La FDA ha aprobado 21 medicamentos biológicos, pero 13 (62%) han recibido la advertencia más estricta de la agencia, conocida como caja negra.

Cuando se trata de los riesgos y beneficios de los medicamentos biológicos que tratan enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la psoriasis, hay dos tipos de pacientes: personas en mejores condiciones de salud que se escogen para probar los medicamentos en ensayos clínicos; y pacientes del mundo real que los usan cuando salen al mercado.

Por lo tanto, los resultados de los ensayos clínicos que la FDA usa para declarar que los medicamentos son seguros y eficaces pueden mostrar menos riesgos. Pero cuando una mezcla más amplia de personas empieza a utilizarlos, pueden surgir efectos secundarios peligrosos.

Una investigación de Milwaukee Journal Sentinel descubrió que de los 21 medicamentos biológicos que obtuvieron la aprobación de la FDA, 13 – 62% – han recibido la advertencia más estricta de la agencia, conocida como “caja negra”. En la mayoría de esos casos, las advertencias se agregaron después de que los medicamentos estuvieran en el mercado.

El problema de utilizar sólo pacientes más sanos para los ensayos farmacológicos ha existido durante mucho tiempo.

Pero los médicos dicen que es especialmente preocupante cuando los ensayos involucran medicamentos biológicos que son inmunosupresores potentes y pueden dejar a los pacientes susceptibles a infecciones y otros efectos secundarios.

En esos casos, los resultados observados en los ensayos pueden ser mucho mayores, para bien o para mal, en pacientes del mundo real.

“Es algo que se ha permitido que vaya aumentando”, dijo John Kirwan, profesor emérito de enfermedades reumáticas de la Universidad de Bristol en el Reino Unido. “Solíamos excluir sólo a las personas que estaban realmente enfermas”.

Hay razones por las que los investigadores se centran en pacientes más saludables: pueden ser menos propensos a abandonar un ensayo o, debido a otras afecciones médicas, a usar medicamentos que podrían confundir los resultados del estudio.

En 2017, la FDA aprobó el medicamento para la artritis reumatoide Kevzara, basándose en ensayos clínicos que excluyeron a las personas por tener 35 condiciones que podían afectar su salud.

Entre los excluidos: pacientes que pesaban más de 242 libras; que tuvieron varios tipos de cáncer en los últimos cinco años; con problemas de abuso de alcohol o drogas en los últimos cinco años; con diabetes no controlada; o con antecedentes de no responder a ningún otro medicamento biológico.

Los pacientes también podían ser excluidos si tenían una historia de enfermedad cardíaca, renal, cerebral, gastrointestinal, pulmonar u hormonal que, en opinión de los investigadores, afectará negativamente su participación en los ensayos.

Caleb Alexander, un experto en la seguridad de los medicamentos de la escuela de salud pública Bloomberg de Johns Hopkins, dijo que algunas exclusiones son comprensibles, como excluir a pacientes con cáncer activo, VIH o que hayan recibido un trasplante de órgano y estén tomando un medicamento contra el rechazo que suprime al sistema inmune.

“¿Excluyendo a alguien que pesa más de 250 libras?” dijo. “Eso es una quinta parte de EE UU”.

Desde 2017, se han entregado 2.100 informes a la FDA por “eventos adversos” en personas que usan Kevzara, según un análisis de Journal Sentinel. Entre los informes: 600 fueron considerados graves y hubo 28 muertes.

Si bien la base de datos de la FDA tiene limitaciones, incluyendo la falta de verificación de los informes, la posibilidad de que haya alguno duplicado y la posibilidad de que se hayan usado otros medicamentos, es la base de datos de reacciones adversas a medicamentos de venta con receta más grande que está disponible al público. En todo caso, dicen los expertos, subestima los incidentes potencialmente peligrosos.

Ashleigh Koss, portavoz de Sanofi, que comercializa el medicamento con Regeneron Pharmaceuticals, dijo que los informes de la FDA no deben considerarse como indicador único de la seguridad de ningún medicamento.

Koss explicó que Kevzara se probó en una población controlada “generalmente representativa” de los pacientes con artritis reumatoide.

“Los criterios de exclusión incluyen ciertas condiciones que pueden confundir los resultados del estudio o afectar negativamente la participación del paciente en el estudio”, dijo. “Sin tales criterios, puede ser difícil diferenciar los riesgos atribuibles a las condiciones excluidas / el estilo de vida versus el producto en investigación”.

Problemas más probables en pacientes del mundo real
Un artículo de 2018 en la revista JAMA Dermatology encontró que los pacientes con psoriasis que no habrían sido elegibles para participar en ensayos clínicos tenían dos o tres veces más probabilidades de sufrir un efecto secundario grave durante el año después de tomar un producto biológico que aquellos que eran elegibles para participar en el ensayo.

Los medicamentos tampoco funcionaron tan bien en ellos.

Al mismo tiempo, los pacientes en ensayos clínicos pueden obtener mejor atención médica que los pacientes del mundo real, lo que también puede afectar los resultados del estudio.

Antes de tomar medicamentos biológicos, se supone que las personas deben someterse a pruebas de detección de infecciones, como tuberculosis, hepatitis B y hepatitis C, todo lo cual puede provocar efectos devastadores si se reactivan. En los ensayos clínicos, este examen es una práctica estándar.

Pero un estudio publicado en enero por el Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety descubrió que los médicos sólo examinaron al 26% de los pacientes del mundo real para detectar esas infecciones.

“Se necesitan urgentemente protocolos de seguridad más sólidos para prevenir eventos graves de seguridad del paciente en esta población de alto riesgo”, concluyó el estudio.

En 2015, la FDA aprobó Cosentyx para tratar la psoriasis en base a un ensayo clínico que excluyó a candidatos por 12 razones de salud.

Las exclusiones fueron por presión arterial alta no controlada; insuficiencia cardíaca congestiva; historia de cáncer; o cualquier problema metabólico, sanguíneo, renal, hepático, pulmonar, cerebral, hormonal, cardíaco, infeccioso o gastrointestinal que, en opinión de los investigadores, at tomar un fármaco inmunosupresor, comprometiera significativamente su sistema inmunológico o los pusiera en “riesgo inaceptable”.

Desde 2015, ha habido 15.000 informes de eventos adversos graves con Cosentyx, incluidas 600 muertes, según la base de datos de la FDA.

En 2015, la FDA aprobó Cosentyx para tratar la psoriasis en base a un ensayo clínico que excluyó a las personas por 12 razones de salud.

El portavoz de Novartis, Eric Althoff, dijo que se ha recetado Cosentyx a más de 200.000 pacientes en todo el mundo y su seguridad está respaldada por cinco años de datos, incluso en pacientes del mundo real.

Althoff dijo que, si bien se excluye a algunos pacientes de los ensayos iniciales, los estudios de seguimiento “apuntan a expandir las poblaciones elegibles. Cosentyx se ha estudiado en uno de los programas clínicos más grandes jamás realizados, con más de 100 estudios en curso o concluidos”.

Varios estudios del mundo real de Cosentyx, dijo, muestran que ha mantenido su perfil de seguridad.

El objetivo de diseñar ensayos clínicos que representen mejor los tipos de pacientes que finalmente recibirán un medicamento ha recibido mayor atención en los últimos años.

El año pasado, la FDA realizó un taller sobre el tema y señaló que, si bien excluir a los pacientes con problemas de salud puede reducir la cantidad de eventos adversos en un ensayo, también dificulta determinar si el medicamento beneficiará o perjudicará a ese tipo de pacientes.

Alexander, de Johns Hopkins, dijo que las compañías farmacéuticas harán lo que la FDA les exija: “En realidad es la FDA la que toma las decisiones”.