• Escuchar atentamente al paciente es el método principal de evaluación del dolor, en particular sus consecuencias funcionales y psicoemocionales.
• En casos de dolor nociceptivo de intensidad moderada en un adulto, la medicación de primera elección es el paracetamol. Cuando éste no es apropiado, un anti-inflamatorio no esteroideo como ibuprofeno a una dosis máxima de 1.200 mg al día, o naproxeno, constituye una alternativa.
• Cuando el uso de un opiáceo parece justificado para aliviar el dolor nociceptivo en un adulto, la eficacia de la morfina a una dosis mínima efectiva es más consistente que la codeína.

En términos generales, atendiendo a su origen, el dolor se clasifica en dolor nociceptivo o neuropático [1]. El dolor nociceptivo lo produce el daño a un tejido u órgano, por ejemplo, tras una cirugía, una herida, en caso de metástasis ósea, o daño muscular o articular. En general, el dolor nociceptivo responde a los llamados analgésicos inespecíficos [2,3].

El dolor neuropático se produce por un daño al sistema nervioso central o periférico, incluyendo neuropatía, herpes zóster, o compresión sobre la raíz nerviosa. En general, el dolor neuropático no responde bien a los llamados analgésicos inespecíficos [2,3].

En este artículo no trataremos el tratamiento para el dolor neuropático y el dolor severo.

Diagnóstico
Escuchar con atención a cada paciente. La intensidad del dolor depende no solo del trastorno subyacente, sino también de factores que pueden variar ampliamente de un paciente a otro, incluyendo factores psicológicos, sociales y espirituales. Muchas veces el dolor crónico tiene consecuencias físicas, psicológicas o sociales significativas, que a veces pueden ser factores agravantes [2,3].

Además de buscar la causa, escuchar con atención al paciente es el método principal para evaluar las características complejas del dolor. Deben investigarse características como la intensidad del dolor, su impacto sobre las actividades de la vida diaria y el descanso, y sus consecuencias psicoemocionales y sociales [2,4].

Preguntar al paciente para evaluar la intensidad del dolor mediante una escala numérica graduada del 0 a 10, por ejemplo, resulta particularmente útil para el seguimiento [2,4].

Distinguir entre dolor nociceptivo y neuropático. El dolor nociceptivo suele estar localizado, pero en ocasiones puede ser difuso o semejante a calambres [2].

La mayoría de las veces, el dolor neuropático se describe como continuo, con una sensación de quemazón y un componente punzante intermitente, o puede ser un dolor fulgurante similar a una descarga eléctrica, o un dolor agudo repentino, acompañado de disestesia [2].

A veces el dolor nociceptivo y neuropático pueden coexistir [2].

Factores precipitantes
Algunas causas determinan el tratamiento. Saber la causa del dolor a veces puede llevar a un tratamiento específico, como drenar un absceso, reducir una fractura, o aplicar radioterapia a una metástasis ósea [1].

Muchos fármacos implicados. En el paciente con dolor nociceptivo debe investigarse la posibilidad de que tenga una causa farmacológica, ya que muchos medicamentos producen cefalea, dolor gastrointestinal o muscular, por ejemplo [5].

Tratamientos de primera elección
Tener en cuenta las consecuencias físicas y psicológicas. El tratamiento del dolor nociceptivo tiene como objetivo eliminar el dolor, o al menos hacerlo tolerable. Así mismo, pretende limitar las consecuencias físicas, psicológicas y sociales [3].

Es muy importante tener en cuenta los componentes psicológicos y emocionales del dolor [2,3].

Varias medidas no farmacológicas pueden ser útiles en situaciones específicas, como la aplicación de calor o frío, psicoterapia, cirugía, o técnicas de estimulación del sistema nervioso [3].

Paracetamol es la primera elección. Paracetamol es el analgésico de primera elección en casos de dolor leve a moderado. Con frecuencia resulta efectivo y conlleva un menor riesgo de efectos adversos que otros analgésicos inespecíficos, como anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) u opiáceos [5,6].

El paracetamol se administra por vía oral en adultos a una dosis de 500 mg a 1.000 mg cada 4 – 6 horas, en general sin exceder 4.000 mg al día. En adultos que pesan menos de 50 kg, la dosis es de 15 mg/kg, con una dosis diaria máxima de 60 mg/kg [6].

A una dosis apropiada, los efectos adversos del paracetamol son raros y consisten principalmente en reacciones de hipersensibilidad. El riesgo principal atribuido al paracetamol se relaciona con la sobredosis, que puede producir daño hepático severo y en ocasiones daño renal agudo [5].

La toxicidad hepática del paracetamol se incrementa en algunos pacientes, especialmente en caso de enfermedad hepática, consumo excesivo de alcohol, o el uso de fármacos que aceleran el metabolismo del paracetamol, como los antiepilépticos y la hierba de San Juan. En estos pacientes adultos, es aconsejable usar una menor dosis diaria máxima de paracetamol, por debajo de 4.000 mg [5].

Utilizar un AINE o un opiáceo cuando el paracetamol no es apropiado. En casos de dolor nociceptivo moderado, en el que debe evitarse el paracetamol o cuando resulta inadecuado porque es demasiado débil o la duración de la acción es demasiado corta, la elección está entre un AINE (ibuprofeno o naproxeno) y morfina, un opiáceo, empleado a la dosis mínima efectiva. Los efectos adversos respectivos de los AINE y los opiáceos ayudan a determinar la elección del tratamiento [7].

Ibuprofeno y naproxeno: AINE de primera elección. Ibuprofeno y naproxeno son los AINEs de primera elección porque tienen un perfil bien conocido y conllevan un riesgo moderado de efectos adversos gastrointestinales graves [5,8].

Los adultos deben tomar ibuprofeno por vía oral a una dosis de 200 mg a 400 mg, aproximadamente cada 6 – 8 horas, sin superar 1.200 mg al día. La dosis debe ajustarse en función de la intensidad de los síntomas. A una dosis superior a 1.200 mg al día, el balance riesgo-beneficio de ibuprofeno se vuelve desfavorable debido a un aumento del riesgo cardiovascular [9].

La dosis diaria habitual de naproxeno es entre 500 mg y 1.250 mg. La frecuencia de las dosis durante el día depende del tipo de dolor. Por ejemplo, para el dolor crónico articular, la dosis diaria total se divide en 2 o 3 dosis iguales [10].

Los AINE conllevan un riesgo de reacciones de hipersensibilidad que en ocasiones pueden ser graves. Aparte de estas reacciones, que pueden producirse después de la administración por primera vez de algunas dosis, los efectos adversos más frecuentes del tratamiento a corto plazo con un AINE a una dosis baja o moderada son malestar gastrointestinal, y en ocasiones náuseas o diarrea, que no son graves. A dosis mayores, o con uso prolongado, o en pacientes de riesgo, los AINE conllevan riesgos adicionales de úlcera o hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal y trastornos cardiovasculares. Los AINEs también conllevan un riesgo de numerosas interacciones [5].

Cuando la administración oral no es factible, un AINE como ketoprofeno administrado como supositorio o inyección intramuscular es una alternativa a ibuprofeno o naproxeno oral. Este tratamiento expone a los pacientes a los efectos adversos de los AINE orales y, además, a los riesgos asociados con la vía de administración [11].

Cuidado con combinar varios medicamentos que contengan paracetamol o ibuprofeno. Numerosos productos con diferentes nombres comerciales contienen paracetamol, algunos se utilizan como automedicación. Tomar varios de estos productos al mismo tiempo aumenta el riesgo de sobredosis por paracetamol. Los profesionales sanitarios y los pacientes deben comprobar la denominación común internacional (DCI) del contenido de estos productos.

El mismo problema existe con el ibuprofeno [12].

Morfina: el opioide de primera elección. Para casos de dolor nociceptivo moderado en adultos, cuando un opiáceo parece justificado, la primera elección es la morfina a la dosis mínima efectiva [7].

La dosis mínima efectiva de morfina varía de un paciente a otro. La dosis oral inicial de morfina de liberación inmediata oscila generalmente entre 2,5 mg a 30 mg cada 4 horas, en función de la intensidad del dolor, la edad y el uso previo de analgésicos. La dosis debería ajustarse gradualmente según el dolor y los efectos adversos, teniendo en cuenta el retraso del inicio de acción de la morfina oral de liberación inmediata: aproximadamente 20 minutos, con un efecto pico a la hora [2].

Una vez establecida la dosis diaria efectiva de morfina, el número de dosis puede reducirse al reemplazar la morfina de liberación inmediata por una fórmula de liberación prolongada, dos veces al día. A veces resulta de utilidad planificar una dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (1/5 – 1/6 de la dosis diaria total) para el dolor irruptivo y continuar con la administración de dosis regulares de morfina de liberación prolongada [2].

Cuando la administración oral no es factible, una alternativa es administrar morfina por vía subcutánea. Cuando se elige la vía subcutánea, la dosis diaria equivale a la mitad de la dosis oral [2].

Los efectos adversos de los opioides consisten principalmente en trastornos gastrointestinales, en particular estreñimiento, náuseas y vómitos, y trastornos neuropsiquiátricos incluyendo confusión, somnolencia y mareos [5].

Con el tratamiento a largo plazo, los opioides conllevan un riesgo de tolerancia y dependencia, además de un síndrome de retirada en caso de interrupción brusca del tratamiento. Hay un aumento del riesgo de efectos adversos y de sobredosis con morfina en caso de insuficiencia renal [2,5].

La sobredosis con opiáceos conlleva un riesgo de depresión respiratoria, hipotensión, crisis comiciales, coma, rabdomiolisis y edema pulmonar. Por tanto, la dosis debe incrementarse de forma gradual, en caso de ser necesario [2,5].

Los opiáceos conllevan un riesgo de interacciones farmacológicas, particularmente por efectos adversos aditivos durante la co-administración de sedantes o fármacos astringentes, con un aumento del riesgo de ileo paralítico [5].

Otros tratamientos
Los llamados opiáceos débiles: no menos riesgos que morfina. Los llamados opiáceos débiles como codeína, dihidrocodeína, opio en polvo y tramadol no han demostrado menos riesgos que la morfina, todos ellos con un perfil de efectos adversos común a todos los opiáceos [7,13].

La eficacia y el riesgo de sobredosis con codeína varía ampliamente de un paciente a otro. La codeína está sujeta a un rango de interacciones farmacocinéticas, en particular con inductores enzimáticos como la hierba de San Juan, antiepilépticos y la amiodarona [7].

El tramadol no es más efectivo que codeína. Presenta los mismos efectos adversos y, además, conlleva un aumento del riesgo de hipoglucemia, cefalea, mareos, crisis comiciales y daño hepático. Es un analgésico de último recurso [2,5,7].

Buprenorfina sublingual es menos efectiva que otros opiáceos. Presenta un riesgo menor de depresión respiratoria. Cuando buprenorfina se emplea como analgésico, es difícil cambiar a otro opiáceo debido a su actividad agonista-antagonista mixta en los receptores del dolor [7].

Nefopam: de valor marginal. Ya sea por vía oral o parenteral, la eficacia analgésica de nefopam, un derivado de difenhidramina, no está bien definida. En el mejor de los casos su eficacia es modesta e inferior a un AINE. Sus efectos adversos, más reconocidos que su eficacia, son principalmente efectos antimuscarínicos, en particular trastornos psiquiátricos y retención urinaria, reacciones anafilácticas y dependencia [14].

¿Y en caso de embarazo?
Paracetamol o morfina, pero no un AINE. Tomar un fármaco expone a la mujer embarazada, y a menudo al feto, a los efectos adversos del fármaco, que varían en función del estadio del embarazo [15].

El paracetamol es el analgésico de primera elección durante el embarazo para el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderado [15].

Cuando el uso de un opiáceo está justificado en una embarazada, la morfina es el fármaco de primera elección. Cuando se utiliza hasta el parto, la morfina expone al recién nacido a un riesgo de depresión respiratoria, particularmente cuando se han administrado dosis altas próximas al momento del parto, y a un síndrome de retirada [7,15].

Los AINE (anti-inflamatorios no esteroideos), incluso para el tratamiento a corto plazo, deberían evitarse en mujeres que están, o podrían estar, embarazadas, así como aquellas que podrían quedarse embarazadas. Al inicio del embarazo, los AINEs parecen aumentar el riesgo de aborto y posiblemente de malformaciones, en particular anomalías cardíacas, en el feto. En el segundo y tercer trimestre del embarazo, los AINEs exponen al feto a un riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso, hipertensión pulmonar con distrés cardiorrespiratorio, e insuficiencia renal. Además, tomar un AINE próximo al parto expone a la madre a un aumento del riesgo de hemorragia [5,15].

Evitar opiáceos durante la lactancia. El uso de paracetamol o ibuprofeno durante la lactancia no expone al bebé a ningún riesgo significativo [16].

Los opiáceos pasan a la leche materna. Es recomendable evitarlos durante la lactancia. Cuando una mujer toma un opiáceo durante la lactancia, una opción para mantener la lactancia es extraer y desechar la leche materna durante el tratamiento [17].

Tratamientos a evitar en casos de dolor nociceptivo de intensidad moderada en adultos
Inhibidores Cox-2, diclofenaco y aceclofenaco, nimesulida, piroxicam. Celecoxib, etoricoxib, parecoxib, diclofenaco y aceclofenaco, nimesulida y piroxicam son fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) cuyo balance riesgo-beneficio es desfavorable. No son más efectivos que otros AINEs y conllevan un mayor riesgo de efectos adversos graves [8,18-21].

Cafeína a altas dosis. Añadir una dosis baja de cafeína a una medicación analgésica no potencia el efecto analgésico. Añadir una dosis alta de cafeína puede tener un efecto analgésico mínimo sobre algunos tipos de dolor, pero conlleva un riesgo de numerosos efectos adversos, incluyendo náuseas y vómitos, diarrea, agitación, temblores, ansiedad con hiperventilación, taquicardia e hipocalcemia. Muchas veces la cafeína puede producir dependencia [5,22-24].