Nota de Salud y Fármacos: reproducimos este artículo porque presenta una visión diferente de la crisis de opioides en EE UU. Hay quien razonablemente critica esta postura porque le resta importancia al excesivo y engañoso marketing de las industrias, el papel de los prescriptores y distribuidores de medicamentos y de la misma FDA en la crisis de los opioides. En realidad, minimiza los factores sistémicos para culpar a los individuos y sus circunstancias; algo que por las dimensiones de la epidemia parece demasiado simple. Además, la escritora menciona varias veces el uso de opioides para tratar el dolor crónico. Nosotros entendemos que, en el caso del dolor crónico, los opioides solo deben utilizarse en circunstancias muy limitadas, como para tratar el dolor de origen oncológico o al final de la vida. Los juicios que hasta ahora han tenido lugar contra varias empresas farmacéuticas productoras de opioides han dejado claro la conducta no ética de la promoción de los opioides por el deseo de enriquecimiento.

A continuación, se presenta la noticia
En medio de una crisis de opioides, las autoridades sobreestimaron el peligro de los analgésicos de venta con receta, e hicieron muy poco por identificar a los pacientes en riesgo de adicción.

Al principio de la crisis de los opioides, los funcionarios públicos tenían razones para echarle la culpa a las píldoras. Las noticias mostraban a personas que, para sorpresa de sus vecinos y seres queridos, habían muerto inesperadamente de una sobredosis de medicamentos. En una emergencia, las autoridades hacen lo que pueden con las herramientas disponibles. Al controlar a los médicos que prescribían analgésicos, las agencias estatales y federales se centraron en el aspecto del problema que más se presta a una intervención reguladora.

Hasta cierto punto, esa estrategia funcionó. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las muertes por sobredosis disminuyeron en aproximadamente un 5% en 2018, una caída atribuible casi exclusivamente a menos muertes por oxicodona, hidrocodona y otros opioides de venta con receta. (Las muertes por fentanilo todavía están aumentando). Ahora que la fiebre de la crisis de los opioides está en su punto álgido, los estadounidenses pueden revisar algunas de las narrativas que han usado para explicar el papel de los medicamentos de venta con receta en la crisis.

Los encargados de formular políticas y los expertos en salud pública ¿Evaluaron correctamente quién estaba en riesgo de volverse adicto a los opioides? Sus puntos de vista sobre el potencial adictivo de tales drogas ¿Fueron realistas? ¿Anticiparon las consecuencias de las políticas diseñadas para restringir su prescripción excesiva por parte de los médicos? En retrospectiva, los formuladores de políticas evaluaron muy mal las respuestas a estas preguntas, sobrestimando el riesgo que estos medicamentos representan para el paciente promedio y al mismo tiempo haciendo muy poco para instar a los médicos a identificar a los más vulnerables a la adicción. El mejor momento para corregir el rumbo es ahora, mientras el problema de los opioides aún capta la atención del público, y antes de que las restricciones impuestas en el punto álgido de la crisis se conviertan en una práctica permanente.

En este momento, los elementos del problema son familiares: la prescripción de opioides comenzó a aumentar a principios de la década de 1990, impulsada por dos fuerzas. Una fue una campaña de los oncólogos y los especialistas del dolor para corregir el infratratamiento del dolor. La otra fue la introducción en 1996 de oxicodona de liberación prolongada, Oxycontin, que la compañía farmacéutica Purdue Pharma promovió enérgicamente a los médicos.

Oxycontin, repleto con hasta 80 miligramos de oxicodona por píldora, se convirtió en un imán para los consumidores de opioides. Y con un valor de US$1 por miligramo, el Oxycontin adquirió valor como moneda local. Para 1999, el desvío de las píldoras al mercado negro ya estaba ya bien extendido en Maine y en el área rural de Appalachia. Se robaban medicamentos de los botiquines, se intercambiaban en las calles y se vendían a cambio de efectivo en lugares específicos.

A partir de 2010 o 2011, una convergencia de eventos hizo que hubiera menos acceso al medicamento de venta con receta. Las fuerzas del orden tomaron medidas enérgicas contra los que promovían el medicamento, el fabricante de Oxycontin hizo que la píldora fuera más difícil de aplastar, los médicos endurecieron sus prácticas de prescripción y aumentó el número de estados que crearon registros de prescripciones para ayudar a identificar a las personas que obtenían recetas “yendo de médico en médico”, es decir, obteniendo simultáneamente recetas de múltiples médicos. Muchas personas que abusaron del medicamento recurrieron a la heroína, que era más barata y fácil de obtener. Varios años después, el fentanilo de origen ilícito, 50 veces más potente que la heroína, intensificó el número de muertes.

Entre 1999 y 2011, los Centers for Disease Control documentaron que las muertes por sobredosis relacionadas con la prescripción se habían cuadriplicado. En 2011, la agencia declaró oficialmente que las “sobredosis de analgésicos recetados [había alcanzado] niveles epidémicos”. En los gráficos, los datos estaban claros (las víctimas aumentaron en paralelo con el aumento de la prescripción de opioides), pero la dinámica detrás de la tendencia era otra. La interpretación popular de esa tendencia, que es esencialmente dudosa, fue que la típica víctima de los opioides era un paciente que había recibido una receta de Oxycontin, Percocet o Vicodin de su médico para una extracción dental o un esguince de tobillo y se convirtió en adicta.

En un artículo que publicó el HuffPost hace dos años, Brooke Feldman, una trabajadora social de 38 años de Filadelfia que en un momento luchó poderosamente con una adicción a los medicamentos, resumió la narrativa básica así: “Johnny es de una comunidad blanca de clase media. Tenía todo a su favor: era un gran niño, un atleta estrella, nadie pensó en él como alguien que usara drogas. Johnny recibió una receta de narcóticos para el dolor de un médico irresponsable que vendía la mercancía de una empresa farmacéutica nefasta. Sin saberlo, Johnny se enganchó y eventualmente pasó a usar heroína. Si no fuera por esa receta malvada que recibió, nada de esto habría sucedido”.

La historia real, continuó Feldman, es casi siempre más complicada: “Para mí y para la mayoría de las personas que he conocido y que viven con la adicción o están en recuperación, el uso o abuso de sustancias se estaba produciendo mucho antes de que los opioides entraran en escena”.

De hecho, solo entre el 22 y el 35% de los “que los usan mal” informan haber recibido los medicamentos de su médico, según la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. (Usar mal es un término que incluye cualquier cosa, desde tomar una píldora adicional a la cantidad prescrita por un médico hasta una adicción completa). Aproximadamente la mitad obtiene los analgésicos de un amigo o pariente, mientras que otros roban o compran las píldoras de alguien que conocen, las compran a un distribuidor, o salen a la calle a buscar un médico dispuesto a recetar medicamentos.

Las personas que abusan con las píldoras generalmente han experimentado con drogas. La Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud que hizo el gobierno federal en 2014, por ejemplo, reveló que más de tres cuartas partes de los que usan mal los medicamentos habían usado benzodiacepinas no recetadas, como Valium o Xanax, o inhalantes. Un estudio de usuarios de Oxycontin como tratamiento descubrió que “en contra de lo informado por los medios, no se trataba de personas sin experiencia que experimentaban una adicción accidental, a quienes los médicos habían prescrito analgésicos… [Si no que, tenían] historias extensas de consumo de drogas”.

Entre las personas a las que se recetan opioides, la adicción es relativamente poco común. El porcentaje de pacientes que se vuelven adictos después de tomar opioides para el dolor crónico se mide en un solo dígito; los estudios muestran una incidencia de entre <1% y 8%. La mayoría de las estimaciones están sesgadas hacia el extremo inferior de este rango, cuando aquellos en riesgo (por tener un historial de abuso de sustancias o, en menor medida pero significativa, sufrir una enfermedad mental concurrente) se eliminan de la muestra. En el caso de Feldman, el riesgo era una angustia constante. Cuando tenía 4 años, su madre que era adicta a la heroína abandonó a la familia y murió de una sobredosis antes de que ella cumpliera los 12 años. “Durante gran parte de mi infancia, me sentí abandonada, sin valor, inservible y confundida” me dijo. Su amiga le dio su primer Percocet. “Estar adormecida ayudó”, dijo. Antes de Percocet, sin embargo, había logrado “librarse de esos sentimientos” con marihuana, alcohol, fenciclidina PCP, benzodiacepinas y cocaína.

En cuanto a “Johnny”, el hipotético y brillante chico estadounidense que parecía tenerlo todo, bueno, este año conocí la versión real sobre su caso. Soy una psiquiatra que, durante los últimos 11 meses, ha tomado un descanso de la vida urbana para hacer trabajo clínico en un centro de salud conductual en una pequeña comunidad al sureste de Ohio. A medida que transito por la ciudad, he adquirido la costumbre de conversar con cualquiera que parezca amigable. Un día, cuando me detuve en un lugar de comida rápida, conocí a un hombre de 23 años que se estaba tomando un descanso de su trabajo, y estaba dispuesto a hablar. Me dijo que había sido jugador estrella de fútbol en su escuela pública de secundaria. A los 18 años, estaba entusiasmado porque había recibido una beca de fútbol de la Universidad Estatal de Ohio. Planeaba especializarse en ingeniería, pero realmente aspiraba a la Liga Nacional de Fútbol.

A diferencia de muchos de sus amigos, que se sentían atrapados en el pequeño pueblo de la Appalachia, donde las píldoras y la heroína eran curas de corto plazo para el aburrimiento, este joven podía imaginar su futuro. Pero un mes antes de la graduación tuvo un accidente automovilístico. La lesión en su hombro derecho arruinó su capacidad deportiva, y el daño fue mucho más allá de su anatomía. Desarrolló un trastorno de estrés postraumático a causa del accidente. Peor aún, me dijo, su futuro había hecho añicos. El fútbol le había dado estatus social y sentido a su vida. La hidrocodona que le dio su cirujano ortopédico consiguió que soportara esa devastación. A los seis meses estaba bebiendo y seguía usando las píldoras que el cirujano compasivo recetándole. Finalmente, paso a la heroína. Cuando nos conocimos, estaba inscrito en una clínica de buprenorfina y, por lo demás, estaba libre de drogas, pero todavía estaba tratando de encontrar un equilibrio. Iba todos los días a trabajar a un restaurante de comida rápida y se sentía amargado por su futuro.

Todos tenemos factores estresantes en nuestras vidas, pero cuando la ansiedad parece insuperable, para algunas personas las drogas son inesperadamente seductoras. Un día, el verano pasado, después de dar una charla sobre adicción en Nueva York, un estudiante graduado de 25 años se me acercó. Me contó lo que le había sucedido cuando era adolescente, siendo hijo único de padres de clase trabajadora en Queens. (Tanto él como el joven de Ohio me dieron permiso para describir sus historias, pero me pidieron que no los identificara por su nombre). Durante un año antes de su graduación de la escuela secundaria había estado trabajando bajo un estrés enorme. Estaba avergonzado de tener sobrepeso, ansioso por sobresalir en la escuela privada que sus estrictos e intimidantes padres apenas podían pagar, y estaba enfrentándose en silencio a un pánico por la reacción que tendrían sus padres cuando les dijera que era gay. Al final de año, se rompió los dientes delanteros en un accidente de bicicleta. El cirujano dental le dio dos semanas de Percocet, un medicamento del que el adolescente nunca había oído hablar. “Pero me encantó”, me dijo. El medicamento le quitó el temor. Se las arregló para obtener dos recetas más del dentista, y luego compró Percocets o Vicodins a niños que merodeaban fuera de la escuela secundaria, cerca de su casa. Un día, su padre no pudo despertarlo y llamó a una ambulancia. Sus padres estaban conmocionados por esta crisis, y él también. Dejo las pastillas y todos entraron en terapia familiar. En un año, se sintió menos abrumado y estaba listo para postularse para ir a la universidad. Podía hablar con sus padres más libremente sobre sí mismo y estaba a punto de decirles que era gay.

Reducir estos dos casos a narraciones unidimensionales, los niños buenos se enganchan con los opioides, puede ser tentador. Pero las historias de estos dos hombres tienen más matices que eso y revelan mucho sobre la compleja naturaleza de la adicción. Los opioides adquieren su oscuro poder cuando evitan que la psique, no solo los hombros y los dientes rotos, sufran un dolor agudo. Si esos dos jóvenes de Ohio y Nueva York nunca hubieran recibido los analgésicos de sus médicos ¿habrían superado su confusión sin recurrir a las drogas?

Estoy menos convencida en el caso del exfenómeno del fútbol de Ohio, sobre todo porque vivía en una comunidad donde mucha gente intentaba medicalizar sus problemas, ya sea con opioides o alcohol. A los ojos de algunas personas, ciertos problemas son peores que el hábito de las drogas. La adicción a menudo oculta la depresión y, de no ser por los medicamentos, el hombre de Ohio podría haberse metido todavía más en ellas, al menos hasta que las consecuencias de la adicción lo desbordaran. El joven de Queens nunca hubiera usado Percocet si no se lo hubieran recetado. Entonces sí, en cierto sentido, su dentista precipitó su adicción. Inicialmente, sus padres entendieron que su adicción era completamente el resultado de un dentista y una receta. Sin embargo, cuando se enteraron de las dimensiones de la infelicidad de su hijo, se dieron cuenta de que la receta no era todo el problema.

A pesar de eso, los encargados de formular políticas, desde legisladores hasta gerentes de beneficios farmacéuticos, se centraron en las recetas como el problema dominante. Esta creencia impulsó sus vigorosos esfuerzos hacía frenar la prescripción, y entre 2012 y 2017 el número de recetas de opioides en todo el país se redujo en una tercera parte. Había que controlar los medicamentos de alguna forma, sin duda. Demasiados médicos y dentistas prescribían habitualmente en exceso, a veces suministrando un mes de píldoras cuando solo se necesitaban varios días, y a veces ni siquiera eso. Pero las políticas de control de medicamentos, diseñadas de manera contundente, implementadas por las aseguradoras, las farmacias y los reguladores causaron un gran daño a los pacientes con dolor crónico que habían funcionado bien con los opioides recetados.

Los médicos sintieron que los agentes de la Administración de Control de Drogas (DEA), sus juntas médicas estatales, los fiscales generales y otras agencias de atención médica los vigilaban de cerca. Dejaron a sus pacientes en la miseria, reduciéndoles las dosis o dejándolos sin recetas, incapaces de encontrar otro médico que los tratara, y algunas veces contemplando el suicidio. Los encargados de formular políticas han utilizado con frecuencia la reducción en las recetas totales de opioides como medida de éxito, pero esa medida no explica cómo se distribuye la demanda de esos medicamentos entre los pacientes. La potencia de los opioides a menudo se mide en “equivalentes de miligramos de morfina”; 60 miligramos de oxicodona equivalen a 90 miligramos de morfina. Resulta que solo una pequeña minoría de personas con enfermedades crónicas, alrededor del 10% (muchas de las cuales toman dosis altas) representan el 70% del total del equivalente de miligramos de morfina recetados. Cuando una aseguradora se jacta de una reducción del 25% del total de equivalentes de miligramos de morfina, podría significar que algunos pacientes con enfermedades crónicas están recibiendo tratamiento con alguna forma de analgesia no adictiva, con éxito, o que los pacientes que necesitan opiáceos con urgencia no los obtienen.

Ahora que los datos preliminares de los CDC sobre sobredosis relacionadas con la prescripción muestran una tendencia alentadora, espero que algo de la presión sobre los médicos para reducir la prescripción, como práctica general, dé paso a distinciones más cuidadosas basadas en lo que es apropiado para cada paciente y lo que no lo es. Pero liberarse de la simple narrativa de que los opioides son indiscriminadamente peligrosos para los pacientes es difícil. Los titulares recientes sobre cantidades masivas de píldoras transportadas a pequeños pueblos refuerzan esa percepción.

No hay duda de que cuantas más drogas circulen por un barrio o pueblo, más se usarán. Preguntas urgentes del lado de la oferta que deben resolverse tienen que ver con si las compañías farmacéuticas fueron proveedores responsables, con lo que sabía la DEA y los distribuidores y cuándo lo supieron. Un juicio de alto perfil que enfrenta al estado de Oklahoma contra un fabricante de opioides cuyo producto supuestamente hizo que muchos de su población se convirtieran en adictos terminó a mediados de julio. Se espera que pronto se decida este caso, y los tribunales de otras partes litigarán estos temas por algún tiempo.

Pero al analizar la crisis de medicamentos de venta con receta que ahora está retrocediendo, también hay que prestar atención a la historia más profunda del lado de la demanda. Aquí es donde entran Feldman y esos dos jóvenes con problemas. La mayoría de las personas toman opioides recetados sin incidentes, pero en estos tres casos no fue así. Claramente, el potencial adictivo de los medicamentos no es aleatorio. Y aunque la exposición es necesaria para que se desarrolle la adicción, la exposición casi nunca es suficiente. La adicción es un proceso dinámico y, dependiendo de si alguien está sufriendo de cierta manera bajo ciertas circunstancias, una droga será profundamente seductora o no lo será.