• Francia ha decidido desfinanciar los medicamentos contra la demencia.
• España está desperdiciando un mínimo de 500 millones anuales en inútiles, inseguros y caros medicamentos contra la demencia y, en cambio, existe una exagerada carga (económica y vital) para las familias y cuidadoras.
• Existe una importante crisis de innovación en este campo que la industria quiere solucionar disminuyendo las garantías científicas necesarias para introducir los nuevos medicamentos en el mercado. Pero el ejemplo del cáncer pone en duda que este modelo sirva para algo más que producir ingentes ganancias económicas para las empresas.
• Es el momento de cambiar el marco regulatorio de la innovación farmacológica en relación con las enfermedades neurodegenerativas, en particular, y las crónicas, en general.
• Basta de falsas esperanzas y erróneas prioridades.
• Basta de un modelo de innovación que va contra la innovación.

La demencia en general y el Alzheimer en particular es una enfermedad terrible y muy prevalente entre nuestros ancianos. Es desesperante observar como los seres más queridos, nuestros mayores, van perdiendo facultades, primero cognitivas y después físicas. La enfermedad afecta a quien la sufre directamente, el paciente, pero también a quien cuida y atiende, es decir, a la familia. El daño a los cuidadores no solo aparece en forma de problemas psicofísicos (ansiedad, depresión, dolores osteomusculares, etc..), sociofamiliares (aislamiento social, problemas de pareja y familiares etc..) o laborales (dificultad para conciliar actividad laboral y cuidados) sino también económicos (más de €31.000 al año por término medio, asumidos en su mayor parte por la propia familia).

Por tanto, es un gigantesco problema socio-sanitario que está haciendo sufrir cada día a más de 6 millones de personas, entre enfermos y familiares. La dimensión es terrible: afecta al 7% de los mayores de 65 años y hasta al 50% de los de más de 80 años. Son 1,5 millones de enfermos. Estas cifras se van a duplicar en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población.

En los últimos catorce años, solo tres medicamentos han sido aprobados para la enfermedad de Alzheimer; más de 100 nuevos medicamentos han sido suspendidos en las fases de desarrollo debido a su ineficacia. Intentar desarrollar fármacos para la enfermedad de Alzheimer es hoy en día uno de los peores riesgos en los que puede incurrir una compañía farmacéutica y varias han anunciado que dejan la investigación en enfermedades neurodegenerativas. Está claro que el conocimiento básico de la enfermedad, la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados, falla. Es decir, la teoría que se está utilizando para diseñar los fármacos, la amiloide, es incorrecta o, cuanto menos, muy insuficiente.

Las compañías ya están pidiendo que se relajen los requisitos para a aprobación de nuevos fármacos. Quieren que la investigación y comercialización de los fármacos contra el Alzheimer tengan el mismo paradigma que el del cáncer (licencias adaptativas y aprobaciones aceleradas). Sería un grave error. Ya hemos criticado en Nogracias las licencias adaptativas: “Se busca “un acceso temprano” y rápido a los nuevos tratamientos, con menos inversiones económicas, con la finalidad de asegurar unos mayores ingresos para la industria farmacéutica: más predecibles y más seguros. Unos ensayos clínicos más cortos, menos fiables, con menos participantes y más baratos. Se trata de un intento de generalizar un modelo “bajo coste” mediante aprobaciones “prematuras” para los nuevos medicamentos, modificando a la baja las ya débiles exigencias de evidencias empírico-experimentales y de control externo del actual sistema de evaluación de los nuevos productos biomédicos.”

En el cáncer, las justificaciones empleadas hacen referencia a la necesidad de nuevos tratamientos “personalizados” que solo pueden ser beneficiosos para poblaciones muy concretas. La industria ha convencido a los reguladores y a los grupos de pacientes y científicos con conflictos de interés, que se debe aceptar un grado más alto de incertidumbre a cambio de obtener un “acceso temprano” a nuevos medicamentos (lo que se denomina el “canje entre acceso y evidencia”/ access vs. evidence trade-off). Pero este paradigma, ya ensayado con el acceso acelerado de medicamentos, falla estrepitosamente en el cáncer, ya que al rebajar los requisitos científicos para introducir nuevos fármacos lo único que se consigue es tener en el mercado y utilizar muchos malos fármacos, a unos precios desorbitados, sin que el acceso temprano mejore nada la salud de los enfermos sino al contrario, y sin que la industria cumpla con su promesa de demostrar resultados una vez los medicamentos son comercializados: ¿cuál es el incentivo? ¿demostrar que los fármacos que ya se están vendiendo no sirven?

En el Alzheimer la justificación es otra: al tratarse de una enfermedad de lenta evolución, hacen falta ensayos clínicos muy largos y con muchos enfermos para demostrar algún efecto clínico. Por eso la industria pretende que se puedan introducir fármacos en el mercado contra el Alzheimer como se hace en el cáncer: con resultados centrados en variables subrogadas y mediante licencias condicionadas a resultados en ensayos post-comecialización fase IV. Sería un grave error que en nombre de la desesperación se aceptara este chantaje porque sabemos a lo que nos llevaría: nuevos medicamentos, sí, pero inútiles la mayoría de ellos, a precios insostenibles, y con elevados consumos que llevarían a un gasto desproporcionado con un coste oportunidad gravísimo.

En nuestra opinión, la investigación contra las enfermedades neurodegenerativas no solo está chocando contra una teoría científica errónea sino, sobre todo, contra un modelo de innovación erróneo. En realidad, el principal problema es que los retornos basados en las ventas protegidas por patentes impiden la colaboración entre grupos de investigación y que la financiación pública pueda realmente coordinar esfuerzos. La investigación contra las enfermedades neurodegenerativas necesita superar las limitaciones que impone el actual modelo de innovación, no rebajar su calidad.

Lamentablemente los pocos fármacos comercializados contra el Alzheimer fueron introducidos en el mercado sin garantías científicas suficientes. A pesar de ello y debido a la elevada prevalencia y falta de alternativas, son medicamentos muy utilizados. España es la campeona del mundo en la utilización de estos medicamentos.

Haciendo una inferencia del gasto en estos fármacos en Cataluña (en 2016, más de €32 millones; un 2,3% del gasto total en fármacos dispensados en farmacia vía receta) globalmente en España estaremos gastando unos €230 millones de euros cada año solo en medicamentos, sin contar el costo de consultas, de neurólogos y de atenciones de urgencias debidas a sus efectos secundarios, que podrían doblar esta cantidad.

Mientras se produce este dispendio, las familias soportan de su bolsillo más del 70% del gasto anual; el gasto social público supone solo un 13% del total. En 2016 nos gastamos en España 20.800 millones de euros entre gasto público y privado en demencia; en gasto social, 2.700 millones; en gasto médico, 4.000 millones, más del 10% probablemente relacionado con gasto en medicamentos.

La mayoría del gasto médico se debe a ingresos hospitalarios: este es otro aspecto que deberá abordarse mediante una estrategia de planificación de cuidados que en la actualidad no cuenta con presupuesto alguno.

Es decir, en España hemos decidido gastar los recursos para ayudar a los enfermos con demencia fundamentalmente en inútiles, peligrosos y caros medicamentos y en ingresos hospitalarios que suelen empeorar la situación funcional, mientras abandonamos a las familias, sobre todo a las más pobres y las dejamos con escasas ayudas sociales.

En Francia han dicho basta y decidido dejar de tirar el dinero y redirigirlo a otras necesidades más perentorias como los cuidados y la descarga de la familia.

En el número de junio de la revista francesa Prescrire nos cuentan como en mayo de 2018, el Ministerio de Salud de Francia ha considerado que existe un balance negativo de riesgo beneficio con estos medicamentos. Por eso, a partir del 1 de agosto de 2018, estos medicamentos (donepezil, galantamina, rivastigmina y memantina) dejarán de ser reembolsados ​​por el sistema nacional de seguro médico. Prescrire denuncia el indebido énfasis de las Guías de Práctica Clínica en el tratamiento farmacológico, en gran medida debido a los conflictos de interés de los médicos que las elaboran. Estos medicamentos no solo suponen gasto inútil sino daños graves en los pacientes:

“Ninguno de los medicamentos disponibles en 2018 ofrece ninguna mejora duradera. Estas drogas excluidas incluso aceleran la muerte en algunos casos. Es justo que se des-financien. El siguiente paso lógico sería retirarlos del mercado en Francia y en toda Europa.”

Basta de falsas esperanzas y de erróneas prioridades:

“Estos pacientes y sus cuidadores necesitan principalmente asistencia práctica y apoyo, no medicamentos: ayuda práctica con las tareas diarias, actividades de estimulación cognitiva para los pacientes, apoyo psicológico para los cuidadores, descanso temporal o duradero para los miembros de la familia. Lo menos que la sociedad puede hacer ahora es utilizar el dinero que se desperdiciaba anteriormente en el reembolso de estos medicamentos para financiar iniciativas de este tipo.”

Conclusiones

1. La investigación contra el Alzheimer no avanza debido a la complejidad de la enfermedad, pero también a las limitaciones que el actual modelo de innovación establece a la cooperación y a la investigación de largo alcance.
2. Rebajar los estándares científicos en la investigación contra el Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas solo producirá más medicamentos inútiles y más desperdicio económico. La solución no pasa por tener peor investigación sino mejor.
3. Los gobiernos tienen la obligación de establecer un marco de innovación que supera las limitaciones del actual basado en la explotación comercial de la exclusiva que otorgan las patentes y que supone un claro freno a la cooperación y a la apuesta por el medio y largo plazo de las compañías. Además, se trata de una clara oportunidad para fomentar la investigación pública.
4. Los gobiernos tienen la obligación de dejar de desperdiciar fondos en caros, inseguros e inútiles medicamentos y redirigir esos recursos a las intervenciones que se han mostrado efectivas y que son claramente sociales y de apoyo a los cuidados.