En referencia a la atención médica, nuestro objetivo a largo plazo es garantizar que el medicamento o dispositivo correcto llegue al paciente correcto en el momento adecuado. Esta visión es cada vez más plausible gracias a los productos innovadores que están siendo comercializados. Muchas de estas oportunidades surgen a partir de las nuevas plataformas tecnológicas como la salud digital, los medicamentos para dianas concretas, y la medicina regenerativa, incluyendo las terapias celulares y genéticas. Estas nuevas tecnologías ofrecen oportunidades transformadoras. Pero también representan un desafío para la FDA, que tendrá que modernizar su estrategia para evaluar nuevas innovaciones. En muchos casos, hemos tenido que adaptar nuestro enfoque regulatorio para crear plataformas más modernas que se adapten mejor a la evaluación eficiente de estos avances.

En resumen, hemos tenido que modernizar nuestro acercamiento general a la regulación para introducir de forma efectiva los nuevos tipos de innovaciones disponibles. Esto incluye la modernización de la organización de nuestros programas de revisión de productos médicos. Estas iniciativas forman parte de nuestro plan integral de acceso a la innovación médica (Medical Innovation Access Plan).

Estos esfuerzos se han visto fortalecidos por las nuevas autoridades y los recursos disponibles gracias a legislación bipartidista como la Ley de Curaciones del Siglo XXI (21st Century Cures Act), así como a la reciente reautorización de los acuerdos de tarifas al usuario de la FDA (Nota: se refiere a las tasas que paga la industria por la revisión de sus productos). Para el año fiscal 2019, las acciones que estamos tomando tienen apoyo adicional del presupuesto del presidente. En conjunto, estos esfuerzos permitirán que la FDA financie la creación de una empresa de datos para generar evidencia, y que adopte un enfoque más moderno e integrado al evaluar esta información, con el objetivo de garantizar que nuestras decisiones regulatorias sean flexibles y sofisticadas como la ciencia que contribuye a estos avances.

Y no lo estamos haciendo solos.

Estamos trabajando estrechamente con nuestros socios del sector público y privado para cumplir mejor los objetivos de salud pública que compartimos y abordar los desafíos científicos y técnicos que nos afectan a todos, al tiempo que logramos que las decisiones reglamentarias sean más transparentes y predecibles para todos los interesados. Mi reciente testimonio escrito sobre cómo la FDA está implementando la Ley de Curaciones del Siglo 21 da una idea general de las muchas actividades de la agencia que se relacionan con nuestras nuevas políticas destinadas a promover productos innovadores.

Me gustaría aprovechar esta oportunidad para reflexionar sobre cómo la FDA está creando un nuevo sistema operativo para favorecer la innovación mediante la modernización de los ensayos clínicos, la racionalización de la organización y los procesos de la FDA para avanzar la ciencia regulatoria y ampliando la capacidad de la FDA para analizar datos complejos del mundo real y detectar señales tempranas de seguridad y eficacia. Y para describir las nuevas políticas que vamos a anunciar para promover estos objetivos. Estos esfuerzos que se refuerzan mutuamente ayudarán a la FDA a cumplir su misión de promover y proteger la salud pública, y ayudarán a maximizar el potencial para la salud pública de las inversiones públicas y privadas que hace EE UU en investigación médica.

Modernización de los ensayos clínicos de medicamentos y dispositivos
Los ensayos clínicos prospectivamente aleatorizados y controlados con placebo son a menudo la herramienta más poderosa que tenemos para responder preguntas fundamentales sobre la seguridad y eficacia de los nuevos productos médicos. Pero se necesita mayor eficiencia, ya que los ensayos clínicos son cada vez más costosos y complejos de administrar. Además, no es fácil evaluar muchos de los productos nuevos que recibimos utilizando los métodos tradicionales. Al mismo tiempo, las nuevas tecnologías y las fuentes de datos y análisis posibilitan el uso de mejores enfoques.

La complejidad agregada puede no solo hacer que el desarrollo de productos médicos sea más incierto, costoso y lento; los ensayos excesivamente complejos y la recopilación de datos innecesarios pueden disuadir el deseo de los pacientes de inscribirse en los ensayos, agotar a los investigadores y demorar tanto la finalización de los estudios que sus hallazgos dejen de ser relevantes. También pueden desalentar el desarrollo de segundos y terceros medicamentos innovadores de una misma clase, lo que significa que los primeros medicamentos de una clase disfrutan de monopolios durante largos períodos de tiempo. Esto puede reducir la competencia que logra la reducción de los precios y puede limitar la diversidad terapéutica.

La FDA, en colaboración con la Iniciativa de Transformación de Ensayos Clínicos (CTTI) y el Consorcio de Innovación de Dispositivos Médicos (MDIC), está trabajando en todos sus centros relacionados con productos médicos para facilitar el desarrollo de diseños innovadores de ensayos con medicamentos y dispositivos médicos, utilizando indicadores de impacto centrados en el paciente, que mejoren la eficiencia de los ensayos. Estos enfoques también pueden ser más rigurosos. El desarrollo de estrategias más eficientes para generar evidencia crítica relacionada con la seguridad y la eficacia de los medicamentos y dispositivos en poblaciones específicas (por ejemplo, a través de diseños de ensayos continuos – en lugar de usar las tres fases tradicionales- y el uso de protocolos maestros y ensayos de cesta [Nota: basket trials, son las que estudian el efecto de un medicamento en una sola mutación simultáneamente en varios tipos de tumores]) puede ayudar a que el proceso de desarrollo clínico sea más eficiente. Puede permitir que los investigadores aprendan más sobre la eficacia y seguridad de un producto, y ayudar a los reguladores y patrocinadores a detectar señales de eficacia y seguridad antes en el proceso de desarrollo.

Reducir el costo y el tiempo necesarios para realizar ensayos puede promover la competencia en el mercado, ayudar a controlar los precios de los medicamentos y adelantar la disponibilidad de productos médicos innovadores para los pacientes. Estos enfoques pueden reducir los costos al facilitar que los segundos y terceros productos de una misma clase sean más económicos y compitan con los primeros. En este momento, cuando se trata de medicamentos para necesidades no satisfechas, estamos observando una tendencia a que los productos competidores, los que son segundos y terceros en el mercado, se demoren más en llegar a los pacientes. Hay razones complejas para esto. Pero una de ellas es la dificultad de realizar ensayos clínicos tradicionales en entornos donde hay una terapia disponible, pero todavía una necesidad médica importante no satisfecha, por ejemplo, en el caso de algunas enfermedades raras.

Estudiamos estas tendencias. Un nuevo análisis de la FDA considera la cantidad de medicamentos o productos biológicos que CDER ha aprobado y que pertenecen a la misma clase. Son medicamentos que usan el mismo mecanismo para producir un cambio fisiológico en la misma condición o en una afección relacionada. Descubrimos que los productos competidores no están ingresando al mercado tan rápidamente para estos medicamentos. En otras palabras, cuando un medicamento novedoso de fuente única obtiene la aprobación, no se enfrenta a la competencia de otros medicamentos de la misma clase. Los medicamentos de seguimiento y los productos biológicos para competir con los primeros de su clase han ido llegando más lentamente.

A continuación, ofrecemos algunos resultados de los datos que hemos revisado. Pronto publicaremos el análisis completo.

Para los productos farmacéuticos que no son huérfanos, que tratan problemas de salud que afectan a poblaciones de pacientes más grandes, el 41% de los primeros productos aprobados de su clase entre los años de 1991 y 2000 tenían al menos un competidor de la misma clase en un periodo de cinco años. Esta tasa se redujo drásticamente durante la década siguiente. Para el periodo de los años 2001 a 2010, solo el 18% del mismo tipo de cohorte de medicamentos (productos de primera clase aprobados para tratar a pacientes con afecciones prevalentes) tenía un competidor de la misma clase a los cinco años. Otra forma de interpretar los datos es describir el retraso en que surja un producto de la competencia. Para las clases más antiguas, donde se aprobó el primero en su clase entre 1991 y 2000, casi una cuarta parte tenía un competidor a los dos años. Para la cohorte en la que se aprobó el primer producto de su clase entre 2001 y 2010, se necesitaron cinco años adicionales para lograr el mismo nivel de competencia. Para el séptimo año, la competencia aún estaba rezagada con respecto a la cohorte anterior, solo el 22% de los primeros en su clase tenían algún competidor. Vemos patrones similares en la mayoría de los tratamientos de enfermedades raras.

Considere los medicamentos huérfanos y biológicos que son los primeros de su clase para indicaciones no relacionadas con el cáncer. Para los medicamentos aprobados entre 1991 y 2000, el 26% tenía al menos un competidor a los cinco años. La tasa comparable para la cohorte de 2001 a 2010 fue del 13%. Estas tendencias significan que los medicamentos de marca más costosos pueden disfrutar de períodos más largos sin enfrentar la competencia de productos de la misma clase. Esto puede aumentar su poder de poner precios. Para los medicamentos huérfanos, donde la realización de ensayos clínicos puede ser difícil, estos períodos a veces pueden extenderse mucho tiempo después de que caduquen las patentes y otras exclusividades.

Estamos tomando medidas para facilitar la implementación de programas más eficientes de desarrollo clínico. El trabajo del Centro de Dispositivos y Radiología en Salud (CDRH) con MDIC, por ejemplo, está mejorando la eficiencia en la contratación de los centros de investigación, en los ensayos de productos que se testan por primera vez en seres humanos, y en lograr la aprobación de los Comités de Ética de Investigación. Estos son tres de los factores más costosos de los ensayos con dispositivos, y pueden actuar como barreras para el desarrollo de productos innovadores. De igual manera, la FDA ha avanzado los esfuerzos para modernizar los ensayos clínicos al ser pionera en el desarrollo de Protocolos Maestros de Ensayos Clínicos (MAP en inglés), como son los ensayos cesta, paraguas, y plataforma [Nota: ensayos cesta involucran a pacientes con la misma mutación genética independientemente del lugar y origen del cáncer; un ensayo paraguas (umbrella) es el que se realiza en pacientes que tienen el mismo de cáncer y se les asigna a diferentes brazos de un estudio en base a sus mutaciones; un ensayo plataforma (platform en inglés) es un ensayo clínico con un protocolo único en el que se evalúan diferentes tratamientos simultáneamente] Estos acercamientos pueden aumentar la eficiencia del ensayo y reducir los costos.

Los MAP se alejan de los ensayos con un solo fármaco y una sola enfermedad. Implican una o más intervenciones en múltiples enfermedades o una sola enfermedad con múltiples intervenciones, cada una dirigida a una población definida por sus biomarcadores o a un subtipo de enfermedad. Una característica clave de los MAP es el uso de la infraestructura propia de ensayos clínicos para agilizar la logística de los ensayos, mejorar la calidad de los datos y facilitar la recopilación y el intercambio de datos.

En las próximas semanas, emitiremos orientación adicional sobre MAPs y sobre las estrategias de diseño de ensayos eficientes para ayudar a acelerar el desarrollo de dispositivos y medicamentos oncológicos. También publicaremos guías sobre el uso de diseños de ensayos adaptativos y medidas de impacto innovadoras como la enfermedad residual mínima en los cánceres hematológicos. Recientemente publicamos un borrador de guía sobre el uso de placebos en ensayos aleatorios en oncología. Los avances en la atención y en el diseño de los ensayos pueden hacer que en algunas circunstancias sea poco ético e inviable utilizar placebos en el grupo control de los ensayos oncológicos. Al mismo tiempo, la FDA está avanzando en el desarrollo de modelos de historia natural para enfermedades raras. Estos modelos pueden obviar la necesidad de brazos placebo en algunos ensayos al permitir que los investigadores repliquen el comportamiento de los pacientes que, de otra manera, no recibirían tratamiento.

Como parte de este esfuerzo, también estamos lanzando un programa piloto de reuniones sobre diseños innovadores complejos (CID) para facilitar el avance y el uso de diseños de ensayos clínicos novedosos. El piloto CID ofrecerá a quienes desarrollan los productos médicos una oportunidad temprana para reunirse con expertos de la FDA de todas las disciplinas relevantes del Centro para la Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER) y del Centro para la Evaluación e Investigación de Productos Biológicos (CBER), para hablar de los acercamientos normativos en los diseños de nuevos ensayos.

Para modernizar la organización de la FDA y desmontar los silos obsoletos
En base al éxito de la FDA al crear el Centro de Excelencia en Oncología, estamos modernizando nuestra estructura organizacional, simplificando nuestro proceso de revisión y desmontando los silos de revisión entre las diferentes disciplinas científicas que forman parte importante del proceso de revisión de productos médicos. El objetivo es permitir que los equipos de revisión de la FDA estén más enfocados en la enfermedad, más integrados en las disciplinas involucradas en la revisión de medicamentos y sean más capaces de evaluar y analizar datos de ensayos clínicos ágiles, utilizando un acercamiento más estructurado para la revisión de datos.

Por ejemplo, el CDER ha propuesto una serie importante de pasos nuevos para modernizar la organización y las funciones de la Oficina de Medicamentos Nuevos del CDER. Parte de esto implicaba cambios estructurales. Otros elementos están dirigidos a mejorar los procesos que hacen que el proceso de revisión sea más predecible, consistente y estructurado. La idea es hacer que la revisión de los datos sea más coherente estructuralmente y mejorar la productividad de nuestro personal clínico. Este esfuerzo comienza con la forma en que podemos evaluar la seguridad de manera más cuidadosa y rigurosa.

Estamos implementando un proceso más estandarizado, eficiente y completo para revisar la seguridad de los medicamentos. Este nuevo proceso aprovechará la experiencia del personal en el análisis de datos para desarrollar enfoques y plantillas más estandarizados para evaluar los datos de seguridad de las nuevas solicitudes de comercialización de medicamentos. Este proceso aprovecha completamente todos los conjuntos estándar de datos que deben incluirse en las solicitudes de comercialización de medicamentos. También añade experiencia cuantitativa y de programación a la realización de los análisis de seguridad para respaldar los esfuerzos del equipo médico. Como parte de este esfuerzo, queremos que el proceso de revisión sea más integrado, multidisciplinario y centrado en los problemas; y producir un documento de revisión que refleje este enfoque multidisciplinario y centrado en el problema. Al mejorar la eficiencia y proporcionar un mayor soporte para la revisión de la solicitud, pretendemos que el proceso sea más claro desde el principio. Este enfoque debería permitir que hubiera más tiempo durante el ciclo de revisión para discusiones clave, como las relacionadas con el etiquetado y los requisitos y compromisos postcomercialización. Estos nuevos procesos deben alinearse con nuestros esfuerzos continuos para basar nuestras decisiones regulatorias en una evaluación informada del balance beneficio-riesgo, al proporcionar una comprensión más profunda de los riesgos, junto con una evaluación integral del beneficio, incorporando las perspectivas y preferencias del paciente.

Estos nuevos enfoques aportarán mayor eficiencia a nuestros procesos y mejorarán nuestra productividad interna. Uno de los beneficios será reducir las cargas administrativas de rutina del personal dedicado a medicamentos nuevos, elevar el papel de nuestros científicos y oficiales médicos para asumir aún más liderazgo de pensamiento en sus campos. Usaremos las mejoras en la productividad para canalizar más recursos intelectuales de nuestro personal clínico hacia actividades de liderazgo innovadoras que ayuden a avanzar los principios de regulación. Como parte de este esfuerzo, por ejemplo, estamos considerando crear muchas divisiones terapéuticas específicas nuevas que tendrán más capacidad para participar en áreas concretas de la medicina. El objetivo es asegurarse de que las divisiones de revisión de medicamentos estén enfocadas terapéuticamente para promover una revisión eficiente y aportar mayor liderazgo científico a los grupos académicos, de la industria y de pacientes. La modernización de la Oficina de Medicamentos Nuevos aportará a nuestros expertos en la materia más tiempo, mejores herramientas analíticas y más apoyo en la gestión del conocimiento para avanzar en los principios clínicos y regulatorios en los que confiamos al evaluar la seguridad y la eficacia de productos innovadores

Esto debería permitir que la FDA emita muchas más guías de productos específicos. Planeamos desarrollar cientos de nuevos documentos de orientación clínica, y asegurarnos de que estén actualizados y reflejen la ciencia más reciente. Solo en 2018 hemos emitido casi 100 guías. Otro objetivo es permitir que el personal de la FDA participe con otras partes interesadas en el desarrollo de nuevas tecnologías como la fabricación continua de medicamentos y productos biológicos a través del Programa de Tecnología Emergente de la FDA, diseñado para ayudar a la industria a implementar tecnologías innovadoras que puedan mejorar la calidad del producto.

Cómo aprovechar la evidencia del mundo real
Como parte de estos esfuerzos, la FDA también está trabajando activamente para evaluar el uso de evidencia del mundo real (EMR) para respaldar las decisiones regulatorias. Esto incluye datos capturados de fuentes tales como historias médicas electrónicas, registros, y facturas y datos de facturación. La evidencia del mundo real puede ayudar a responder preguntas que son relevantes para poblaciones de pacientes más amplias o entornos clínicos en los que no se suele captar información a través de ensayos clínicos tradicionales. Estamos ampliando nuestra capacidad para utilizar la EMR para monitorear la seguridad postcomercialización, y exploramos su potencial para apoyar ampliaciones a las indicaciones que aparecen en las etiquetas.

FDARA proporcionó fondos importantes para evaluar cómo se puede generar la EMR y utilizarla en la evaluación de productos. La financiación incluyó importantes recursos nuevos para mejorar el sistema Sentinel de la FDA. Hasta la fecha, Sentinel se ha utilizado para evaluar la seguridad. La FDA está respaldando el primer ensayo aleatorio prospectivo que utiliza la información del sistema Sentinel. Un ejemplo práctico de esta aplicación es el ensayo IMPACT-Afib, que probará una intervención educativa para abordar un importante problema de salud pública: la infrautilización de medicamentos eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Este ensayo para probar el concepto puede servir como prototipo para futuros ensayos usando la EMR. Al mismo tiempo, en otro estudio de prueba de concepto, la FDA está financiando un proyecto para analizar si la EMR que se genera utilizando datos observacionales puede replicar los resultados de aproximadamente 30 ensayos clínicos aleatorios controlados de medicamentos.

El papel de la FDA en establecer estándares para nuevas tecnologías
El rol de la agencia en establecer estándares para tecnologías médicas puede ayudar a promover la innovación en áreas que ahora podrían carecer de estándares consensuados. Un ejemplo es a través de plataformas basadas en software que desempeñan un papel cada vez más importante en la gestión de la salud del paciente. Estas herramientas pueden ayudar a que más pacientes tengan más control sobre su propia salud.

Estas herramientas de software son cada vez más sofisticadas, lo que abre un conjunto más amplio de oportunidades. La inteligencia artificial (IA), por ejemplo, ofrece enormes promesas para el futuro de la medicina. Estamos desarrollando activamente un nuevo marco regulatorio para promover la innovación en este espacio y apoyar el uso de tecnologías basadas en IA. Entonces, al establecer y aplicar nuestro programa Pre-Cert, donde nos centraremos en la calidad subyacente de una empresa para garantizar que los productos de software cumplan con los estándares de seguridad y eficacia, consideraremos cómo explicar uno de los mayores beneficios del aprendizaje automático: que se puede seguir aprendiendo y mejorando a medida que se usa.

Sabemos que, para apoyar la adopción generalizada de las herramientas de IA, necesitamos que los pacientes y los proveedores comprendan la conexión entre la toma de decisiones en los entornos de atención médica tradicionales y el uso de estas tecnologías avanzadas. Un área específica que estamos explorando con las partes interesadas es cómo podemos comparar el rendimiento de las tecnologías de IA en el campo de la radiogenómica, donde se puede capacitar a los algoritmos de IA para que correlacionen las características de una exploración PET o MRI con las características genómicas de los tumores. Esto brinda la oportunidad de mejorar el pronóstico del paciente, identificar la respuesta temprana al tratamiento o desarrollar biomarcadores de imágenes nuevas que podrían usarse para evaluar a los pacientes de alto riesgo que pueden necesitar exámenes más frecuentes de detección temprana.

Con la mirada en estos objetivos, la FDA está explorando el uso de un tercer colaborador, que sea neutral y recopile grandes conjuntos de imágenes anotadas, por ejemplo, exploraciones de radiología anotadas con mucho detalle que se hayan utilizado en una variedad de ensayos clínicos para indicaciones de enfermedades específicas, con el fin de comprender el desempeño de un nuevo algoritmo de IA para una indicación determinada. Dicha capacidad permitiría establecer un sistema de evaluación comparativa transparente del algoritmo de IA, y ayudaría a los proveedores y financiadores a comparar los sistemas de IA con el mejor estándar humano de atención.

La FDA también es una de las muchas partes seriamente interesadas en avanzar en la evaluación y cuantificación de los síntomas y resultados funcionales en pacientes con cáncer a través de evaluaciones de resultados clínicos (ERC). Las ERCs en términos simples, son medidas que describen o reflejan cómo un paciente se siente, funciona o sobrevive. Varios avances tecnológicos prometen revolucionar la forma en que podemos capturar los resultados clínicos centrados en el paciente en ensayos controlados y entornos reales. Una ERC tradicional es una encuesta que recopila los resultados informados por los pacientes (RIP) a través de un cuestionario.

La captura electrónica de datos RIP (eRIP) también se está convirtiendo en estándar, proporcionando una amplia gama de datos clínicos estructurados. Además de eRIP, las tecnologías portátiles móviles pueden complementar las encuestas RIP tradicionales al generar datos objetivos, y continuos de actividad y fisiología. La obtención de datos fiables del dispositivo portátil sobre el nivel de actividad, junto con el informe directo del paciente sobre su capacidad para realizar importantes actividades diarias, puede proporcionar información sobre su función física, que es muy relevante e importante para evaluar la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

Los productos médicos son cada vez más sofisticados. La llegada de la informática avanzada y la biología de sistemas continuará ayudando a que la atención médica sea más personalizada, mientras que las tecnologías conectadas rompen las barreras entre la investigación clínica y la atención al paciente en el mundo real. Las nuevas plataformas como la medicina dirigida, la terapia celular y génica y la medicina regenerativa brindan más oportunidades curativas.

Para facilitar estas oportunidades y ayudar a garantizar que estas innovaciones mejoran la salud pública, hemos realizado un esfuerzo integral para asegurarnos de que nuestra organización y nuestras políticas son tan modernas como las tecnologías que nos piden evaluar, y que somos capaces de promover de manera eficiente y segura innovaciones eficaces.