Estatinas y fármacos antihipertensivos: no para todo el mundo

• En un ensayo clínico controlado con placebo de gran tamaño, unos 13.000 pacientes con riesgo de padecer un primer evento cardiovascular recibieron seguimiento durante unos seis años. El tratamiento con rosuvastatina a bajas dosis y la combinación candesartán + hidroclorotiazida no redujo la mortalidad total o la mortalidad cardiovascular.

Aparte de los cambios dietéticos o del estilo de vida, algunos tratamientos han demostrado su eficacia en ciertos grupos de pacientes a la hora de reducir el riesgo de un primer evento cardiovascular, es decir, para la prevención primaria [1,2]. Entre estos fármacos se incluyen fármacos antihipertensivos empleados en pacientes hipertensos.

El ensayo HOPE, un ensayo de gran tamaño, aleatorizado y con doble ciego, ha evaluado dos tratamientos en comparación con un placebo para la prevención de un primer evento cardiovascular [3,4,5].

Este ensayo incluyó 12.705 pacientes: varones mayores de 55 años y mujeres mayores de 65 años que presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular, y mujeres mayores de 60 años que presentaban al menos dos factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes se incluyeron en el estudio independientemente del valor de su presión arterial y de su nivel de colesterol LDL. Los principales factores de riesgo fueron tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, y factores más controvertidos como nivel bajo de colesterol HDL y obesidad central (a) [3,4,5]. De media, los participantes tenían 66 años, un índice de masa corporal de 27 kg/m², una presión arterial de 138/82 mmHg, y un nivel de colesterol LDL sérico de 1,28 g/l (3,3 mmol/l). En el momento de la inscripción, el 38% de los sujetos era hipertenso [5].

Tras la aleatorización, los pacientes fueron asignados a uno de los cuatro grupos: rosuvastatina (10 mg/día) más una combinación de dosis fija de candesartán (16 mg/día) + hidroclorotiazida (12,5 mg/día), rosuvastatina más placebo, candesartán + hidroclorotiazida más placebo, o un doble placebo. El protocolo del ensayo no requirió un valor objetivo para la presión arterial o los niveles de colesterol.

Después de un seguimiento medio de 5,6 años, la mortalidad total (5%) fue similar en los cuatro grupos, así como la mortalidad cardiovascular (2,5%) [5].

En comparación con el placebo, rosuvastatina redujo la incidencia de un criterio de valoración compuesto por infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal y fallecimiento por causas cardiovasculares (3,7% vs. 4,8%, p = 0,002). No hubo diferencias entre la combinación candesartán + hidroclorotiazida y el placebo en la incidencia de este resultado [3,4,5].

En comparación con el grupo placebo, se produjo un aumento de los trastornos musculares en el grupo de rosuvastatina (5,8% vs. 4,7%, p = 0,005); así como hipotensión sintomática, mareos y cefalea leve, que llevaron a la retirada del tratamiento en el grupo candesartán + hidroclorotiazida (3,4% vs. 2%, p < 0,001) [3,4].

En la práctica. La adición de candesartán + hidroclorotiazida, sin tener en cuenta el nivel de presión arterial, no fue efectiva en la prevención primaria cardiovascular para pacientes con varios factores de riesgo cardiovascular. En este ensayo, la adición de rosuvastatina, independientemente del nivel de colesterol LDL, previno un evento vascular por cada 91 pacientes tratados durante unos 6 años, sin una reducción de la mortalidad cardiovascular o de la mortalidad total. Estos hallazgos no justifican la exposición rutinaria a los efectos adversos de estos fármacos de todos los pacientes con riesgo cardiovascular por el hábito tabáquico o antecedentes familiares.

1. Para la inclusión, los pacientes debían presentar al menos uno o dos de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: índice cintura-cadera mayor o igual a 0,85 en mujeres y 0,90 en hombres; nivel bajo de colesterol HDL (inferior a 0,5 g/l (1,3 mmol/l) en mujeres y 0,39 g/l (1,0 mmol/l en hombres); hábito tabáquico en los 5 años previos; nivel anormal de glucosa en sangre o diabetes controlada solo con dieta; antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura; microalbuminuria o insuficiencia renal moderada sin hipertensión, con un índice de filtrado glomerular entre 45 ml/min y 60 ml/min (ref. 5).