El primer IBP se aprobó en Canadá en 1988. La reducción de la producción de ácido en el estómago acusada y duradera del omeprazol hizo que este fármaco se convirtiera en un “superventas”, dando lugar a múltiples imitadores. Finalmente, se comercializaron extensiones de sus patentes como son los enantiómeros esomeprazol y dexlansoprazol. Los IBPs están autorizados para la úlcera péptica (UP), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y dispepsia no ulcerosa. Aproximadamente uno de cada doce habitantes de British Columbia recibe una prescripción de alguno de estos medicamentos al cabo del año [1]. El omeprazol y esomeprazol también están autorizados sin receta médica para el ardor de estómago presente durante más de dos días por semana, alcanzándose un efecto de supresión completa de producción de ácido en 1-4 días [2]. A la mayor parte de las personas que toman IBPs no se les ha realizado una endoscopia, por lo que la ERGE normalmente se refiere a reflujo u ardor de estómago.

Nuestras revisiones previas [3-9] sobre la evidencia que muestran los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con IBPs concluyeron lo siguiente:

• Durante 8-12 semanas, los IBPs son eficaces para el tratamiento de la ERGE [3] y UP [4].
• Los pacientes tratados exitosamente no requieren el uso crónico de medicamentos que supriman la secreción ácida [4].
• En la esofagitis erosiva grave recidivante, el uso de IBPs a largo plazo es adecuado [3].
• Ningún IBP ha demostrado superioridad respecto al resto en la ERGE ni en el tratamiento de los síntomas relacionados con la UP [9].
• Ningún ECA ha monitorizado los efectos adversos a largo plazo de los IBPs [9].

Por tanto, el análisis de los efectos adversos a largo plazo de los IBPs se basa en estudios observacionales que muestran que estos fármacos se asocian con un incremento del riesgo de efectos adversos graves. Estos incluyen las infecciones entéricas (fundamentalmente C. difficile), peritonitis bacteriana espontánea, fracturas, hipomagnesemia, nefritis intersticial aguda, deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B₁₂, pólipos gástricos y cáncer gástrico [8]. Recientemente, a esta lista se ha añadido la demencia [10]. La aparente asociación de estos fármacos con neumonía grave puede no ser causal [11], ya que la acidez estomacal se desarrolla con los años y el ácido puede tener una función como “filtro ecológico” para combatir los microbios dañinos ingeridos [12].

¿Es obligatorio considerar la deprescripción?
Diversos estudios en Estados Unidos, Australia y Gran Bretaña encontraron que entre el 40 y 65% de los pacientes hospitalizados tomaban IBPs a largo plazo y, entre un 40-55% de los pacientes de atención primaria, reciben un IBP sin motivo aparente [13]. En BC, el 34% de las personas de centros sociosanitarios en tratamiento con estos fármacos no tenían una indicación documentada para tomarlos [14].

En ausencia de evidencias sobre la eficacia a largo plazo, el coste y daños potenciales hacen que exista una obligación clínica de considerar la deprescripción de IBPs en muchos pacientes en tratamiento a largo plazo.

Una revisión Cochrane sobre la evidencia de la deprescripción de IBPs encontró 6 ECAs con una duración de seis meses (n=1758). Cinco ECAs compararon el uso de IBPs a demanda y otro comparó el uso continuo con una suspensión abrupta del fármaco [15]. A diferencia de la mayor parte de los pacientes, que toman IBPs para síntomas leves con indicaciones desconocidas, la mayoría de los participantes en los ensayos tenían reflujo esofágico moderado, para los que es más probable que la deprescripción fuera ineficaz. Los ensayos fueron de tamaño pequeño, corta duración y no registraron variables clínicas relevantes para los beneficios o daños de la deprescripción. Por tanto, no hay datos concluyentes de ECAs que nos informen sobre los beneficios y riesgos de la continuación de los IBPs, reducción del tratamiento o discontinuación.

Guía para la deprescripción de IBPs
Actualmente disponemos de una guía publicada por una red canadiense de deprescripción independiente de la industria farmacéutica [13]. Los autores buscaron evidencia para ayudar a los facultativos a decidir cuándo y cómo reducir o suspender de forma segura el uso de IBPs, usando la metodología Cochrane y la herramienta GRADE para el desarrollo de guías. En este documento se define la deprescripción de IBPs como:

• reducción de dosis;
• cambio a tratamiento intermitente o uso a demanda;
• sustitución por antagonistas de los receptores para la histamina 2 (antihistamínicos H2) o
• extensión completa de los IBPs

Sin haber podido encontrar evidencia alguna que comparara estos enfoques, la guía canadiense recomienda deprescribir los IBPs en adultos que han completado un mínimo de cuatro semanas de tratamiento en el caso en que los síntomas gastrointestinales superiores se hayan resuelto. Esta recomendación no afecta a las personas con esófago de Barret, esofagitis grave o historia documentada de úlceras sangrantes. Los autores sugieren realizar un uso a demanda o una reducción del uso clínicamente razonable mediante las siguientes estrategias:

• Reducir la dosis de IBP a la mitad a intervalos de 1-2 semanas hasta la suspensión completa del fármaco; o
• Incrementar los intervalos de dosificación y pasar de un uso diario a cada 2-3 días

El cambio a antihistamínicos H2 o antiácidos orales durante la reducción de dosis también puede ser de utilidad.

La guía también aborda cómo monitorizar a los pacientes. En distintos experimentos de deprescripción se evaluó a los pacientes 4 y 12 semanas tras la suspensión del fármaco y nuevamente a los 6-12 meses. La diferenciación entre hipersecreción de rebote y síntomas no ácidos del reflujo gastroesofágico es complicada.

Eficacia del uso de IBPs a demanda
La compañía AstraZeneca (descubridora del omeprazol) financió un trabajo de investigación que mostró hacia 1999 que el uso a demanda de omeprazol 10 o 20 mg era más eficaz que el placebo en la prevención de la recurrencia de ardor de estómago en 424 pacientes con esofagitis documentada [16]. Su enantiómero más potente, esomeprazol, actuaba de forma similar en 342 pacientes aleatorizados a recibir 20 mg del fármaco frente a placebo a demanda [17]. El grupo activo recibió esomeprazol aproximadamente uno de cada tres días, por lo que se llegó a la novedosa conclusión de que la terapia a demanda “facilita un enfoque más individualizado en el manejo de los pacientes con ERGE, por lo que es el paciente quien debe indicar cómo debe usarse el fármaco según sus necesidades específicas”. Recientemente se ha publicado un informe con datos de otros estudios similares, que remarca que la utilización de IBPs a demanda para enfermedades sin riesgo vital tiene unos “beneficios potenciales obvios en términos de coste y conveniencia para los pacientes”[18]. En parte, esto se debe a que la inhibición de la secreción ácida dura mucho más tiempo que la vida media de los IBPs.

El fraccionamiento de dosis es una forma barata de reducir la dosis diaria. Las fichas técnicas de medicamentos desaconsejan esta práctica porque los IBPs son sensibles a la acción degradatoria del ácido gástrico en el estómago previa a la absorción del fármaco en el intestino delgado. Sin embargo, la toma de agua para acelerar el vaciado gástrico asegura la absorción del omeprazol y esomeprazol disueltos [19]. Para enfermedades sin riesgo vital, el fraccionamiento de dosis es, por tanto, una opción farmacológicamente razonable.

La sociedad canadiense de gastroenterología (CAG) y Choosing Wisely Canada apoyan la deprescripción de estos fármacos recomendando que “la terapia con IBPs para los síntomas gastrointestinales no debería mantenerse a largo plazo sin un intento de suspender o reducir uso del fármaco al menos una vez al año en la mayor parte de los pacientes” [20].

Conclusiones

• Muchos de los pacientes toman IBPs más allá del ciclo de tratamiento recomendado. Esto no es conveniente y aumenta los costes y daños potenciales.
• No se debe prescribir o renovar la prescripción de IBPs sin una indicación bien documentada y un objetivo terapéutico. Se debe concretar la indicación y duración del tratamiento para asegurar que esta información consta en la prescripción.
• Se debe considerar la deprescripción de IBPs tras 4 semanas de tratamiento o cuando los síntomas se hayan resuelto. Se debe empezar con una reducción de dosis o un aumento del intervalo de dosificación, cambiando a un tratamiento a demanda o a la suspensión completa siempre que sea exitoso.
• Los pacientes capaces de alcanzar una dosis adecuada mediante la ingesta de agua para acelerar el vaciado gástrico, pueden valorar el fraccionamiento de dosis para ahorrar dinero.
• El consentimiento informado a los pacientes y una estrategia para el abordaje de síntomas recurrentes mejoran el éxito del tratamiento. Para más información, consulte los recursos de alta calidad que se muestran a continuación.