Antecedentes, Los investigadores han indicado que los ácidos grasos no saturados omega 3 obtenidos de pescados grasos (omega 3 de cadena larga [LCn3], que incluye el ácido eicosapentanoico [EPA] y el ácido docosahexaenoico [DHA]), así como los derivados de plantas (ácido alfa‐linolénico [ALA]) tienen efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular. Las guías recomiendan aumentar el consumo de alimentos ricos en omega 3 y en ocasiones la administración de suplementos, pero los ensayos recientes no han confirmado estas afirmaciones.

Objetivos. Evaluar los efectos de aumentar la ingesta de omega 3 de origen vegetal y de pescado en la mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares (EC), la adiposidad y los lípidos.

Métodos de búsqueda. Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta abril de 2017 y también en ClinicalTrials.gov y en el World Health Organization International Clinical Trials Registry hasta septiembre de 2016, sin restricciones de idioma. También se realizaron búsquedas manuales de referencias de revisiones sistemáticas y bibliografías, y se contactó con los autores.

Criterios de selección. Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que duraron al menos 12 meses y que compararon la administración o la recomendación de aumentar la ingesta de LCn3 o ALA versus la ingesta habitual o inferior.

Obtención y análisis de los datos. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la validez. Se realizó un metanálisis separado de efectos aleatorios de las intervenciones con ALA y LCn3, y se evaluó la relación dosis‐respuesta mediante una metarregresión.

Resultados principales. En esta actualización de la revisión se incluyeron 79 ECA (112 059 participantes) y se encontró que en 25 el riesgo de sesgo resumido fue bajo. Los ensayos tuvieron de 12 a 72 meses de duración e incluyeron adultos con riesgo cardiovascular variable, sobre todo de países de ingresos altos. La mayoría de los estudios evaluaron la administración de suplementos de LCn3 en cápsulas, pero algunos utilizaron alimentos enriquecidos o ricos en LCn3 o ALA, o asesoramiento dietético en comparación con placebo o la dieta habitual.

El metanálisis y los análisis de sensibilidad indicaron poco o ningún efecto del aumento de LCn3 en la mortalidad por todas las causas (CR 0,98; IC del 95%: 0,90 a 1,03; 92 653 participantes; 8189 muertes en 39 ensayos, evidencia de alta calidad), mortalidad cardiovascular (CR 0,95; IC del 95%: 0,87 a 1,03; 67 772 participantes; 4544 muertes por EC en 25 ECA), eventos cardiovasculares (CR 0,99; IC del 95%: 0,94 a 1,04; 90 378 participantes; 14 737 participantes presentaron eventos en 38 ensayos, evidencia de alta calidad), mortalidad por cardiopatía coronaria (CC) (CR 0,93; IC del 95%: 0,79 a 1,09; 73 491 participantes; 1596 muertes por CC en 21 ECA), accidente cerebrovascular (CR 1,06; IC del 95%: 0,96 a 1,16; 89 358 participantes; 1822 accidentes cerebrovasculares en 28 ensayos) o arritmia (CR 0,97; IC del 95%: 0,90 a 1,05; 53 796 participantes; 3788 participantes presentaron arritmia en 28 ECA). Se indicó que LCn3 redujo los eventos de CC (CR 0,93; IC del 95%: 0,88 a 0,97; 84 301 participantes; 5469 participantes presentaron eventos de CC en 28 ECA); sin embargo, este resultado no se mantuvo en los análisis de sensibilidad; probablemente LCn3 logra poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos de CC. Toda la evidencia fue de calidad moderada según GRADE, excepto la que se ha señalado.

El aumento en la ingesta del ALA probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (CR 1,01; IC del 95%: 0,84 a 1,20; 19 327 participantes; 459 muertes, cinco ECA), mortalidad cardiovascular (CR 0,96; IC del 95%: 0,74 a 1,25; 18 619 participantes; 219 muertes cardiovasculares, cuatro ECA) y puede lograr poca o ninguna diferencia en los eventos de CC (CR 1,00; IC del 95%: 0,80 a 1,22; 19 061 participantes, 397 eventos de CC, cuatro ECA, evidencia de baja calidad). Sin embargo, el aumento del ALA puede reducir ligeramente el riesgo de eventos cardiovasculares (del 4,8% al 4,7%, CR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,07; 19.327 participantes; 884 eventos por EC, cinco ECA, evidencia de baja calidad) y probablemente reduzca el riesgo de mortalidad por CC (1,1% a 1,0%, CR 0,95; IC del 95%: 0,72 a 1,26; 18 353 participantes; 193 muertes por CC, tres ECA) y de arritmia (3,3% a 2,6%, CR 0,79; IC del 95%: 0,57 a 1,10; 4837 participantes; 141 eventos, un ECA). Los efectos sobre el accidente cerebrovascular no están claros.

El análisis de sensibilidad de solamente los ensayos con riesgo de sesgo resumido bajo, desplazó el tamaño del efecto hacia el efecto nulo (CR 1,0) en todos los resultados primarios del LCn3 excepto las arritmias, pero en la mayoría de los resultados del ALA, el tamaño del efecto se desplazó hacia la indicación de protección. Los gráficos en embudo del LCn3 indicaron que su agregado en los estudios/resultados faltantes desplazaría los tamaños del efecto hacia el efecto nulo en la mayoría de los resultados primarios. No hubo efectos de las dosis ni de la duración en los subgrupos ni en la metarregresión.

No hubo evidencia de que el aumento de LCn3 o ALA modificara los eventos adversos graves, la adiposidad ni los lípidos, aunque el LCn3 redujo ligeramente los triglicéridos y aumentó el HDL. El ALA probablemente reduce el HDL (evidencia de alta o moderada calidad).

Conclusiones de los autores. Esta es la evaluación sistemática más extensa de los efectos de las grasas omega 3 sobre la salud cardiovascular hasta la fecha. Evidencia de calidad moderada y alta indica que el aumento del consumo de EPA y DHA tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad o la salud cardiovascular (evidencia obtenida principalmente de ensayos que administraron suplementos). Las indicaciones anteriores de los efectos beneficiosos de los suplementos de EPA y DHA parecen haberse obtenido de ensayos con riesgo de sesgo más alto. Evidencia de baja calidad indica que el ALA puede reducir ligeramente el riesgo de eventos de EC, la mortalidad por CC y la arritmia.