Hay un nuevo medicamento para tratar la enfermedad de Alzheimer. El 7 de junio, la FDA aprobó el aducanumab (nombre comercial Aduhelm), fabricado por Biogen, el primer medicamento nuevo para el Alzheimer en 18 años. Biogen ha solicitado el permiso para comercializar el aducanumab en Canadá.

El Alzheimer es una enfermedad devastadora. Casi todos los días que trabajo en el departamento de emergencias del centro de Toronto veo personas con demencia, y he visto como esta enfermedad ha despojado las vidas de mis amigos. Por lo tanto, uno se debería alegrar de tener un medicamento que podría ayudar a aliviar el sufrimiento de estas personas, como han hecho la Asociación de Alzheimer de EE UU, y la Sociedad de Alzheimer de Canadá. Ambas han enaltecido el aducanumab.

Pero el aducanumab no es un fármaco de ese tipo. No hay evidencia convincente de que aducanumab beneficie a los pacientes con Alzheimer.

Criterio de valoración indirecto o subrogado
El aducanumab se aprobó en base a los resultados sobre lo que se llama un criterio de valoración sustituto o subrogado, que es una medida que se supone que refleja la progresión de una enfermedad. En este caso, el criterio de valoración sustituto fue la eliminación de la placa amiloide (depósitos cerebrales anormales que se observan a menudo en pacientes con Alzheimer) del cerebro de las personas con Alzheimer. Aducanumab tuvo éxito en hacer eso, pero no es el primer medicamento que ha demostrado ser capaz de eliminar la placa.

Se han hecho más de 25 ensayos con medicamentos para eliminar la placa y ninguno de ellos ha mostrado ningún beneficio para las personas con Alzheimer. Un estudio dio seguimiento a las personas mayores con placa y con cambios patológicos típicos de la enfermedad de Alzheimer y descubrió que no tenían más deterioro cognitivo que aquellos con cerebros “normales”.

El aducanumab tampoco está exento de riesgos. En los ensayos clínicos, más de un tercio de los pacientes que tomaron el fármaco experimentaron cambios cerebrales que se podían ver en los escáneres cerebrales, incluyendo algo de inflamación cerebral, frente a menos del 3% de los que recibieron el placebo. Casi el 1% de los que presentaban cambios tenían síntomas graves, como confusión, desorientación, alteraciones de la marcha, ataxia, alteraciones visuales, dolor de cabeza, náuseas, caídas y visión borrosa.

Controversia de la FDA
Cuando se presentó la evidencia clínica sobre el medicamento a un comité asesor de expertos externos de la FDA, 10 de los 11 miembros votaron en contra de la aprobación del medicamento y el restante estaba incierto. A pesar de esta votación, la FDA siguió adelante y aprobó el aducanumab, lo que provocó que tres de los miembros del comité renunciaran en protesta.

Aunque el medicamento solo se había probado en personas con síntomas leves, la FDA dijo que podría usarse en pacientes con cualquier grado de Alzheimer. En unas pocas semanas, la FDA reconsideró esa decisión. Finalmente, le dio a Biogen hasta 2030 para realizar un estudio que demuestre que el aducanumab realmente funciona.

Preocupa que el costo de aducanumab amenace la viabilidad financiera de la Parte B de Medicare, el plan que paga los medicamentos de venta con receta para las personas mayores de EE UU. En 2018. El costo total de todos los medicamentos de la Parte B de Medicare fue de US$35.000 millones. Biogen está cobrando US$56.000 anuales por aducanumab. Hay alrededor de 5,8 millones de personas con Alzheimer que son elegibles para la cobertura de la Parte B. Se estima que recetar aducanumab a solo un millón de ellos le costaría a Medicare US$57.000 millones al año.

El Institute for Clinical and Economic Review (ICER), con sede en Boston, calculó que un precio anual justo basado en la presunta efectividad del medicamento estaría entre US$2.500 y US$8.300. A los US$57.000 millones hay que agregar los costos de la infusión intravenosa del medicamento y las exploraciones PET y MRI para ver si el medicamento está eliminando la placa cerebral y para observar los efectos secundarios.

Solicitud a Health Canada
La posible aprobación de aducanumab por Health Canada detona una serie de debates y preocupaciones sobre la forma cómo aprobamos los medicamentos nuevos. El Instituto Fraser, un grupo de expertos de libre mercado, quisiera que Health Canada prescindiera de sus propias revisiones y aceptara automáticamente cualquier medicamento aprobado por la FDA o la Agencia Europea de Medicamentos.

Dadas las contorsiones por las que pasó la FDA para permitir la comercialización de aducanumab en el mercado estadounidense, podría no ser una buena idea. El reciente informe del Comité Permanente de Transporte, Infraestructura y Comunidades de la Cámara de los Comunes sobre el 737 Max de Boeing (House of Commons Standing Committee on Transport, Infrastructure and Communities on Boeing’s 737 Max) también destaca los peligros de delegar la supervisión regulatoria a otros gobiernos, en este caso, la dependencia que tiene Transport Canada de la Autoridad Federal de Aviación de EE UU.

El Comité Asesor de la FDA, compuesto por expertos externos, recomendó casi unánimemente rechazar la solicitud de Biogen para comercializar el aducanumab. Health Canada también utiliza paneles y comités asesores de expertos para cuestiones de política y asesoría técnica, pero no para opinar sobre la aprobación de un nuevo medicamento. Eso significa que Health Canada no recibirá ningún consejo de expertos externos sobre el aducanumab.

Después de los decepcionantes resultados en los ensayos con el fármaco en 2019, Biogen inicialmente decidió abandonar el trabajo con aducanumab. Posteriormente, se dice que los funcionarios de la FDA mantuvieron reuniones medio clandestinas, casi a diario, con Biogen durante el verano de 2019, para determinar si había una manera de reinterpretar los datos y resucitar el medicamento.

El jefe interino de la FDA ha solicitado que el inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos investigue si estas reuniones eran incompatibles con las políticas y los procedimientos de la FDA.

Health Canada también se reúne con las empresas antes de que presenten medicamentos para su aprobación, de modo que los patrocinadores puedan esbozar la evidencia de efectividad. Si ha habido reuniones con Biogen no habrá ningún registro público de lo que se dijo, y quizás ni siquiera conste si ocurrieron.

Finalmente, independientemente de si Health Canada aprueba o rechaza la solicitud de Biogen, nunca veremos qué tipo de debate se produjo dentro de la agencia sobre la seguridad y eficacia del medicamento. Health Canada eventualmente publicará prácticamente todos los datos que presentó Biogen, pero cualquier discusión interna permanecerá en secreto.

Los canadienses con Alzheimer y los médicos que los tratan merecen un medicamento que funcione para los pacientes, no para Wall Street.