Por polémico que haya sido el debate político sobre los esfuerzos de cada uno de los estados para legalizar la marihuana, las discusiones sobre la evidencia clínica en torno a la seguridad y eficacia del cannabis se dan en el mismo contexto.

Para aportar mayor claridad y menos controversia al tema, el Colegio Americano de Farmacia Clínica, durante su Conferencia Mundial más reciente, patrocinó un debate entre dos farmacéuticos con experiencia en el tema.

Tomando el lado a favor estaba Ann M. Philbrick, PharmD, profesora asociada en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Minnesota, en Minneapolis. En el lado contrario estaba Kelly C. Lee, PharmD, profesora de farmacia clínica en la Facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas Skaggs de la Universidad de California, San Diego, en La Jolla. Richard J. Silvia, PharmD, profesor asociado de práctica de farmacia en el Colegio de Farmacia y Ciencias de la Salud de Massachusetts en Boston, fue el moderador del debate y el que trato de encontrar el punto medio.

La parte 1 de esta serie de dos partes se centró en el uso de marihuana para tratar los trastornos convulsivos y el dolor neuropático (bit.ly/2IuQmTI). En esta segunda entrega, los expertos exploran el trastorno de estrés postraumático (TEPT) / ansiedad.

TEPT y ansiedad
Antes, el TEPT se consideraba un trastorno de ansiedad, pero en la quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales cuenta con su propio código, y está etiquetado como un trastorno relacionado con el trauma y el estrés. Las características distintivas del trastorno de estrés postraumático incluyen la reexperimentación (flashbacks), pesadillas, sueños perturbadores, hipervigilancia (respuesta de sobresalto), agacharse y cubrirse, evitar (evitar señales y desencadenantes) y estado de ánimo negativo (ansiedad, déficit cognitivo).

A favor
La Dra. Philbrick admitió que los estudios sobre el uso de cannabis para el TEPT no son excelentes. “Hay información limitada y los diseños son muy defectuosos”, dijo. “Sin embargo, me gustaría señalar que nuestras opciones de tratamiento para el TEPT también son muy limitadas. En un estudio reciente realizado en el VA [Sistema de Salud para los Veteranos de Guerra], por ejemplo, la efectividad de la prazosina, un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-1 que ha sido el pilar del tratamiento del TEPT por aliviar los sueños angustiosos y mejorar el sueño en los veteranos con TEPT ha sido cuestionada” (N Engl J Med 2018; 378 [6]: 507-517).

Un estudio positivo de Jetly et al (Psychoneuroendocrinology 2015; 51: 585-588) incluyó a 19 hombres canadienses (de 18 a 65 años; promedio, 43,6 años) que prestaron servicio militar. “Los participantes debían tener al menos una historia de dos años de TEPT; su trauma tenía que ser de origen militar; y debían tener un historial reciente de pesadillas angustiantes y dificultades para conciliar el sueño”, dijo la Dra. Philbrick.

Se excluyó del estudio a los pacientes con un deterioro cognitivo significativo, afecciones médicas graves o que habían dado un resultado positivo a la prueba sobre el uso de sustancias ilícitas, incluyendo el THC. El estudio se centró en el uso de nabilona (Cesamet, Meda), una forma sintética de cannabis que imita el THC, el principal compuesto psicoactivo que se encuentra naturalmente en el cannabis. La FDA aprobó la nabilona para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir nabilona (0.5 mg) o placebo, una hora antes de acostarse. La dosis de nabilona podría irse modificando según el efecto. “El periodo de tratamiento fue de siete semanas, le siguió un período de lavado de dos semanas, y posteriormente siete semanas con el otro tratamiento. Por lo tanto, la mitad de los sujetos recibió cannabis primero, y la otra mitad placebo primero”, señaló la Dra. Philbrick. La dosis promedio fue de 3,0 mg para el placebo y 2,0 mg para la nabilona.

Los autores observaron una reducción en los sueños angustiantes recurrentes, según los puntajes de la escala TEPT administrada por el médico (Clinician-Administered PSTD Scale o CAPS): la reducción media fue de –3,6 en el grupo nabilona y –1,0 en el grupo placebo (P = 0,03). También se midió la mejora global media, en función de la impresión clínica global del cambio (Clinical Global Impression of Change), y surgieron algunas diferencias clave: se documentaron puntuaciones de 1,9 ± 1,1 (muy mejorado) y 3,2 ± 1,2 (mínimamente mejorado) en los grupos de nabilona y placebo, respectivamente (P = 0,05). Cinco de 10 pacientes en el grupo de nabilona mejoraron mucho en comparación con uno de nueve en el grupo placebo, informaron los investigadores.

Un estudio de Greer et al. (J Psychoactive Drugs 2014; 46 [1]: 73-77) “fue interesante”, dijo el Dr. Philbrick. “Este estudio siguió la aprobación en Nuevo México del cannabis medicinal para el TEPT. Como parte de los criterios de Nuevo México, los pacientes debían tener un historial personal de mejora significativa con el cannabis, entendiéndose como uso recreativo, y mostrar que el consumo de cannabis no reportaba daños o problemas, lo cual es increíblemente subjetivo”, señaló.

Un problema con el estudio agregó la Dra. Philbrick, fue la forma en que los investigadores evaluaron el beneficio y el daño del uso previo. “Los investigadores básicamente le dijeron al paciente: ‘Piensa en un momento en que estabas tomando cannabis; ¿cómo te sentiste?” El paciente contestaba las preguntas, y luego el investigador preguntaba: “Piensa en un momento en que no estabas tomando cannabis; ¿cómo te sentiste?” “No es increíblemente científico”, dijo la Dra. Philbrick.

No nos debe sorprender, dijo la Dra. Philbrick, “cuando las personas tomaban cannabis tenían una puntuación CAPS de 22,5 en comparación con 98,8 con placebo, lo que equivale a una reducción superior al 75% en el puntaje de síntomas CAPS.

En contra
Grandes estudios retrospectivos no han apoyado el uso de CBD o cannabis para el TEPT. Dos estudios realizados en VA (J Clin Psychiatry 2015; 76 [9]: 1174-1180; J Affect Disord 2016; 190: 439-442) encontraron que las personas que comenzaron y / o continuaron con el cannabis tenían peores síntomas de TEPT que aquellos que nunca usaron cannabis o lo dejaron de usar.

“Estos fueron los primeros estudios a gran escala que mostraron que los productos de cannabis pueden no ser seguros para las personas con TEPT”, dijo la Dra. Lee. “Los investigadores también encontraron tasas más altas de violencia y consumo de alcohol y drogas en pacientes que continuaron usando cannabis”.

En un tercer estudio más pequeño, “los investigadores encontraron que los consumidores semanales de cannabis [dosis más alta] tenían síntomas semanales de TEPT de mayor gravedad, especialmente al inicio del tratamiento”, dijo la Dra. Lee (J Clin Med 2017; 6 [2]: pii: E14).

Los eventos adversos fueron una gran preocupación en los estudios de TEPT, señaló la Dra. Lee. Además de empeorar la depresión, la psicosis, la tolerancia, la adicción y las conductas inapropiadas, otros efectos adversos incluyeron alteraciones neurocognitivas, alteraciones de la memoria y del juicio a corto plazo, y problemas con la coordinación motora. “La nabilona, que tiene cierta actividad en el receptor CB1, redujo los puntajes de CAPS, que es la escala que se utiliza para medir los síntomas de TEPT, pero tuvo una gran tasa de eventos adversos”, dijo el Dra. Lee.

“No estoy convencida de que el cannabis deba usarse para el TEPT”, concluyó. “El CBD derivado de plantas puede provocar una regulación a la baja del sistema endocannabinoide, empeorando los síntomas de TEPT / ansiedad, neurocognición y coordinación. Creo que muchas personas obtienen alivio al usar cannabis para sus dificultades para dormir, especialmente cuando no tenemos muchas otras opciones, por ejemplo, hipnóticos. Pero necesitamos más datos sobre la eficacia más allá de las pesadillas y problemas del sueño en el TEPT”.

Veredicto final
“La evidencia actual sugiere que los productos de CBD pueden ser más dañinos que útiles para el TEPT / ansiedad”, dijo el Dr. Silvia. “La nabilona puede ser efectiva, pero se necesitan estudios más grandes. Por último, sabemos que existe una alta comorbilidad por abuso de sustancias en estos pacientes. Esto y la exposición a cannabinoides realmente podría enturbiar las aguas y convertirse en una situación peligrosa”.