Históricamente, la posición oficial de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) para desestimar a las familias que rechazaban las vacunas fue, bueno, no lo haga. Las políticas de AAP no son vinculantes, por supuesto, y muchas clínicas pediátricas se deshicieron de estas familias. Pero la Academia tiene mucho peso, y la decisión de prohibir la política de deshacerse de las familias fue al menos consistente con el triste hecho de que la AAP permite que los pediatras antivacunas sigan siendo miembros de buena reputación. Pero ese es otro tema.

Posición actualizada de la AAP sobre el manejo de familias que dudan de las vacunas
En septiembre de 2016, la AAP emitió un informe clínico, “Cómo contrarrestar a los que dudan de las vacunas”, que analizó las diversas razones que dan los padres para rechazar las vacunas y cómo abordarlas. Es un buen resumen del problema, que incluye algunos antecedentes históricos, y yo aprecio especialmente como manejan al conjunto de padres que dudan. Señalan que solo el 3% rechazan todas las vacunas, y que la mayoría de los que dudan aceptan algunas o incluso todas. Se puede llegar a la mayoría con información precisa, presentada de forma reflexiva, respetuosa, sin confrontaciones, pero personalizada. No es útil separar a todos en dos grupos: pro o anti-vacuna.

La última sección del informe abordó específicamente el tema de si hay que expulsar a las familias que rechazan algunas o todas las vacunas. Reconoce algunas de las consideraciones éticas involucradas en la decisión de expulsar estas familias o de mantenerlas en la clínica. También señala que no hay datos publicados sobre si expulsar a las familias es efectivo o no para lograr que eventualmente acepten las vacunas, sin embargo, hay informes anecdóticos de que puede funcionar cuando otros esfuerzos hayan fracasado.

Es importante tener en cuenta, y esto se discute en el informe clínico de la AAP, que independientemente de las razones por las que se expulsa a un paciente de una clínica, existen leyes estatales vigentes para evitar la expulsión. En general, se debe brindar asistencia a las familias para que les presten atención en otro lugar y un tiempo razonable para lograrlo. Señalan, correctamente, que hay situaciones en las que expulsar a pacientes es inadecuado, aunque sea una opción legalmente viable, como cuando un pediatra trabaja en un lugar donde no hay otros profesionales calificados.

El informe concluye su sección sobre el manejo de los pacientes con un gran cambio respecto a las versiones anteriores: La decisión de deshacerse de una familia que continúa rechazando la inmunización no debe tomarse a la ligera, ni debe tomarse sin considerar y respetar las razones de los padres. Sin embargo, para el pediatra individual, expulsar a las familias que rechazan la vacunación puede ser una opción aceptable. En todos los entornos clínicos, la coherencia, la transparencia y la apertura con respecto a la conducta a adoptar en el manejo de las vacunas es importante.

Pero ¿es justo para otros proveedores de servicios y de la comunidad deshacerse de estas familias?
En el último número de JAMA Pediatrics hay un artículo de opinión, tres médicos eticistas discuten si es justo deshacerse de las familias que dudan de las vacunas. Se preocupan por la erosión de la “solidaridad profesional” porque los pediatras en realidad están bastante divididos sobre el tema. Ciertamente sé que esto es verdad.

(Desde una perspectiva personal, me opongo firmemente a deshacerme de los pacientes por la única razón de que dudan de la vacuna o incluso la rechazan flagrantemente. Creo que está mal, y si bien no hay pruebas, estoy bastante seguro de que hacerlo no mejorará las tasas de vacunación. Creo que es una práctica perjudicial y éticamente cuestionable. Sin embargo, esta publicación no es realmente sobre mis opiniones)

Los autores se centran específicamente en una justificación que con frecuencia esgrimen los pediatras que rechazan a las familias que dudan de las vacunas: los niños que no están inmunizados adecuadamente aumentan el riesgo de que otros pacientes de la clínica adquieran una enfermedad prevenible por vacunación. Esto parece satisfacer la obligación de un pediatra de proporcionar un entorno seguro para sus pacientes. Pero, señalan, esto simplemente cambia el riesgo para los pacientes en otras clínicas. También es probable que aumente el riesgo para la comunidad.

Si cada vez hay menos pediatras o médicos de medicina familiar en una comunidad que no rechacen a las familias que dudan de las vacunas, o si las familias indecisas se ven obligadas a recurrir a una atención menos basada en la ciencia, estos niños parcialmente o no inmunizados pueden comenzar a agruparse. Esto aumentaría el riesgo de brotes en caso de aparición de sarampión o alguna otra enfermedad prevenible por vacunación. Esto podría aumentar la carga de riesgo para los pacientes de proveedores de servicios de salud bien intencionados que se sienten cómodos promoviendo la vacunación y para la comunidad. Y debido a que estas discusiones pueden ser “agotadoras emocional y cognitivamente”, y con frecuencia resultan en inversiones de tiempo y recursos adicionales no compensados, las políticas que llevan a deshacerse de pacientes también pueden cambiar injustamente la carga financiera y de salud mental.

Los pediatras deben tener en cuenta la salud no solo de sus pacientes personales, sino también de la comunidad en general, especialmente de los niños. Promover prácticas de inmunización oportunas es solo una de las muchas estrategias que utilizamos en salud pública. Por lo general, nuestro enfoque para administrar servicios médicos pediátricos logra ambos fines, pero estas políticas de rechazo pueden llevarnos a incumplir nuestro compromiso con la comunidad. Los autores del artículo de opinión de JAMA Pediatrics argumentan que rechazar a las familias que dudan de las vacunas tampoco es éticamente acertado por esta razón, y les preocupa que la posición actualizada de la AAP no sea compatible con su compromiso con la salud pública y la solidaridad profesional.

Conclusión: No hay respuestas fáciles con respecto a los padres que dudan de las vacunas
En mi opinión, existen mejores razones para cuestionar la conveniencia de rechazar a una familia que duda de la vacuna en una clínica pediátrica. Pero estoy de acuerdo con los autores del artículo de JAMA Pediatrics en que probablemente sea un poco injusto para otros pediatras y sus pacientes, y que puede aumentar el riesgo para la comunidad. Afortunadamente, las tasas de vacunación en EE UU siguen siendo altas, y el riesgo de brotes graves de enfermedades peligrosas es bajo para los pacientes de cualquier clínica. Pero el riesgo es real y no puede ser ignorado. Este es un tema complejo y estoy seguro de que no hay respuestas fáciles.