Genéricos y Biosimilares

La pandemia ha centrado la atención sobre los modos de producción de medicamentos y otras tecnologías sanitarias. La concentración y especialización de la producción en ciertos países como China e India se convirtió en un problema cuando muchos de ellos dejaron de exportar ciertos insumos críticos. Con el objetivo de asegurar el abastecimiento interno, se ha registrado que 80 países han suspendido durante 2020 la exportación de ingredientes farmacéuticos y productos médicos [1]. La temática ha llegado también a los foros internacionales, incluyendo la Asamblea Mundial de la Salud [2] y la Organización Panamericana de la Salud [3]. Desde estos ámbitos, se discute la necesidad de que más países potencien sus capacidades de producción local en materia de tecnologías sanitarias.

Recientemente, se ha publicado una nota en The New York Times que abona al debate sobre los modelos de producción de medicamentos, las tensiones entre medicamentos innovadores y genéricos y la eventual calidad de los mismos según país de manufactura. El objetivo de este artículo consiste en comentar los aspectos más sobresalientes de la nota y contrastarlos con algunas experiencias en América Latina.

“Nuestro abastecimiento de medicamentos está enfermo, ¿podemos curarlo?”
De esta forma tituló Farah Stockman una reciente nota de opinión en el medio The New York Times[4]. La autora comienza poniendo en tela de juicio si se puede seguir sosteniendo que los medicamentos genéricos son intercambiables entre sí y con respecto al medicamento innovador, es decir, el primero introducido al mercado. Señala como punto importante la Ley estadounidense Hatch-Waxman de 1984, la cual permite introducir un medicamento genérico al mercado sin realizar los costosos ensayos clínicos que se realizaron con el medicamento original o innovador. Esta práctica se encuentra actualmente extendida en Latinoamérica para muchos medicamentos, dependiendo de su solubilidad y permeabilidad intestinal. Según la autora, en EE UU el impacto de esta ley se observa actualmente en que el 90 % de las prescripciones emitidas corresponden a medicamentos genéricos.

La nota luego comenta que los medicamentos innovadores suelen ser tan costosos que los pacientes no pueden acceder a ellos, mientras que los genéricos tienen precios tan bajos que las empresas farmacéuticas dejan de producirlos o toman “atajos” para aumentar sus ganancias, como alejarse de las buenas prácticas de manufactura. Esto se vería facilitado por la ya comentada concentración de las industrias en países periféricos, donde el alcance de las inspecciones de la autoridad sanitaria estadounidense (FDA) es menor.

Como en otros rubros, la migración de compañías farmacéuticas a Asia (principalmente China e India) se debe a “menores costos laborales, regulaciones ambientales débiles y un gran número de potenciales clientes”. En su conjunto, esto ha llevado a los EE UU a un nivel de dependencia alarmante. De los 100 principales medicamentos genéricos que consumen los estadounidenses, 83 tienen un ingrediente farmacéutico activo importado. Lo mismo ocurre para el 97 % de los antivirales y para el 92 % de los antibióticos que se recetan con mayor frecuencia. La autora también llama la atención sobre la falta de información para el paciente sobre dónde fue producido el medicamento que consume, lo cual sería de relevancia dados algunos eventos de falsificación de datos, que la autora especifica en su artículo, y que ocurrieron en las fábricas asiáticas. Sin embargo, también recopila una serie de faltas graves en industrias localizadas en EE UU.

La reducción paulatina en los precios de algunos medicamentos cuando pierden su patente lleva a que eventualmente los mismos se dejen de producir, ya que entran al mercado nuevos competidores y por ende baja la rentabilidad de ese producto. Según la autora, esto ocurre principalmente si se hacen inspecciones en las fábricas que implican la necesidad de mejoras profundas. En muchos de esos casos, económicamente resulta más beneficioso dejar de producir que cumplir con lo solicitado por la autoridad sanitaria. Para Stockman, este es un componente que contribuye al desabastecimiento crónico observado de medicamentos que “salvan la vida” y vienen siendo utilizados desde hace décadas. Los pacientes y la salud pública sufren las consecuencias.

También se pone en discusión si la producción puede ser dejada en manos de los fabricantes de genéricos. Se transmite la idea de que un medicamento innovador producido en una fábrica con un registro de inspecciones perfecto es de mayor calidad que un genérico producido en una fábrica que “apenas pasa una inspección”. A partir de sólo unos pocos casos reseñados en la nota, resultan ampliamente debatibles estas asociaciones entre empresa que produce medicamentos innovadores de alta calidad y confianza por un lado; y empresa que produce medicamentos genéricos de baja calidad y confianza por otro. Sobre todo, a la luz de numerosos comportamientos poco éticos conocidos para estas empresas innovadoras que la autora coloca en un pedestal. Quizás estas asociaciones simplistas se deban a la poca experiencia de la periodista en la temática, que comenta en la nota es de sólo unos pocos meses.

Finalmente, resulta interesante la iniciativa sin ánimo de lucro que comenta sobre lo que ha hecho un grupo de hospitales (más de 50 instituciones de salud) en EE UU para hacer frente a los faltantes de medicamentos y los precios cambiantes. La iniciativa se conoce como CivicaRX y consiste en que las instituciones se ponen de acuerdo en qué productos se requieren en grandes cantidades y a partir de ello generan contratos a largo plazo para su adquisición a fabricantes de su confianza. Si bien los precios no son los más bajos del mercado, la previsibilidad a largo plazo resulta un punto clave de esta iniciativa. Inclusive, planean actualmente la construcción de una fábrica de medicamentos estériles inyectables, un área particularmente complicada para las compras sostenidas.

Una mirada desde el Sur
Existen en América Latina países con importantes capacidades en producción de medicamentos y productos médicos. Entre ellos resaltan Argentina, Brasil, Cuba y México. En estos países no surgen típicamente medicamentos innovadores que luego son exportados al resto del mundo, lo que genera una balanza comercial deficitaria en países como Argentina [5], Brasil [6] y México [7]. Más allá de la industria privada, en varios países de América Latina (Argentina, Brasil, Cuba) se observa desde hace décadas, al igual que en otros países periféricos, un modelo alternativo de producción de medicamentos, que consiste en plantas productoras controladas por los Estados, especializadas en medicamentos genéricos o copias³. En este marco, los medicamentos son considerados bienes sociales antes que bienes de mercado.

En Argentina, la producción pública de medicamentos y productos médicos, debido a la amplitud que el término “pública” puede adquirir, involucra a una serie amplia de instituciones que uncluyen a las farmacias hospitalarias orientadas a preparaciones magistrales, laboratorios industriales y universidades. De allí que no resulta simple determinar un punto de inicio de esta actividad. Sin embargo, se puede postular como hito fundacional la creación del Instituto Bacteriológico (IB) en 1916. En sus primeros años, el IB se orientó a producir especialidades medicinales para tratar enfermedades infectocontagiosas, vacunas y sueros. Actualmente, 45 instituciones de muy variado perfil integran la Red de Laboratorios Públicos de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos (ANLAP), organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Salud de la Nación creado por ley en 2014 [8]. Se producen en estos laboratorios diversidad de vacunas, pruebas diagnósticas y medicamentos en diferentes formas farmacéuticas.

La producción pública de medicamentos, al perseguir un fin social antes que económico y poner en un segundo plano actividades como el marketing, produce generalmente medicamentos a menores costos. Santa Fe es probablemente la provincia con las más sólidas y sostenidas políticas públicas de producción pública, que puede remontarse a la fundación del Laboratorio Industrial Farmacéutico (LIF) en 1947 [9]. Entre 2016 y 2018, esta provincia ha logrado ahorrar US$55 millones gracias a las compras realizadas a sus laboratorios públicos [10].

El Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba, otro ejemplo de extensa trayectoria declaró en 2016 que sus productos tenían precios entre el 51% y 82% del que ofrecía la industria privada, con un promedio de 70% [11].

Merece también mención en este sentido la reciente participación de laboratorios de producción pública de medicamentos en la licitación para la adquisición de medicamentos esenciales para el primer nivel de atención (Atención Primaria de la Salud) lanzada por el Ministerio de Salud de la Nación (Programa Remediar). En la misma participaron cuatro laboratorios (LEM, LIF, Puntanos y Hemoderivados) con un total de 10 productos. Cabe resaltar que si los laboratorios de producción pública no se hubieran presentado no se hubiera podido abastecer la demanda de tres medicamentos, ya que la industria privada no los ofrecía. En 8 de los 10 casos, los laboratorios públicos presentaron un precio unitario menor respecto del más económico ofertado por la industria privada, siendo el precio promedio un 73% del precio más económico ofrecido por la industria privada. En su conjunto, la presencia de los laboratorios públicos en la mencionada licitación generó un ahorro al Estado de varios millones de pesos.

Esta motivación de la producción pública por abastecer al sistema público con medicamentos que no se encuentran asociados a una ganancia desmedida, permite al Estado conocer “precios testigos”. Es decir, el Estado puede calcular cuáles serían los costos asociados a determinada producción, aunque la misma no fuera necesariamente realizada, con el objetivo de contar con esa información a la hora de negociar con privados los precios de adquisición de ciertos medicamentos.

Estos precios pueden ser muy diferentes entre un país y otro, al mismo tiempo que pueden variar drásticamente en un mismo país entre un año y el siguiente. Así lo evidencia el caso del Kaletra (producido por el laboratorio Abbott) en Brasil que, de no haberse impedido mediante la amenaza de una licencia obligatoria frente a un aumento desmedido de su precio [12], hubiera implicado una erogación adicional de US$56 millones anuales para Brasil [13]. Además, a través de su concepción del medicamento como bien social, se ha postulado que la producción pública de medicamentos permite promover la desmedicalización de las comunidades, disminuye el uso indebido y la promoción injustificada y favorece una utilización más racional.

Además, la producción pública de medicamentos, en muchos casos, es la única fuente de respuesta para enfermedades desatendidas. Estas enfermedades son típicamente infecciosas parasitarias, se circunscriben a una determinada región geográfica y afectan principalmente a los grupos más vulnerables de la sociedad. Esta combinación de factores implica que no sea suficientemente atractivo para el sector privado realizar investigaciones en estas patologías, por lo que suelen tener pocas opciones de tratamiento, muchas de ellas han desarrollado resistencia o son muy tóxicas. Estos son los llamados medicamentos huérfanos. Se trata de especialidades medicinales que no se encuentran disponibles regularmente en el mercado, o simplemente no se producen debido a que no resultan suficientemente rentables. Resulta paradigmático el ejemplo de la vacuna para tratar la Fiebre Hemorrágica Argentina (enfermedad endémica en este país), producida únicamente por un laboratorio público, el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I. Maiztegui”, parte de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Otro caso similar e interesante es el de los antivenenos frente a picaduras de arañas y víboras, producidos por otro instituto de la ANLIS-Malbrán.

Otro caso destacable es el del Laboratorio de Hemoderivados de Córdoba, único Laboratorio Farmacéutico que elabora medicamentos hemoderivados en Argentina y el más grande de América Latina. Este Laboratorio ha celebrado convenios con Uruguay, Chile y Ecuador, en los que se estipula que estos países envían al Laboratorio plasma sanguíneo humano y a cambio reciben ciertos productos derivados del mismo. Por otro lado, convenios con Bolivia, Paraguay, Perú y República Dominicana habilitan el envío de productos a dichos países en caso de existir excedente de producción en Argentina [2]. En 2019, se convirtió en la primera institución argentina en ser reconocida con el Premio al Servicio Público de Excelencia que otorga la Organización de las Naciones Unidas [14].

Comentarios finales.
El acceso a medicamentos sin dudas es un problema central para la salud pública en la actualidad. La aparición de nuevos medicamentos, muchos de ellos biológicos, de muy alto precio dificultan el panorama, tensionando las capacidades de compra de los pacientes y de los sistemas de salud. A la luz de la pandemia, muchos Estados Nacionales y organismos internacionales comienzan a promover la producción local de tecnologías sanitarias como forma de disminuir la dependencia y aumentar la soberanía sanitaria.

En este contexto, no sólo se ha discutiro la localización de las industrias, sino también los modos de producción, propiedad intelectual y comercialización de estas tecnologías sanitarias. El artículo reseñado transmite generalizaciones muy discutibles, no todo aquello proveniente de grandes empresas innovadoras es impoluto ni todo aquello proveniente de productores de genéricos es de calidad cuestionable. En un mundo donde el acceso a la salud ha saltado al primer plano de la discusión pública, iniciativas sin fines de lucro o de producción pública pueden aportar elementos interesantes a un sistema que debe ser repensado y replanteado.