Nota de Salud y Fármacos. La presencia de farmacéuticos en las salas de urgencias de los hospitales latinoamericanos no es frecuente, sin embargo hemos decidido incluir este artículo porque ilustra como los farmacéuticos bien entrenados pueden aportar a la práctica clínica.

Los farmacéuticos son recursos valiosos en los equipos de urgencias, ya que proporcionan información importante sobre el uso apropiado e inapropiado de los medicamentos. A continuación, se presentan algunos consejos y estrategias que se pueden utilizar en emergencias clínicas, incluyendo una nueva forma de abordar las migrañas que no responden a otros tratamientos y enfoques alternativos para tratar la taquicardia supraventricular (TSV) y el abuso de un medicamento que se receta con frecuencia.

Tratar la abstinencia en la sala de emergencias
Durante años, las clínicas y los especialistas en adicciones han utilizado la buprenorfina para ayudar a los pacientes a superar la abstinencia de los opioides. Pero a veces los síntomas son tan insoportables que los pacientes buscan ayuda en el departamento de emergencias (DE), donde, durante mucho tiempo, a menudo fueron dados de alta con la recomendación de acudir a servicios de adicción y una receta para los síntomas de abstinencia, como los vómitos. Eso está empezando a cambiar.

Hoy, cualquier médico que haya obtenido una exención médica puede recetar buprenorfina para tratar la adicción en el servicio de urgencias, señaló Terry Makhoul, PharmD, especialista en farmacia clínica de medicina de emergencia en el Hospital Santa Rosa Memorial, en California. La buprenorfina es un agonista parcial de los opioides con una alta afinidad por el receptor opioide; sus efectos opioides aumentan con cada dosis, pero luego se estabilizan a dosis moderadas. “Este techo disminuye el riesgo de mal uso, dependencia y efectos secundarios asociados con agonistas completos como la metadona”, según el Dr. Makhoul. En una revisión Cochrane, la buprenorfina obtuvo mejor resultado en el manejo de la abstinencia de opioides que la clonidina o la lofexidina (Lucemyra, US WorldMeds) (Cochrane Database Syst Rev 2017; 2: CD002025).

En un plan típico de dosificación en la sala de emergencia, dijo el Dr. Makhoul, los pacientes con abstinencia moderada (o peor) reciben 2 mg de buprenorfina; pueden comenzar a sentir algo de alivio con el tratamiento sublingual tan pronto como a los 15 minutos, y deberían experimentar su efecto completo en una hora. Si la buprenorfina tiene el efecto deseado, recibirán una segunda dosis de 8 mg. Es una “gran opción” para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides, dijo el Dr. Makhoul.

El uso de la buprenorfina para tratar la abstinencia de opioides es “algo nuevo en la sala de emergencias”, pero está ganando impulso, dijo a Pharmacy Practice News Aimee Mishler, doctor en farmacia, y farmacéutica de medicina de emergencia en el Sistema de Salud Integrado Maricopa, en Phoenix. Algunos servicios de emergencia prescriben buprenorfina al dar el alta al paciente “para hacer una especie de puente hasta que llegan al centro de tratamiento [del paciente]” dijo. Dado que cualquier médico con una exención puede recetarla en una clínica, agregó, es una opción en la mente de muchas personas.

Propofol para las migrañas? Quizás
Los dolores de cabeza son una preocupación importante para muchos estadounidenses, ya que cada año representan aproximadamente el 3% de las visitas a las salas de emergencia (Dolor de cabeza 2018; 58 [4]: 496-505). La mayoría de esas visitas son por migrañas.

Según el conferencista Kevin Mercer, PharmD, residente de farmacia de medicina de emergencia PGY-2 en el Hospital Johns Hopkins, en Baltimore, muchas instituciones han desarrollado sus propios “cócteles para la migraña” para tratar estos dolores de cabeza. Los protocolos típicamente incluyen un anticolinérgico, un dopaminérgico y un antiinflamatorio no esteroideo. Pero, dijo que estos cócteles no siempre funcionan.

Durante años, los proveedores han experimentado con otras estrategias para aliviar las migrañas refractarias. Un tratamiento algo sorprendente que se apoya en alguna evidencia es el propofol. El propofol activa los receptores GABA (a), causando depresión global del sistema nervioso central. En un estudio con 77 pacientes con dolor de cabeza intratable, 63 informaron un alivio completo después del propofol IV a una dosis promedio de 110 mg (Headache 2000; 40 [3]: 224-230); otro estudio más pequeño con 18 pacientes mostró que el 90% experimentó al menos un poco de alivio con el sedante (Headache 2002; 42 [7]: 638-641). Un ensayo controlado aleatorio que incluyó a 90 pacientes que habían acudido a urgencias informó una disminución más rápida y subtancial del dolor entre los pacientes que recibieron propofol que entre los que recibieron dexametasona (BMC Neurol 2012; 12: 114).

En base a esto, el farmacéutico Mercer, doctor en farmacia, sugirió que los médicos del servicio de urgencias podrían considerar el propofol para pacientes con migraña refractaria, pero advirtió que “no hay grandes ensayos controlados aleatorios multicéntricos que demuestren seguridad y eficacia”. En consecuencia, sugirió que las instituciones desarrollen un protocolo multidisciplinario que estandardice los tipos de pacientes que pueden beneficiarse del propofol, las estrategias de dosificación y el monitoreo.

La doctora en farmacia Mishler estuvo de acuerdo en que el propofol es “algo para usar como última alternativa” para tratar las migrañas que no han respondido a otras opciones. Aunque algunos proveedores pueden estar en desacuerdo con la sugerencia, tener datos que respalden sus beneficios para la migraña refractaria ayudará, dijo a Pharmacy Practice News, y agregó que, si la idea de propofol para la migraña “se presenta de la manera correcta, creo que la gente estará abierta a aceptarlo.”

Una opción menos dolorosa para la taquicardia
Una de las razones más comunes por las que los pacientes acuden al servicio de urgencias es por tener una frecuencia cardíaca acelerada y falta de aliento, síntomas característicos de la taquicardia supraventricular (TSV). Durante años, los proveedores han recurrido instintivamente a la adenosina, el agente de primera línea para la TSV que puede calmar los síntomas en cuestión de segundos. Pero según Jaxson Burkins, doctor en farmacia, especialista de farmacia clínica en medicina de emergencia en el Hospital Mount Sinai en Chicago no es una solución perfecta. La adenosina es costosa y difícil de administrar; debe administrarse mediante un impulso intravenoso rápido, seguido de 20 ml de solución salina normal, dijo. Además, duele. “He visto a hombres adultos llorar después de recibir adenosina”, agregó el Dr. Burkins.

Algunos pacientes, dijo, pueden tener otra opción. Para los pacientes que son relativamente estables y pueden esperar un minuto o dos para obtener alivio, el Dr. Burkins recomendó considerar el uso de un bloqueador de los canales de calcio, como diltiazem o verapamilo. Los efectos tardan de dos a tres minutos en activarse, pero son fáciles de administrar y cómodos para los pacientes, anotó. Lo más importante, según el Dr. Burkins, ambos tipos de medicamentos muestran la misma eficacia. “Si puede esperar los dos o tres minutos adicionales en un paciente estable”, dijo, “podría considerar el uso de un bloqueador de los canales de calcio en lugar de la adenosina”.

La Dra. Mishler dijo que todavía prefiere la adenosina porque la conoce y sabe que funciona. Sin embargo, algunos pacientes que parecen tener TSV pueden tener algo más, en cuyo caso un bloqueador de los canales de calcio podría ser beneficioso. “Muchas veces, lo que pensamos que podría ser TSV es en realidad fibrilación auricular o [aleteo auricular], y no se sabe hasta que disminuye la frecuencia cardíaca”, dijo. “Y el tratamiento para la fibrilación auricular o el flutter auricular es un bloqueador de los canales de calcio”.

Uso —y mal uso— de gabapentinoides
La epidemia de opioides no se limita a los opioides. A medida que los pacientes buscan medicamentos alternativos para aliviar el dolor, otros medicamentos también pueden causar preocupación. Este es ahora el caso de la gabapentina y la pregabalina (Lyrica, Pfizer), tratamientos comunes para el dolor neuropático que han crecido en popularidad a medida que los proveedores intentan encontrar formas menos adictivas para combatir el dolor. No es sorprendente que esto haya provocado un aumento de las visitas al servicio de urgencias de los pacientes que toman demasiados gabapentinoides, según Larissa Woloszczuk, doctora y farmacéutica clínica en medicina de emergencia en el Centro Médico Regional Atlanticare, en Nueva Jersey.

La Dra. Woloszczuk explicó que los gabapentinoides actúan sobre una subunidad de un canal de calcio dependiente de voltaje, provocando una entrada de calcio, lo que ocasiona una disminución de las neuronas excitables. Cuando los pacientes toman dosis altas, de 800 mg o más, informan efectos sedantes o euforia. Incluso dosis más altas pueden provocar alucinaciones o estados disociativos, “descritos como una sensación de zumbido o estado de zombie”, dijo la Dra. Woloszczuk. No es sorprendente que los pacientes que toman gabapentina y pregabalina sean más propensos a abusar de los opioides y puedan experimentar efectos más fuertes con los opioides, dijo. “Frecuentemente vemos sobredosis”, advirtió. “Entonces, es algo que hay tener en cuenta”.

Por ahora, la Dra. Woloszczuk advirtió a los farmacéuticos que deben ser conscientes del potencial de abuso de estos medicamentos y que vigilen su cambiante situación legal: la pregabalina está incluida en el Schedule V y algunos estados, incluyendo el estado natal de la Dra. Woloszczuk, Nueva Jersey, están tomando sus propias medidas legislativas con la gabapentina, y la colocan en un programa de monitoreo de medicamentos de venta con receta (PDMP). “Es bueno mirar el PDMP y ver [si] los pacientes que están llegando con sobredosis de opioides [están] simultáneamente usando gabapentinoides”.

Además, la Dra. Mishler dijo que buscaría cualquier otro signo típico de abuso, como que los pacientes se hayan quedado sin receta antes de lo esperado, diciendo que la perdieron o que se la robaron. “Si sospecha que esto está sucediendo”, dijo, “debe abordarlo con el médico de cabecera del paciente”.

Las fuentes no informaron relaciones financieras relevantes. Estas perlas se presentaron en la reunión clínica de mitad de año ASHP 2018, en Anaheim, California.