Un grupo de defensa del consumidor está pidiendo a los Institutos Nacionales de la Salud que suspendan inmediatamente la inscripción de pacientes en un ensayo clínico para el tratamiento de sepsis y que inicien una investigación sobre la forma en que el estudio recibió la aprobación, explicando que pone a los pacientes en riesgo de sufrir daños graves, incluyendo la muerte.

El grupo, Public Citizen, dice en una carta fechada el martes que el protocolo del estudio también tiene “tantos problemas básicos de diseño” que no producirá resultados confiables.

Los problemas con el estudio “CLOVERS” son tan serios que “es difícil imaginar que una persona razonable acepte inscribirse … si él o ella estuvieran completamente informados sobre [su] verdadera naturaleza y riesgos”, escribieron el Dr. Sidney Wolfe y el Dr. Michael Carome de Public Citizen’s Health Research Group. Sostuvieron que los pacientes en el ensayo son “cobayas involuntarias en un experimento de fisiología que no mejorará la atención médica de la sepsis” y que el estudio tiene otros problemas “impresionantes en su amplitud y alcance”.

La base de la crítica central es doble. Primero, Carome dijo a STAT, que los pacientes corren riesgos porque uno de los dos tratamientos para la sepsis que utiliza el estudio podría, dependiendo de la gravedad de los pacientes, aceptar que su presión arterial permanezca peligrosamente baja durante horas. Además, dijo, todos recibirán lo que él llamó un tratamiento experimental, en lugar de que algunos pacientes reciban el estándar de atención, como lo hacen los ensayos clínicos para que los investigadores puedan comparar los resultados de los pacientes tratados con los tratamientos experimentales y el estándar.

Los científicos de CLOVERS rechazaron esta afirmación, argumentando que los brazos de tratamiento son similares a dos acercamientos ampliamente utilizados. “Nada en el ensayo es atención experimental”, dijo el Dr. Wesley Self, vicepresidente de investigación en el departamento de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt e investigador en el estudio.

Los organizadores del ensayo comenzaron a reclutar pacientes en marzo y quieren inscribir hasta 2.320 pacientes en 44 hospitales de EE UU y otros centros médicos. Todos los pacientes recibirán la cantidad inicial de líquidos intravenosos que recomiendan las directrices de la “Campaña de supervivencia” de la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos. Después de eso, aproximadamente la mitad recibirá más líquidos (el grupo de “fluidos liberales”) y los otros (el grupo de “líquidos restrictivos”), si es necesario, recibirán vasopresores, medicamentos que aumentan la presión arterial.

Un comité de ética en investigación en Vanderbilt, que se encarga de garantizar que los estudios en humanos sean éticos y científicamente rigurosos, aprobó CLOVERS, que está financiado por los NIH.

La crítica se produjo dos meses después de que el NIH interrumpiera otro ensayo clínico sobre el alcohol, por graves fallas éticas.

Cada año, aproximadamente 1,5 millones de personas en los EE UU desarrollan sepsis, provocando que una infección se convierta en una emergencia médica por una caída importante de la presión arterial, taquicardia y fiebre. Un cuarto de millón de personas muere anualmente de sepsis. A pesarde su alta prevalencia, no hay consenso en como mejor tratarla, dijo Self.

La controversia principal está entre dar a los pacientes grandes volúmenes de líquidos intravenosos inmediatamente y luego vasopresores, o cantidades más pequeñas de líquidos intravenosos seguidos más rápidamente por los vasopresores. “Ambos protocolos se usan de manera bastante rutinaria”, dijo Self, y una investigación anterior, incluso en animales de laboratorio, sugiere que cualquiera de los dos tratamientos puede ser efectivo.

La evidencia observacional ha vinculado el uso de “fluidos liberales”, que algunos médicos de cuidados intensivos han adoptado en los últimos 15 años más o menos, con una menor mortalidad por sepsis que el tratamiento a base de “fluidos restrictivos”. Pero alternativamente, la disminución en las tasas de mortalidad por sepsis también podría deberse a otra cosa que los hospitales están haciendo mejor, no a administrar a los pacientes grandes cantidades de líquidos.

“Nunca hemos desagregado por qué ha bajado la mortalidad”, dijo Self. “Por eso creemos que es necesario un ensayo clínico”. Otra razón es determinar si la administración de grandes volúmenes de líquidos por vía intravenosa a los pacientes puede causar edema (hinchazón), restringir el flujo de oxígeno a los órganos y, por lo tanto, dañar los órganos, como lo sugiere alguna evidencia observacional.

Los dos brazos del ensayo CLOVERS (“Cristaloide Liberal o Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis”) se diferencian algo de las pautas del grupo Critical Care Medicine. Las pautas dicen que los pacientes con sepsis deben recibir rápidamente (en tres horas) líquidos por vía intravenosa, como lo harán los pacientes de CLOVERS. Pero las pautas también exigen que los médicos vigilen de cerca la presión arterial de los pacientes y administren líquidos adicionales por vía intravenosa si la presión arterial continúa siendo peligrosamente baja. “El uso de líquidos por vía intravenosa en la reanimación de los pacientes es la piedra angular de la terapia moderna”, establecen las directrices, pero si la presión arterial se mantiene peligrosamente baja hay que dar vasopresores.

El brazo de “fluidos liberales” de CLOVERS se acerca más al tratamiento estándar de la sepsis, así como al brazo control a la atención habitual en ensayos clínicos previos de tratamientos de la sepsis. Pero difiere de todos ellos en aspectos clave. Los pacientes en el ensayo obtendrán volúmenes de líquidos por vía intravenosa más grandes de lo normal y en menos tiempo, y recibirán “vasopresores de rescate” solo después de que les hayan administrado alrededor de 5 litros de líquidos. Public Citizen llama a eso “no atención habitual, sino atención inusual”. Según Carome, “los pacientes pueden experimentar hasta varias horas de presión arterial mucho más baja antes de recibir vasopresores que el tiempo que se toleraría en la atención habitual, y eso no es aceptable”.

Al no tener un tercer grupo de pacientes que reciban la atención habitual, el estudio podría producir resultados peligrosamente engañosos, dijo. Si encuentra que un tratamiento tiene un 20% de mortalidad y el otro un 25%, el primero parecería ser superior. Pero si un grupo de control recibió la atención habitual, como en las pautas de la medicina de cuidados intensivos, podría tener una mortalidad del 15%.

“No podrías saberlo en este ensayo”, dijo Carome. “Eso podría afectar negativamente a futuros pacientes”.

El Dr. Nathan Shapiro, del Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston y co-líder del ensayo CLOVERS, dijo en una declaración que, al contrario, “nuestro estudio proporcionará a los médicos datos autorizados sobre qué enfoque conlleva mejores resultados en los pacientes. El protocolo del estudio fue diseñado por médicos expertos en medicina de emergencia y cuidados intensivos”, y “sigue un diseño bien aceptado” que fue revisado no solo por el comité de ética de Vanderbilt sino también por una junta de monitoreo y seguridad de datos designada por Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sandre del NIH, patrocinador del estudio.

Los bioeticistas argumentan que no se debe realizar ningún estudio en humanos a menos que esté diseñado para producir resultados útiles. “Si un ensayo es mala ciencia, no se debe hacer”, dijo Karen Maschke, erudita y bioeticista de ensayos clínicos, del Centro Hastings, que no evaluó el estudio CLOVERS. “El comité de ética en investigación tiene la obligación ética de asegurarse de que la ciencia sea buena”.

El formulario de consentimiento para el ensayo CLOVERS no especifica los riesgos que menciona Public Citizen. En cambio, dice que cualquier riesgo proviene de recibir fluidos intravenosos y vasopresores extra. No se menciona la posibilidad de tener presión arterial severamente baja durante horas, una afección que puede causar shock séptico y fallo de órganos vitales.