Resumen

Cada mes, Prescrire publica revisiones sistemáticas, comparativas e independientes de los últimos avances en el mercado farmacéutico: sustancias activas nuevas, indicaciones nuevas, formas farmacéuticas nuevas. También realizamos un seguimiento estrecho de los efectos adversos de los fármacos, las retiradas del mercado (instigadas por las compañías farmacéuticas o por las autoridades reguladoras), la falta de existencias, y el marco normativo para productos sanitarios, particularmente a nivel de la UE. Nuestro objetivo es ayudar a los suscriptores a distinguir entre avances reales y productos o usos nuevos que no son mejores que los tratamientos ya existentes o que nunca deberían haberse autorizado, debido a la incertidumbre sobre sus riesgos o beneficios o porque son claramente peligrosos.

En 2018, revisamos y evaluamos 99 nuevos productos o indicaciones en nuestra edición en francés (ver Cuadro). Como en años anteriores, muchos no supusieron un avance para la atención al paciente, y 50 fueron calificados como “Nada nuevo”. De los 35 que supusieron algún avance, en 22 casos el avance fue mínimo (calificado como “Posiblemente útil”) y solo en 13 casos el avance se consideró como notable (calificado como “Un avance real” u “Ofrece una ventaja”), incluyendo la naloxona nasal para el tratamiento de emergencia de la sobredosis por opioides, y un fármaco nuevo, sebelipasa alfa para una enfermedad rara como la deficiencia de lipasa ácida lisosómica. En 5 casos, la evaluación fue insuficiente para determinar el balance riesgo-beneficio del fármaco en sus indicaciones autorizadas (calificado como “Juicio reservado”). Menos tratamientos nuevos que en años anteriores parecieron más peligrosos que útiles (calificados como “No aceptable”).

Este artículo llama la atención sobre algunas observaciones destacadas de 2018.

Fármacos para la esclerosis múltiple: con frecuencia altamente tóxicos y pobremente evaluados. En un Editorial de la revista (Prescrire Int nº 203) revisamos un estudio de un equipo italiano que evaluó los 10 fármacos autorizados para la esclerosis múltiple en los últimos 15 años. En el momento de su introducción en el mercado, la mayoría de estos fármacos sólo se habían comparado con placebo, durante un periodo corto de tiempo, y se desconocían sus efectos sobre la progresión a largo plazo de la enfermedad. Rara vez los ensayos realizados tras su autorización (estudios post-markéting) respondían a alguna de las muchas preguntas que quedaban sin respuesta.

Este hallazgo concuerda con las evaluaciones Prescrire de fármacos empleados para la esclerosis múltiple. Normalmente presentan propiedades inmunosupresoras, poco efecto sobre la progresión de la discapacidad, y muchos efectos adversos graves. Tres de ellos (alemtuzumab, natalizumab, y teriflunomida) aparecen en la lista Prescrire de fármacos a evitar debido a que sus riesgos son desproporcionados.

En 2018, Prescrire analizó los datos de evaluación de tres fármacos autorizados para la esclerosis múltiple: daclizumab, cladribina oral, y ocrelizumab. Tras analizar la evaluación inicial de daclizumab y los riesgos graves y en ocasiones fatales ya evidentes en esta fase inicial, concluimos que es más peligroso que útil (Prescrire Int n.° 195). Se trata de un ejemplo típico de un fármaco que nunca debió autorizarse y de hecho fue retirado posteriormente en todo el mundo, pero después de mucha procrastinación por parte de las agencias reguladoras de fármacos y de que fallecieran varios pacientes.

Prescrire también consideró a la cladribina oral como más peligroso que útil (Prescrire Int n.° 196). En septiembre de 2018, el comité farmacoeconómico francés (Commission de la Transparence) llegó a una conclusión similar, calificando el valor terapéutico de cladribina como “insuficiente”, lo que, al menos en Francia, debería reducir el número de pacientes expuestos mientras permanezca como no apto para su reembolso por el sistema nacional de salud y suspendido para su uso en hospitales y otras instituciones

En el caso de ocrelizumab, Prescrire concluyó que su balance riesgo-beneficio no era mejor que interferón beta a corto plazo, e incierto a largo plazo, en particular debido a sus dudas sobre un posible riesgo de cáncer (Prescrire Int n.° 203).

Fármacos “huérfanos”: lucrativos para los accionistas. Como en años anteriores, los fármacos “huérfanos” representan una proporción particularmente alta de los fármacos e indicaciones aprobados en 2018: 22 de 99.

El estado de fármaco “huérfano” existe en la Unión Europea desde el año 2000, en teoría para alentar la investigación y desarrollo de fármacos para mejorar la salud de pacientes con enfermedades raras. En la práctica, rara vez constituyen un avance real para estos pacientes.

Según el análisis de Prescrire, 11 de los 22 nuevos fármacos o indicaciones que revisamos en 2018 y que estaban clasificados como huérfanos supusieron un avance, pero en la mayoría de los casos solo representaron un avance mínimo. Solo tres constituyeron un avance notable: sebelipasa alfa en la deficiencia de lipasa ácida lisosómica se calificó como “Un avance real” (Prescrire Int n.° 200), y everolimus en la epilepsia asociada con complejo de esclerosis tuberosa (Prescrire Int n.° 199) y la midostaurina en ciertos tipos de leucemia mieloide aguda (Prescrire Int n.° 201) se calificaron como “Ofrece una ventaja”. Un fármaco “huérfano” nuevo se consideró más peligroso que útil y se añadió a la lista Prescrire de fármacos a evitar: el ácido obeticólico en la colangitis biliar primaria (Prescrire Int n.° 197).

Se han obtenido datos insuficientes para determinar el balance riesgo-beneficio de cuatro fármacos huérfanos nuevos. Este grupo incluyó nusinersen para la atrofia muscular espinal (Prescrire Int n.° 199) para el que, a pesar de la evaluación insuficiente y la incertidumbre sobre sus efectos a largo plazo, las autoridades farmacoeconómicas francesas aceptaron un precio exorbitante, con un coste para el sistema nacional de salud de aproximadamente medio millón de euros por paciente durante el primer año de tratamiento, a través de un programa de uso compasivo (Prescrire Int n.º 199).

Las compañías farmacéuticas que desarrollan un fármaco huérfano disfrutan de beneficios normativos y económicos, incluyendo un proceso acelerado para conseguir el permiso de comercialización, exclusividad de mercado durante los primeros 10 años, y la posibilidad de realizar ensayos clínicos más pequeños y por tanto generalmente menos costosos. Algunos fármacos huérfanos se autorizan posteriormente para varias indicaciones, extendiendo su uso y expandiendo su cuota de mercado (Prescrire Int n.° 171). Por ejemplo, en 2018, la lenalidomida se autorizó para una tercera indicación como fármaco huérfano para pacientes con mieloma múltiple (Prescrire Int n.° 196), tras autorizarse con anterioridad como fármaco huérfano para ciertos tipos de síndrome mielodisplásico y de linfoma. En 2015, la lenalidomida fue el noveno fármaco más vendido del mundo, con ventas globales por 5.800 millones de dólares (Prescrire Int n.° 196).

Fármacos oncológicos: la evaluación inadecuada se convierte en norma. Como en años anteriores, muchos (30/99) de los nuevos productos o indicaciones que analizamos en 2018 fueron del campo de la oncología, pero únicamente calificamos a 11 de ellos como un avance, y la mayoría de ellos solo supusieron un avance mínimo. Sólo dos fármacos supusieron un avance notable: trióxido de arsénico para la leucemia promielocítica aguda (Prescrire Int n.° 193) y la midostaurina en ciertos tipos de leucemia mieloide aguda (Prescrire Int n.° 201 y 202).

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) está bajando claramente el listón para la evaluación de fármacos, y muchos fármacos oncológicos se introducen en el mercado independientemente de si constituyen un avance terapéutico. Se ha convertido en norma conceder permiso de comercialización a partir de un único ensayo clínico, siguiendo criterios de valoración de laboratorio o radiológicos cuya correlación con una mayor supervivencia o una mejor calidad de vida no se ha demostrado. A menudo la comparación se realiza de forma inapropiada y sin ciego.

Ejemplos típicos incluyen elotuzumab (Prescrire Int n.° 193) e ixazomib (Prescrire Int n.° 194) en el mieloma múltiple, ofatumumab (Rev Prescrire n.° 411) en la leucemia linfocítica crónica, y alectinib (Rev Prescrire n.° 415) y ceritinib (Rev Prescrire n.° 416) en ciertos tipos de cáncer de pulmón.

En algunos casos, la EMA puede autorizar fármacos a partir de datos no comparativos, como hizo con venetoclax para la leucemia linfocítica crónica (Prescrire Int n.° 198).

Y aunque suponen un beneficio pequeño para los pacientes, las compañías farmacéuticas venden estos nuevos fármacos oncológicos a precios cada vez más exorbitantes (Prescrire Int n.° 193).

En resumen. En 2018, 13 de los 99 nuevos fármacos, dosis, formas farmacéuticas o indicaciones que revisamos y evaluamos en nuestra edición francesa representaron un avance notable para los pacientes, una ligera mejora con respecto a años anteriores.

Sin embargo, el abordaje permisivo por parte de la EMA al autorizar la comercialización de fármacos sigue en evidencia, en particular en el campo de la oncología y en su incapacidad para tratar el uso especulativo de incentivos ofrecidos para alentar la investigación de tratamientos para enfermedades raras. El coste exorbitante de algunos fármacos pone en peligro los sistemas de protección social y el acceso a los servicios de salud. Los accionistas de las compañías farmacéuticas cosechan los beneficios, pero a costa de los pacientes.

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