Praluent (alirocumab), el medicamento de próxima generación para el colesterol, de Sanofi y Regeneron nunca estuvo a la altura de las expectativas iniciales, en parte por su precio. Su costo dejo a los pagadores petrificados. Incluso antes de que su competidor, el PSCK9 de Amgen, obtuviera la aprobación de la FDA en 2015, los gerentes de beneficios de farmacia (Pharmacy Benefit Managers PBM,) hicieron saltar las alarmas sobre los cientos de miles de millones que la nueva clase PCSK9 podría costar al sistema de salud.

Pero los pagadores no fueron los únicos que criticaron los costos después de que se lanzaran los medicamentos con precios superiores a US$14.000. El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER, por sus siglas en inglés) acaba de comenzar a evaluar nuevos medicamentos y dijo que para que fuera rentable, las compañías tenían que reducir sus precios en dos tercios.

Sanofi y Regeneron respondieron. ICER había subestimado los riesgos cardiovasculares que enfrentaban los pacientes, dijeron los socios, y solo ese factor resta valor a Praluent. El proceso de ICER no fue transparente, su estimación de los costos generales de la clase PCSK9 fue “poco realista” y su informe ignoró el “valor y riesgo de la innovación”, argumentaron. Amgen arrojó su propia letanía de quejas.

Fue solo el comienzo de ese tira y afloja. De 72 tratamientos evaluados desde que ICER comenzó su programa de revisión de costo-efectividad, el grupo ha respaldado el precio de solo 21, según un cuadro compilado por analistas de Bernstein. Desde entonces, ICER ha publicado informes que avalan el precio de dos de siete medicamentos, es decir que ha endorsado un total de 23 medicamentos de 79 revisiones. Todavía está esperando las decisiones de precios para tres medicamentos, por lo que la cifra de aprobación podría subir.

Los fabricantes de medicamentos se opusieron públicamente a los veredictos sobre sus productos docenas de veces. Los defensores de Pharma acusaron al grupo de trabajar para las compañías de seguros, y los PBMs, que a veces han elogiado el trabajo de ICER, no hicieron mucho para disipar esa idea.

Pero sucedió algo curioso: surgieron signos de cooperación. ICER no solo reconsideró sus evaluaciones para incorporar las preocupaciones de la industria farmacéutica; sino que algunos fabricantes de medicamentos se acercaron. Y algunos de los productos que inicialmente no respaldaban, ahora sí lo hacen, incluyendo Praluent para tratar a pacientes de alto riesgo con colesterol alto.

Más tarde, Sanofi y Regeneron se acercaron a ICER para hablar sobre precios antes de lanzar su nuevo fármaco de grandes ventas Dupixent. De hecho, en los últimos dos años, muchas compañías han estado “trabajando” para participar en las revisiones del valor de los medicamentos que hace ICER, dijo David Whitrap, su vicepresidente de comunicaciones y divulgación.

ICER todavía tiene sus críticos, por supuesto. Pero nos guste o no, como el precio de los medicamentos es un tema importante en las elecciones de 2020, no hay nada que indique que el grupo vaya a dejar de fungir como auditor auto-designado de rentabilidad.

Origen de ICER
ICER surgió en 2015, como una incomodidad para el sector farmacéutico tras obtener una subvención de US$5,2 millones de la Fundación Arnold y lanzar un programa para analizar los nuevos precios de los medicamentos. De repente, la organización, que había estado evaluando todo, desde técnicas quirúrgicas hasta psicoterapia para la depresión, estaba profundizando en la industria farmacéutica. Solo unos meses después, dio a conocer su evaluación de los precios de los PCSK9. A esta le seguirían docenas de evaluaciones.

ICER cronometra sus revisiones de medicamentos en torno a las fechas de aprobación de la FDA, porque es cuando hay que tomar decisiones sobre los precios y la cobertura, dijo Whitrap. La primera parte de cada informe compara los beneficios clínicos de un tratamiento con los tratamientos existentes.

Luego, los expertos se centran en la rentabilidad. Y aunque algunos medicamentos nuevos tienen un precio acorde con los beneficios, dijo, otros precios son totalmente independientes de su eficacia.

El análisis de Bernstein muestra que, a lo largo de los años, ICER ha evaluado medicamentos para más de dos docenas de enfermedades, incluyendo 14 medicamentos para la esclerosis múltiple. Solo uno de los medicamentos para la esclerosis múltiple fue considerado costo-efectivo por parte de ICER, la Lemtrada de Sanofi, pero en general, un poco más de una cuarta parte de los tratamientos evaluados obtuvieron su respaldo después de las evaluaciones.

Whitrap calcula que, en parte debido a los recortes de precios de algunos medicamentos y a los cambios en los métodos de evaluación de ICER, es decir el uso de los precios después de aplicar los reembolsos en lugar de los precios de lista, el número de medicamentos considerados rentables se eleva a 30 en lugar de 23. Por ejemplo, según la re-evaluación, Humira, Enbrel y Stelara son rentables para tratar la psoriasis, así como los PCSK9, después de que Amgen, Sanofi y Regeneron redujeran sus precios.

Y mucho antes, antes de recibir la subvención de la Fundación Arnold, ICER consideraba que Sovaldi de Gilead Sciences era rentable para tratar la hepatitis C, al menos a largo plazo.

Además, desde el análisis de Bernstein, el grupo ha aprobado el anticoagulante de Johnson & Johnson, Xarelto y la terapia de lípidos en la sangre Vascepa de Amarin, y criticó la fijación de precios de dos medicamentos para la distrofia muscular de Duchenne: Emflaza de PTC Therapeutics y Exondys 51 de Sarepta. Todavía está esperando decisiones de precios para dos tratamientos para la alergia al maní y recientemente rechazó Vyondys 53 de Sarepta.

Evaluación ICER de una selección de productos comercializados entre 2017 y 2019. Según ICER, el precio de medicamentos como Aimovig se relaciona con sus beneficios, pero otros como Onpattro son demasiado caros.

Los que están en contra y los detractores
Los medicamentos que no lograron obtener el respaldo de ICER son algunos de los productos de más alto perfil de la industria, incluyendo los tratamientos para la fibrosis quística de Vertex Pharmaceuticals, el nuevo antidepresivo de alta potencia Spravato de J&J y Tresiba, la insulina de próxima generación de Novo Nordisk. Según Bernstein, entre la clase de medicamentos contra el cáncer conocidos como inhibidores PARP, ICER consideró que solo Lynparza, de AstraZeneca y Merck, era rentable para tratar el cáncer de ovario BRCA positivo. Los medicamentos rivales de Clovis Oncology y Tesaro, ahora propiedad de GlaxoSmithKline, no lo fueron.

Que las compañías farmacéuticas hayan ofrecido resistencia no debe extrañar. Pero, quizás sorprenda, que algunas de esas quejas no hayan sido en vano. ICER ha remodelado sus procesos de alguna manera y revisado sus conclusiones a medida que surgen nuevos datos y nueva información sobre precios. Por ejemplo, ICER en 2017 hizo planes para usar estimaciones de descuentos de la consultora SSR Health en sus revisiones. Cuando es posible, ICER basa los cálculos en los costos después de las rebajas (precios netos, en otras palabras) en lugar de en los precios de lista, que en algunos casos son mucho más altos.

ICER también insiste en que no es el precio, sino el valor lo que cuenta. Los medicamentos contra el cáncer CAR-T de Novartis y Kite Pharma obtuvieron el respaldo de ICER a pesar de que los precios se elevaron a los cientos de miles de dólares. “EE UU está obteniendo un enorme valor de los productos farmacéuticos”, dijo Whitrap. “Están llegando al mercado tratamientos que realmente están transformando la vida de los pacientes”.

Considere la atrofia muscular espinal, una enfermedad de desgaste muscular que ocurre a varias edades y que a menudo hace que los pacientes no puedan caminar o realizar sus funciones cotidianas. ICER inicialmente decidió que Spinraza de Biogen y la terapia génica de Novartis Zolgensma eran demasiado caras comparado con los beneficios que brindaban. Spinraza cuesta US$750.000 durante el primer año y la mitad de eso en los años siguientes, mientras que Zolgensma cuesta US$2,125 millones y solo se requiere un tratamiento.

Más tarde, cuando surgieron datos adicionales de Zolgensma, ICER miró los números y cambió de opinión. Dijo que Zolgensma, la medicina más cara del mundo, es rentable.

Por lo tanto, ICER no es anti-innovación, argumenta Whitrap. Más bien dice que el sistema de salud de EE UU solo puede pagar costosas terapias genéticas nuevas como Zolgensma si “dejamos de pagar medicamentos que son ligeramente mejores (que los medicamentos existentes), pero tienen un precio como si estuvieran transformando vidas”.

¿Cuál es la definición de ‘transformar’?
A veces las compañías individuales atacan las evaluaciones que realiza ICER de sus propios productos. Pero el grupo comercial PhRMA también ha utilizado su propia energía y recursos criticando el proceso del grupo. ¿Entre las críticas frecuentes? Las revisiones de ICER son parciales, se realizan con muy poca divulgación pública y minimizan los beneficios de los medicamentos.

Y la industria no está sola. Después de que la revisión que ICER hizo de los medicamentos para la alergia al maní, que todavía no habían sido aprobados, y cuestionara su rentabilidad, los defensores de los pacientes calificaron el informe como “prematuro”; después de todo, se basó en estimaciones de precios de los analistas, no en los precios reales. Algunos analistas dijeron que estaba “sesgada”. Y una de las compañías biotecnológicas involucradas dijo que no logro captar el valor de su medicamento.

La directora senior de política e investigación de PhRMA, Lauren Neves, reconoce que ICER ha hecho algunos cambios que la industria quería. Pero la vigilancia de la rentabilidad aún tiene mucho camino por recorrer para ganar la aprobación de la asociación. PhRMA apoya las evaluaciones del valor de los medicamentos que son “imparciales” y “valoran correctamente la innovación”, dijo Neves, pero las revisiones de ICER no “cumplen con ese estándar”, dijo.

¿Qué cambiaría Neves? Por un lado, desea que los análisis de ICER incorporen una gama más amplia de los beneficios de los nuevos tratamientos, como el medicamento para un niño que mejora la capacidad de los padres para trabajar. El grupo ha usado algunas medidas no tradicionales antes; por ejemplo, dice Whitrap, los expertos de ICER encontraron que Luxturna de Spark Therapeutics tiene un “valor intermedio” basándose en consideraciones contextuales, no en medidas tradicionales de costo-efectividad.

han advertido que los pagadores podrían usar las revisiones negativas de ICER para limitar el acceso a los nuevos medicamentos, pero Neves no ofreció ningún ejemplo específico. CVS Caremark ha comenzado a permitir que los clientes utilicen el trabajo de ICER en las decisiones de cobertura, pero no respondió a las solicitudes de entrevista.

A los defensores de los pacientes tampoco les gusta la medida de “años de vida ajustados por calidad” que utiliza ICER y otros grupos que analizan la costo-efectividad. La métrica es simplista y discriminatoria, afirman.

PhRMA, por ejemplo, quiere que ICER busque alternativas como un “análisis de decisión multicriterio”. Esencialmente, ICER podría establecer algunos parámetros de valor que los pagadores y otros que usan los informes de ICER podrían personalizar; “asignarían peso a diferentes elementos de valor y llegarían a su propia estimación del valor de un tratamiento”, escribió Neves en un blog en junio.

La idea abordaría una de las mayores quejas de PhRMA sobre ICER o incluso sobre cualquier organismo que evalúa la rentabilidad. Neves piensa que la autoridad para revisar y respaldar los precios de los medicamentos no debería depender de una sola entidad. “Todos los interesados ​​tienen un papel que desempeñar en la conversación”, argumentó.

Según el análisis propuesto por PhRMA, los “elementos de valor” serían mucho más amplios. Por ejemplo, ICER podría evaluar los beneficios de un tratamiento para la familia de un paciente o su efecto dominó en el desarrollo e investigación de fármacos, sus “aportes científicos que pueden contribuir al desarrollo de otros productos”, en términos de PhRMA. ICER también podría tener en cuenta los costos no médicos de renunciar al nuevo tratamiento, como los gastos en el cuidado infantil.

“Tiene el potencial de hacer que la evaluación del valor sea personalizable, transparente y completa, al tiempo que incorpora otros elementos de valor que interesan a los pacientes”, agregó Neves en la publicación.

Desacuerdos “constructivos”
ICER sabe que todavía tiene críticos, pero el nivel de resistencia ha cambiado, dijo Whitrap. Cuando el grupo comenzó a hacer revisiones de medicamentos, las empresas a veces defendieron sus precios con argumentos “vagos”, dijo. Ahora, están más involucradas en el trabajo, y los desacuerdos son más “constructivos”.

Todo tiene una explicación, se imagina. Los fabricantes de medicamentos que obtienen el respaldo de ICER pueden utilizar esta información parar negociar la cobertura con los pagadores. Novartis y Amarin, por ejemplo, han promocionado el respaldo de ICER para la terapia génica Zolgensma y el fármaco cardiovascular Vascepa. Amarin dijo que cree que la revisión de ICER subestima los beneficios de Vascepa, pero su respaldo “brinda apoyo adicional para que el seguro médico cubra ampliamente a Vascepa” para los pacientes de alto riesgo que tienen los triglicéridos elevados a pesar de usar estatinas.

“A diferencia de su táctica anterior de esquivar a ICER, ahora la mayoría de los fabricantes se dan cuenta de lo útil que puede ser tener una evaluación favorable de costo-efectividad de ICER”, dijo Whitrap.

De hecho, después de rechazar la evaluación inicial de ICER, Sanofi y Regeneron volvieron al grupo cuando publicaron datos de resultados a largo plazo mostrando que Praluent redujo el riesgo de muerte entre los pacientes de alto riesgo en un 29%. Las compañías compartieron los datos bajo un acuerdo de confidencialidad, solicitaron una nueva revisión y cuando ICER obtuvo nuevos números, redujeron el precio del medicamento para que se ajustara al rango recomendado para esos pacientes.

Después de eso, “los pagadores comenzaron a ampliar los criterios de cobertura que anteriormente habían sido notoriamente difíciles para los pacientes y los médicos”, dijo Whitrap. Express Scripts dio a conocer un acuerdo para lograr que el medicamento sea más accesible.

Y luego está el biológico Dupixent, de Sanofi y Regeneron para la dermatitis atópica, también conocida como eccema. En lugar de prepararse para los golpes de ICER, después de su lanzamiento solicitaron comentarios y acordaron ponerle un precio que estuviera dentro de un rango recomendado.

Dupixent se comercializó con un precio de aproximadamente US$37.000 al año después de los reembolsos, dijo Whitrap, que fue un precio “mucho más bajo” de lo que esperaban los analistas de Wall Street. ICER lo aprobó como rentable (aunque luego concluiría que Dupixent no es rentable para tratar el asma).

Una portavoz de Sanofi dijo que la compañía “entiende que las revisiones independientes de sus medicamentos y vacunas, como las realizadas por ICER, son parte del proceso para ponerlas a disposición de los pacientes”. Trabajar con ICER es una de las formas que tienen Sanofi de demostrar que quiere que los productos sean accesibles, dijo.

Pero la compañía tiene su propio proceso interno para evaluar el valor, señaló la portavoz. La compañía “rigurosa y holísticamente” evalúa sus medicamentos y vacunas, teniendo en cuenta sus beneficios clínicos, y también su valor en términos económicos y sociales.

“Hemos estado trabajando con ICER durante varios años, y durante este tiempo hemos sido testigos de cómo ha ido ampliando su proceso de revisión para incluir más oportunidades para que participen las partes interesadas, pero las evaluaciones y conclusiones de ICER son completamente independientes”, agregó.

El recorte de precios de Praluent no ha convertido repentinamente a ese medicamento en un éxito de ventas; el rival de Amgen también redujo el precio de Repatha y persiguió a los socios por infracción de patentes en una demanda dura que disuadió a algunos de utilizarlo. Es demasiado pronto para saber si la reciente victoria de Sanofi y Regeneron cambiará las cosas.

Sin embargo, Dupixent va camino de ser un medicamento de grandes ventas, apenas un par de años después de su lanzamiento. Hay muchas razones para eso, incluyendo su eficacia, pero que se haya considerado rentable no lo ha perjudicado.

Rol en la política de precios de los medicamentos
Como el debate sobre el precio de los medicamentos no va camino de desaparecer, el papel de ICER podría seguir creciendo, y en el contexto de otras propuestas que se están considerando, eso podría no ser tan terrible. En una nota a los clientes después de explorar las muchas decisiones de ICER, el analista de Bernstein Ronny Gal escribió en julio que una política de precios de medicamentos que incorpore revisiones de costo-efectividad podría ser una opción “menos mala” para la industria.

Si el sentimiento en contra de la industria farmacéutica empeora, Gal escribió que podía imaginar que la industria aceptaría una posible propuesta de la presidenta de la Cámara de Representantes, Nancy Pelosi, para forzar negociaciones sobre los mejores medicamentos en EE UU. Se espera que el plan incluya estudios de rentabilidad, escribió.

Obviamente, los fabricantes de medicamentos preferirían poder establecer precios sin tener que adivinar, pero un sistema que vincule los precios con las revisiones de costo-efectividad sería mejor para la industria que el Índice Internacional de Precios propuesto por la administración Trump, escribió el analista. Y el Departamento de Salud y Servicios Humanos también ha presentado propuestas para permitir importaciones de menor costo desde Canadá, otra idea a la que se opone la industria farmacéutica. Con el Congreso volviendo a sesionar esta semana, nadie sabe qué propuestas de precios serán más aceptables.

Las revisiones de ICER han generado un animado debate en la industria farmacéutica, y es probable que eso no cambie, aunque las compañías farmacéuticas cooperen con más frecuencia. Ahora van a hacer algunas evaluaciones de medicamentos de gran éxito, según el plan del grupo para el próximo año.

El grupo lanzó recientemente sus posibles temas de evaluación para 2020, incluyendo el candidato a esclerosis múltiple ozanimod de Celgene, que es uno de los productos clave para que Bristol-Myers Squibb haga la megacompra de esa compañía.

Los combos de VIH rivales de ViiV Healthcare y Gilead también están en la lista, al igual que un grupo de medicamentos en un campo completamente nuevo: la esteatohepatitis no alcohólica. Ese grupo incluye los medicamentos de Intercept Pharmaceuticals, CymaBay y Allergan, y más.

Si eso no suena digno de debate, ICER tiene otros planes que probablemente generen más controversia. El grupo ha dicho que comenzará a examinar los medicamentos más antiguos que más han aumentado de precio, un tema que ha aparecido en innumerables titulares en los últimos años. Claramente, hay un montón de cosas por hacer.