Con frecuencia se resuelve sin hospitalización o antibióticos

Resumen

La diverticulosis colónica (divertículos en el colón) es un trastorno frecuente. En la población de países occidentales, estos divertículos se localizan principalmente en el colon sigmoideo (a). La prevalencia de la diverticulosis colónica aumenta con la edad: la prevalencia es de aproximadamente un 20% en personas menores de 40 años y más del 60% en mayores de 70 años [1-3].

La diverticulosis colónica normalmente es asintomática. Los síntomas se producen cuando uno o más divertículos se inflaman (referido como diverticulitis aguda) o sangran [1-3]. Rara vez, la diverticulosis colónica causa síntomas crónicos, como diarrea, sangrado rectal o dolor abdominal, por la inflamación de la mucosa del colon [1,2,4].

Entre el 4% y 25% de las personas con diverticulitis experimentan uno o más episodios de diverticulitis aguda durante su vida [1-7]. El hábito tabáquico, una vida sedentaria, el sobrepeso, y una dieta baja en fibra y alta en carne roja se asocian con un aumento del riesgo de diverticulitis aguda [1,6,8-10].

¿Cómo se diagnostica una diverticulitis sigmoidea aguda? ¿Qué tratamientos deberían ofrecerse a pacientes que se presentan con una forma no complicada? Para responder a estas preguntas, revisamos la evidencia disponible siguiendo la metodología estándar de Prescrire.

Este artículo no trata la hemorragia diverticular, los síntomas de la inflamación crónica por divertículos colónicos, ni el tratamiento de la diverticulitis complicada, como el absceso o la perforación diverticular, que requieren hospitalización y a menudo tratamiento invasivo como drenaje percutáneo o cirugía [4,6,7].

Diagnóstico basado en hallazgos clínicos y de laboratorio, y confirmado por técnicas de diagnóstico por imagen
Los pacientes con diverticulitis aguda presentan síntomas inespecíficos que pueden confundirse con los de un trastorno ginecológico o renal, cáncer de colon, colitis isquémica o infecciosa, obstrucción intestinal, y apendicitis aguda [5,11-13]. El síntoma más común es el dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo, que aparece varios días antes de la presentación del cuadro. Los pacientes también pueden tener fiebre, náuseas o vómitos, cambios en los hábitos intestinales (estreñimiento o diarrea), trastornos urinarios, sensibilidad de rebote y defensa abdominal involuntaria en el cuadrante inferior izquierdo [2,5,12].

Los análisis de laboratorio y las técnicas de diagnóstico por imagen son útiles para excluir otros diagnósticos y determinar la gravedad de la diverticulitis.

Signos clínicos y de laboratorio inespecíficos. El examen físico de un paciente con sospecha de diverticulitis aguda debería incluir, como mínimo, la determinación de la temperatura corporal, de la frecuencia cardíaca y la presión arterial; palpación abdominal minuciosa y, en el caso de las mujeres, examen para excluir un trastorno ginecológico [12].

Cuando se sospeche una diverticulitis aguda debería solicitarse un recuento sanguíneo completo y una determinación de la concentración de proteína C reactiva (PCR) [12,14]. El análisis de orina es útil para excluir un trastorno del tracto urinario; una prueba de embarazo permite descartar el embarazo en mujeres en edad fértil [7,12]. La determinación de creatinina sérica es útil, especialmente cuando se considere realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso [14].

Los signos que parecen tener la mayor exactitud diagnóstica para la diverticulitis sigmoidea aguda son: dolor abdominal y sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, agravado por el movimiento; ausencia de vómitos; edad superior a 50 años; episodio previo de diverticulitis aguda; y concentración sérica de PCR superior a 50 mg/l [11,12,14,15]. Sin embargo, ninguno de estos signos por separado tiene suficiente potencia discriminatoria para establecer o descartar el diagnóstico de diverticulitis aguda [11]. En un estudio con 1.021 pacientes con dolor abdominal agudo que acudieron al servicio de urgencias, 112 de ellos con diverticulitis aguda, una combinación de sensibilidad abdominal confinada al cuadrante inferior izquierdo, ausencia de vómitos y una PCR superior a 50 mg/l fue altamente específica para el diagnóstico definitivo de diverticulitis. Sin embargo, esta triada de síntomas solo estuvo presente en una cuarta parte de los pacientes con diverticulitis aguda [16].

Técnicas de diagnóstico por imagen para la búsqueda de complicaciones. Cuando se sospecha una diverticulitis, a menudo es útil hacer una ecografía o una TC con contraste intravenoso para respaldar el diagnóstico. Estas técnicas de diagnóstico por imagen también posibilitan la búsqueda de signos de complicación, como un absceso o aire extraluminal [4,6,7,14,17,18].

La ventaja de una TC con contraste intravenoso es que es más fiable que una ecografía para diagnosticar diverticulitis aguda, detectar sus complicaciones y diagnosticar otros trastornos que puedan confundirse con diverticulitis aguda. Detecta la diverticulitis aguda con una sensibilidad de entre el 80% y 95%, y con una especificidad de al menos un 95% (b) [4,6,7,12,14,15,19,20]. En otras palabras, la razón de verosimilitud positiva es de al menos 16, y la razón de verosimilitud negativa es de al menos 0,05 (c).

No es necesario administrar un enema con contraste hidrosoluble para diagnosticar la perforación, pero parece de utilidad cuando se sospeche una fístula entre el colon y un órgano adyacente [14].

El inconveniente de la ecografía es que a veces causa dolor debido a la presión aplicada al abdomen [7]. Su precisión diagnóstica es inferior a la TC, depende de la experiencia del operador, y es inferior en pacientes obesos [6,7,12,14,15]. A pesar de todo, la ecografía es la técnica de diagnóstico por imagen de elección para las mujeres embarazadas o que pudieran estarlo, ya que no expone al feto a la radiación.

La mayoría de los pacientes se recuperan
La mayoría de los pacientes con diverticulitis aguda presentan una forma no complicada [2,5,21]. La mayoría de los casos de diverticulitis aguda no complicada se resuelven sin cirugía. En una cohorte retrospectiva de unos 210.000 pacientes tratados en el hospital por un primer episodio de diverticulitis aguda, ya sea complicada o no complicada, el 85% de los pacientes recibieron tratamiento sin cirugía, y hubo una tasa de mortalidad del 2% [22].

Entre el 10% y 25% los pacientes hospitalizados por diverticulitis aguda presentan una complicación en forma de absceso pericólico, perforación colónica con peritonitis, o estenosis responsable de oclusión. Otra posible complicación es una fístula entre el colon y un órgano adyacente, normalmente la vejiga [2-7,17,19]. La mortalidad en los pacientes con una complicación es de aproximadamente el 5%, mayor incluso en caso de peritonitis [4,6,22].

A los 10 años, la diverticulitis aguda puede recurrir en aproximadamente entre el 25% y 35% de los pacientes cuyo primer episodio se trató sin cirugía a [2,3,14,21,22]. Las recurrencias no parecen tener un índice de complicaciones superior al de los primeros episodios de diverticulitis, aunque los episodios repetidos incrementan el riesgo de estenosis y fístula [3,4,6,12,21].

Diverticulitis no complicada aguda: antibioticoterapia a menudo innecesaria
Muchas de las recomendaciones terapéuticas para la diverticulitis aguda no complicada se basan en el consenso de la opinión de expertos, más que en ensayos aleatorizados.

Alivio del dolor, pero sin AINEs. La diverculitis aguda puede producir dolor intenso. Varios estudios han demostrado un aumento del riesgo de complicaciones de la diverticulitis en personas tratadas con anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) [2,6,12,17,23]. Se desconoce si el mismo riesgo se aplica al uso a corto plazo de un AINE para aliviar el dolor asociado con la diverticulitis aguda [6]. Sin embargo, los AINEs alteran las respuestas inmunes y empeoran las infecciones bacterianas [24].

También se ha hallado un aumento del riesgo de perforación en pacientes con diverticulitis tratados con opioides, aunque no se ha establecido un rol causal [2,12,17,23].

Paracetamol es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor de la diverticulitis aguda. Un opioide es una opción para considerar cuando el dolor es intenso [13]. Deberían evitarse los AINEs [12].

Dieta absoluta: sin evaluar. Tradicionalmente se ha recomendado que los pacientes con diverticulitis aguda sigan una dieta baja en fibras, “baja en residuos” o incluso una dieta absoluta. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica que identificamos no mencionan que haya una evaluación sólida o explicaciones patofisiológicas claras que respalden esta recomendación [4,7,13,25]. Algunas guías recomiendan para la diverticulitis aguda no complicada una dieta libre si es bien tolerada [6,14].

Antibióticos: poca eficacia. Dos ensayos aleatorizados no ciegos con un total de 1.239 pacientes compararon la antibioterapia frente a la terapia sin antibióticos en pacientes con diverticulitis aguda no complicada confirmada por TC. Se excluyeron pacientes inmunocomprometidos [26,27].

La edad media de los pacientes fue de 57 años. En el momento de la inscripción, la mayoría de los pacientes tenían una temperatura corporal por debajo de 38º C o 38,7º C y una PCR por debajo de 130 mg/l o 160 mg/l, según el ensayo [26,27].

En un ensayo, la antibioticoterapia durante al menos 7 días comenzó con la administración intravenosa de una cefalosporina de segunda o tercera generación en combinación con metronidazol, o un carbapenem, o la combinación piperacilina + tazobactam, seguida por metronidazol oral combinado con una cefalosporina o una fluoroquinolona [26]. El otro ensayo empleó amoxicilina + ácido clavulánico durante 10 días, administrado por vía intravenosa durante al menos 48 horas, o una fluoroquinolona + metronidazol para pacientes alérgicos a la penicilina [27].

En estos ensayos no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, ni en el tiempo de recuperación, ni en la incidencia de complicaciones o recurrencias [26-28]. La potencia estadística fue insuficiente para descartar diferencias moderadas [27].

Una revisión sistemática con metaanálisis, actualizada en 2007, recopiló resultados procedentes de 2.153 pacientes, incluyendo aquellos de los dos ensayos mencionados anteriormente, un estudio comparativo prospectivo no aleatorizado y tres estudios retrospectivos [29]. En comparación con el grupo de pacientes tratados inmediatamente con antibióticos, el grupo sin antibioticoterapia no pareció tener un mayor riesgo de complicaciones (riesgo relativo (RR) 0,63; intervalo de confianza del 95% (IC95): 0,25-1,57) o de reingreso hospitalario (RR 1,01; IC95: 0,75-1,37).

Varias guías clínicas recomiendan tratar a los pacientes con diverticulitis aguda sin antibióticos, siempre que no haya complicaciones o factores de riesgo de enfermedad grave [4,6,14,15]. En estos pacientes, posponer la decisión de iniciar la antibioterapia en 2 o 3 días parece una estrategia razonable [12,14].

Signos de gravedad, pacientes frágiles, embarazadas: antibióticos como precaución. Según una revisión sistemática que identificó 21 estudios prospectivos o retrospectivos con varios miles de pacientes, se asoció una serie de factores de riesgo con un mayor riesgo de enfermedad grave, en particular: la presencia de otros trastornos; inmunosupresión; tratamiento con AINEs o corticoides; y una PCR superior a 150 mg/l [17]. A pesar de la falta de evaluación comparativa en estas indicaciones, el riesgo de infección justifica la antibioticoterapia. Fiebre superior a 38,5ºC, signos de infección generalizada, un impacto sobre el estado general del paciente, y embarazo justifican el uso de antibióticos [6,14].

Antibioticoterapia oral. Varios ensayos aleatorizados de pequeño tamaño han comparado varios regímenes de antibióticos en pacientes con diverticulitis aguda no complicada: administración oral frente a intravenosa, varias duraciones de antibióticoterapia intravenosa, y varias duraciones totales de antibioticoterapia [12,14,30,31]. Ninguno de estos ensayos demostró diferencias en la eficacia entre los regímenes evaluados, pero carecían de potencia estadística suficiente para descartar posibles diferencias moderadas.

La mayoría de las guías clínicas que cumplían nuestros criterios de selección no realizaban recomendaciones sobre la elección de antibióticos o la duración del tratamiento [2,4,6,7,15]. Las guías de la Alta Autoridad Sanitaria Francesa publicadas en 2017 recomendaban, a partir de opiniones de expertos, el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro por vía oral durante un máximo de 7 días: amoxicilina + ácido clavulánico; o una fluoroquinolona + metronidazol para pacientes alérgicos a penicilina [14].

Seguimiento clínico. La mayoría de los casos de diverticulitis aguda no complicada se resuelven sin necesidad de cirugía. Con o sin antibióticos, la sensibilidad y la fiebre normalmente mejoran en 2 a 4 días, y la recuperación total generalmente se produce en 2 semanas [26,27]. Independientemente de la elección terapéutica, es aconsejable el seguimiento clínico. Cuando el curso clínico es favorable, no es necesario repetir los análisis de laboratorio o las técnicas de diagnóstico por imagen [14].

Tratamiento domiciliario. Un estudio aleatorizado y unos diez estudios longitudinales de cohortes, comparativos y no comparativos, han evaluado el tratamiento sin hospitalización de pacientes con diverticulitis aguda confirmada por TC, sin signos de complicaciones o factores de riesgo de enfermedad grave. En estos estudios, el 6-7% de los pacientes requirió hospitalización posterior por agravamiento de la enfermedad [14,32,33].

Varias guías clínicas sugieren el tratamiento domiciliario de los pacientes con diverculitis no complicada sin otros problemas de salud, cuando puede mantenerse la alimentación oral y un familiar o allegado puede proporcionar el cuidado adecuado en el domicilio [4,7,14,15].

En la práctica: tratar a ciertos pacientes en el domicilio, a menudo sin antibióticos
La mayoría de los pacientes con diverticulitis aguda presentan una forma no complicada. Bajo ciertas condiciones, cuando este diagnóstico se confirme por TC y el paciente no presente otros problemas de salud, está justificado el tratamiento domiciliario, a menudo sin antibióticos.

A continuación, le mostramos nuestra propuesta para el tratamiento de la diverticulitis aguda, basada en los datos limitados de evaluación disponibles y el consenso entre especialistas.

Diverticulitis colónica aguda: tratamiento domiciliario bajo ciertas condiciones
En pacientes con signos y síntomas sugestivos de diverticulitis colónica aguda, deben realizarse inmediatamente los siguientes análisis de laboratorio: recuento sanguíneo completo y determinación de PCR y creatinina sérica; microscopia y cultivo de orina; y posiblemente un test de embarazo.

Por lo general, se requieren técnicas de diagnóstico por imagen para confirmar el diagnóstico, normalmente una TC de abdomen y pelvis, con contraste intravenoso. Una ecografía realizada por un facultativo experimentado es una alternativa razonable cuando una TC no esté disponible. La ausencia de signos de complicaciones en la ecografía debería confirmarse con una TC antes de considerar el tratamiento sin hospitalización.

El tratamiento domiciliario está justificado en pacientes con diverticulitis no complicada aguda que por lo demás presenten un buen estado de salud, siempre que pueda mantenerse la alimentación oral y esté disponible el cuidado de un familiar o allegado. En embarazadas, como precaución, es aconsejable el tratamiento hospitalario.

El tratamiento domiciliario se basa en analgésicos, con paracetamol/acetaminofén como fármaco de primera elección. Si el dolor es intenso, podría considerarse el tratamiento con opioides, teniendo en cuenta que pueden incrementar el riesgo de perforación colónica. Deberían evitarse los antinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que aumentan el riesgo de complicaciones.

No hay evidencias sólidas a favor de hacer modificaciones dietéticas durante un episodio agudo de diverticulitis tratada en el domicilio.

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