En mayo de 2017, la revista Canadian Family Physician publicaba una nueva guía de práctica clínica (GPC) con el objetivo de ayudar a los médicos en cómo y cuándo deprescribir de forma segura los inhibidores de la bomba de protones (IBP) [1].

Antes de valorar las aportaciones de esta GPC repasaremos qué sabemos sobre el consumo de los IBP y sobre su deprescripción.

Jordi Espinàs publicaba en este mismo blog, en julio de 2016, los datos del consumo de IBP en España, que era 2-3 veces superior al de algunos países de la Unión Europea. Además, en 2012, los IBP representaban el 96,2% del consumo de antiulcerosos en nuestro país y eran el subgrupo terapéutico más prescrito [2].

Una de las causas de este excesivo consumo es la prolongación del tratamiento con IBP en situaciones en las que está indicado un régimen terapéutico de corta duración. También son muchos los pacientes (entre 40 y 65% según los estudios) que consumen IBP sin una clara indicación para los mismos [3,4].

Cuando los IBP están inapropiadamente prescritos, o empleados durante demasiado tiempo, pueden contribuir a la polimedicación con sus riesgos asociados de no adherencia, prescripción en cascada, reacciones adversas, errores en medicación e interacciones farmacológicas.

A pesar de la buena tolerancia a estos fármacos, en los últimos años se han acumulado datos sobre los potenciales efectos adversos de los IBP, como es el riesgo de enfermedad renal, la infección por Clostridium difficile y la fractura de cadera. Y este es un aspecto que debe tenerse en cuenta, aunque la asociación de estos efectos con el consumo de IBP sea escasa [5,6].

En pacientes sin una clara indicación de IBP, la deprescripción es posible sin provocar un empeoramiento de los síntomas. El porcentaje de pacientes que se benefician de la deprescripción oscila entre el 14 y el 64% según los estudios [7,8].

A pesar de ello, la disminución de dosis parece ser una estrategia más efectiva que la suspensión completa del tratamiento, posiblemente debido al rebote en la hipergastrinemia y en la hipersecreción ácida tras un largo tratamiento con IBP [8].

¿Qué aporta la GPC de deprescripción de IBP?
Para la elaboración de esta GPC, Farrell et al., han revisado toda la evidencia publicada hasta el momento y actualizan la revisión Cochrane Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults [8], siguiendo las recomendaciones del Sistema GRADE.

Esta GPC se centra en adultos mayores de 18 años (incluidos ancianos) que están en tratamiento continuado con IBP durante más de 4 semanas para enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o para esofagitis leve-moderada, y que han experimentado resolución de los síntomas.

En estos pacientes, la disminución de la dosis de IBP tiene mayor beneficio que daño debido a la ausencia de evidencia de este y a la potencial reducción de efectos adversos y de interacciones medicamentosas, también por la reducción de costes. Además, rebajar la dosis no conlleva un aumento significativo de recaídas en comparación con la continuación con dosis estándar. Tanto la pauta a demanda como el cambio a anti-H2 aumentan el riesgo de reaparición de los síntomas. Sin embargo, la pauta a demanda se asocia a una menor toma de pastillas y a un menor gasto.

La GPC aporta el siguiente algoritmo de ayuda para la deprescripción:

Estas recomendaciones se extienden también a aquellos pacientes que han terminado un tratamiento de corta duración de IBP como el erradicador de Helicobacter pylori, profilaxis de úlceras por estrés o enfermedad ulcerosa no complicada cuando se suspende los AINE.

Los datos pueden ser extrapolados a otras alteraciones gastrointestinales en los que los IBP tienen un efecto moderado y están indicados durante un corto periodo de tiempo, p. ej., la úlcera péptica.

Esta GPC no es útil para pacientes con esófago de Barret, con esofagitis severa, con antecedentes de sangrado por úlcera péptica ni para aquellos en tratamiento crónico con AINE y riesgo de sangrado.

No se ha encontrado evidencia suficiente para determinar cuál es la mejor estrategia para la disminución de los IBP. Se considera prudente disminuir la dosis hasta la dosis mínima eficaz antes de interrumpir el tratamiento, además de proporcionar al paciente una pauta a demanda. Cualquiera de las siguientes opciones puede ser válida: pasar de altas dosis a bajas dosis, pasar de una pauta cada 12 h a pauta cada 24 h, pasar de una vez al día a una vez cada 2-3 d.

La GPC detecta lagunas críticas de información: en el anciano frágil, pautas de tratamiento óptimas, efectos positivos y efectos adversos al retirar los fármacos, daños y beneficios a largo plazo, y costes

Otras consideraciones sobre la deprescripción de los IBP
Boletines farmacoterapéuticos, como INFAC [9] y Bolcan [10], han emitido informes con indicaciones sobre el uso adecuado de los IBP y recomendaciones para la deprescripción. En otros países hay iniciativas similares como la Primary Health Tasmania [11].

Las recomendaciones están en consonancia con las de esta GPC y también introducen otros aspectos de la deprescripción, como:

La medidas no farmacológicas eficaces para el control de síntomas.

Incorporación del paciente y familia en el proceso, facilitándole información verbal y escrita sobre su enfermedad y sobre los estilos de vida adecuados.

Jordi Espinàs comparte con todos los lectores de este blog la iniciativa llevada a cabo por el Grupo de Trabajo de Atención Primaria de la Comissió Farmacoterapèutica del Institut Català de la Salut, y nos facilita el acceso a la información elaborada para los pacientes [2].