Nueva propuesta de un fármaco sin eficacia probada que puede producir trombocitopenia mortal

CALIFICACIÓN: NO ACEPTABLE

El beneficio de pentosano polisulfato para pacientes con síndrome de dolor vesical es incierto, debido a los datos contrapuestos sobre su eficacia en el alivio de síntomas que acompañan este trastorno. También presenta efectos adversos graves, incluyendo trombocitopenia inmune, que puede provocar una trombosis arterial.

Comparar antes de decidir
El síndrome de dolor vesical, antes llamado cistitis intersticial, es un trastorno raro caracterizado por dolor pélvico potencialmente intenso que empeora a medida que se llena la vejiga y se alivia transitoriamente con su vaciado. También se asocia con la frecuencia urinaria [1,2].

El síndrome de dolor vesical afecta principalmente a mujeres entre 40 y 60 años y generalmente sigue un curso recidivante y remitente. Se resuelve espontáneamente en algo menos de la mitad de los casos. Cuando los síntomas son inespecíficos, el diagnóstico se basa en la exclusión de otras posibles causas, como infección urinaria bacteriana o cáncer. Con frecuencia, al hacer la citoscopia, en la pared de la vejiga se observan hemorragias en forma de petequias (glomerulaciones), con ulceración (lesiones de Hunner) en los casos más graves [1,2].

Se sabe poco sobre las causas del síndrome de dolor vesical. Hay una serie de factores que parecen desencadenarlo: alimentos ácidos como café o cítricos, determinadas actividades (actividades recreativas o sexuales, posiciones corporales que empeoran los síntomas vesicales), cistitis bacteriana, antecedentes de cirugía pélvica, y partos previos [1-3].

Los tratamientos disponibles en 2018 se dirigen principalmente al alivio del dolor y a reducir la frecuencia urinaria. Se basan en primer lugar en medidas no farmacológicas: aplicar calor o frío sobre la vejiga o el periné, evitar alimentos o actividades que exacerben los síntomas, ajustar la ingesta de líquidos, y entrenar la vejiga para prevenir la urgencia urinaria. Además de los analgésicos, se emplean varios fármacos, sin eficacia probada y fuera de las indicaciones autorizadas [1-3]

¿Qué hay nuevo?
Pentosano polisulfato (Elmiron°, Bene-Arzneimittel) es un derivado de la heparina que en los años 60 se comercializaba en Francia en forma inyectable para prevenir la trombosis, como comprimido sublingual para tratar la hiperlipoproteinemia, y como pomada para una variedad de lesiones menores. Su eficacia no está probada en ninguna de estas indicaciones. Se han notificado casos de trombocitopenia inmune cuando el pentosano polisulfato se usa en las formas inyectable y oral, y más de la mitad de los casos resultaron en una trombosis arteriocoronaria o cerebral. Las formas inyectable y oral de pentosano polisulfato se retiraron del mercado en 1994. En Francia, desde finales de 2018, sólo está disponible la pomada [4,5].

En 2017, pentosano polisulfato en cápsulas duras se autorizó en la Unión Europea para el síndrome de dolor vesical. Se postula que su estructura con glucosaminoglicano le permite unirse y proteger a la mucosa vesical comprometida. También se piensa que tiene un efecto antiinflamatorio [1].

En esta indicación, ¿el pentosano polisulfato es más efectivo que las medidas no farmacológicas, posiblemente en combinación con analgésicos? ¿Cuáles son sus efectos adversos?

Datos de eficacia contrapuestos. La evaluación de pentosano polisulfato en el síndrome de dolor vesical se basa principalmente en cinco ensayos controlados con placebo con un total de 858 pacientes, la mayoría realizados en la década de los 90. Tres de estos ensayos, con un total de 600 pacientes, no mostraron que pentosano polisulfato fuera más efectivo que el placebo en el alivio de los síntomas del síndrome de dolor vesical [2].

Los otros dos ensayos incluyeron 110 y 148 pacientes. Se consideró que los pacientes respondían al tratamiento si notificaban al menos una mejora del 50% de sus síntomas (dolor, urgencia, frecuencia, nocturia, volumen vaciado) con respecto al inicio. Después de tres meses de tratamiento, la tasa de respuesta fue del 28% en el grupo de pentosano polisulfato frente al 13% en el grupo placebo (p=0,04) en un ensayo y del 32% frente al 16% (p=0,01) en el otro ensayo [1,2].

Trastornos de la coagulación. Los efectos adversos principales de pentosano polisulfato que se conocen son la trombocitopenia inmune que puede provocar trombosis, y los efectos anticoagulantes [4,5].

Los efectos adversos de pentosano polisulfato en el síndrome de dolor vesical se han evaluado en 561 pacientes. Pentosano polisulfato pudo haber contribuido a dos casos graves de hematomas (un hematoma epidural tras una inyección epidural de corticoides y un hematoma en el cuello tras la inserción de un catéter yugular), y a un caso de trombosis venosa cerebral [2].

Los efectos adversos más frecuentes fueron alopecia y trastornos gastrointestinales (diarrea, calambres abdominales, náuseas, y dispepsia). Se han notificado varios casos de erupción cutánea y edema periférico [2].

Interacciones: mayor riesgo de hemorragia. El uso de pentosano polisulfato incrementa el riesgo de hemorragia en pacientes tratados con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios (incluyendo aspirina), o anti-inflamatorios no esteroideos [6].

En la práctica
El síndrome de dolor vesical puede llegar a ser un trastorno muy molesto. El beneficio de pentosano polisulfato para pacientes con síndrome de dolor vesical es incierto, debido a los datos contrapuestos sobre su eficacia en el alivio de los síntomas, y puede provocar una trombocitopenia inmune, con el consiguiente riesgo de trombosis que puede ser de gravedad. La justificación de la Agencia Europea del Medicamento para conceder el permiso de comercialización para este fármaco fue la falta de cualquier otro tratamiento farmacológico para el síndrome de dolor vesical [2]. Se trata de un argumento insostenible. Pentosano polisulfato presenta un balance riesgo-beneficio desfavorable en el síndrome de dolor vesical. En ausencia de una alternativa mejor, resulta más prudente ofrecer a estos pacientes medicación analgésica y medidas no farmacológicas con un riesgo bajo de efectos adversos.

Búsqueda bibliográfica hasta el 9 de octubre de 2018

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