Según datos recientes, un número inusualmente alto de pacientes estadounidenses con linfoma eligen terapias experimentales en lugar de las terapias celulares costosas de Gilead y Novartis, lo que ayuda a explicar por qué las ventas de esos dos productos no son las que se esperaban.

Tanto Yescarta de Gilead como Kymriah de Novartis, que son terapias conocidas como “CAR-T”, fueron aprobadas en 2017. Pero los planes de seguros privados y públicos de momento no las cubren por su elevado precio (US$373.000 por tratamiento único) a lo que hay que añadir los gastos hospitalarios, pudiendo resultar en una factura de más de un millón de dólares por paciente.

Las ventas de ambos CAR-Ts, que cuando salieron al mercado se anunciaron como posibles medicamentos de grandes ventas, han tardado en venderse. En el segundo trimestre, Novartis, que ha tenido problemas para cumplir con las especificaciones de fabricación de EE UU, obtuvo ventas de Kymriah por US$58 millones, mientras que Gilead ingresó US$120 millones por Yescarta.

Estos nuevos tratamientos toman células del sistema inmunitario de cada paciente individual y las rediseñan para combatir ciertos cánceres hematológicos, manteniendo a cerca del 40% de los pacientes vivos durante más de dos años, según algunos estudios.

Sin embargo, Medicare, el plan de salud del gobierno federal para personas mayores, que se estima que cubre más de la mitad de los pacientes con linfoma elegibles para un CAR-T, después de casi dos años de retraso aún está resolviendo los términos de pago. Las aseguradoras privadas solo cubren las terapias celulares caso por caso, en lugar de establecer pautas de cobertura estándar como lo hacen generalmente para los medicamentos nuevos.

Desde mayo de 2017 a diciembre de 2018, una cuarta parte de casi 900 pacientes adultos con linfoma tratados con CAR-Ts se inscribieron en ensayos clínicos, según Vizient, una consultora de atención médica.

Eso es inusual, ya que los pacientes generalmente prefieren usar tratamientos aprobados por la FDA antes de considerar un medicamento experimental que se está probando en un ensayo clínico. Un estudio reciente del Instituto Nacional del Cáncer estimó que solo el 8% de todos los pacientes con cáncer participan en ensayos.

Vizient analizó las facturas que recibieron los seguros de salud de 58 de los hospitales más importantes de EE UU, que incluían la mayoría de los centros autorizados para administrar CAR-Ts. Vizient descubrió que las facturas médicas de los pacientes que participan en ensayos clínicos, que reciben las terapias celulares gratuitamente de la industria, eran aproximadamente un 50% más bajas que las de las personas tratadas comercialmente con Yescarta o Kymriah. Los pacientes tratados con CAR-T casi siempre ingresan en un hospital para controlar los efectos secundarios graves.

“Un reembolso hospitalario inadecuado, especialmente para los pacientes de Medicare, puede ser un factor disuasivo significativo para que los hospitales utilicen los CAR-Ts aprobados comercialmente”, dijo a Reuters Jennifer Tedaldi, directora asociada de la firma consultora ZS Associates. Tedaldi explicó que algunos hospitales refieren a los pacientes a ensayos clínicos o eligen no usar CAR-Ts.

Hay un gran número de ensayos. La Coalición del Linfoma estima que en EE UU hay 120 ensayos de etapa media y tardía para el linfoma difuso avanzado de células B grandes, la indicación para la que Yescarta y Kymriah están aprobadas. Incluyen estudios que combinan Yescarta o Kymriah con otros tratamientos, con la esperanza de hacerlos más seguros y efectivos, así como terapias CAR-T competidoras y otros enfoques novedosos para el cáncer de sangre.

“Hay mucha actividad alrededor de los CAR-T, por tratarse de una terapia con potencial curativo tras una administración única”, dijo Novartis en un comunicado enviado por correo electrónico. “Como parte de nuestro programa comercial, tenemos en cuenta que es probable que un porcentaje de pacientes reciban tratamiento en ensayos clínicos”.

Gilead dijo que está trabajando para expandir el uso comercial de Yescarta, y más oncólogos están derivando pacientes a medida que se conocen los resultados. “En general, el porcentaje de pacientes que van a ensayos clínicos es pequeño”, dijo Remus Vezan, jefe de desarrollo clínico, en la unidad de terapia celular Kite de Gilead.

El presidente ejecutivo de Gilead, Daniel O’Day, dijo en una conferencia telefónica que “claramente hay algunos factores a corto plazo que pueden afectar el uso de Yescarta”, y agregó que ha estado involucrado en discusiones sobre el reembolso de los CAR-T.

Una cosa va por la otra
El Centro Integral de Cáncer O’Neal de la Universidad de Alabama, dijo que ahora refieren una cuarta parte de sus pacientes con linfoma a ensayos clínicos. El centro, con sede en Birmingham, está autorizado para administrar Yescarta, pero aún no la han utilizado en un paciente que tenga que pagar por falta de cobertura de seguro.

“Estamos negociando activamente con los seguros… este es un tratamiento costoso, por lo cual quieren tener confianza en nosotros”, dijo el Dr. Amitkumar Mehta, jefe del programa de linfoma del centro. Al mismo tiempo, “no todos los pacientes calificarán para un ensayo clínico. Una cosa va por la otra. Hay un beneficio en el gasto, pero al mismo tiempo está recibiendo una terapia experimental”.

El alto porcentaje de pacientes que se refieren a los ensayos CAR-T podría sesgar los cálculos de reembolso de Medicare, que se basan en costos promedio. En abril, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid solicitaron comentarios públicos sobre “cómo abordar el número significativo de casos relacionados con ensayos clínicos”.

La Sociedad Estadounidense de Hematología instó a la agencia a excluir los casos provenientes de los ensayos en sus cálculos, citando datos de facturas que muestran que los cargos promedio de farmacia para los pacientes en ensayos clínicos está cerca de US$100.000, en comparación con más de US$600.000 para los que no están en los ensayos.

Medicare también ha propuesto aumentar su pago máximo de los costos estimados de CAR-T del 50% al 65%.

“Ha habido algunas señales prometedoras, pero aún no tenemos una vía clara para los pagos de Medicare”, dijo a Reuters Jack Kolosky, director de operaciones del Centro de Cáncer Moffitt en Tampa, Florida. Dijo que Moffitt tiene US$12 millones de facturas no pagadas de Medicare por los tratamientos CAR-T, y espera que se le pague esa cantidad en este año fiscal que comenzó el 1 de julio.