Un articulo publicado en JAMA Internal Medicine [1] hace eco a los problemas del mecanismo de aprobación acelerada que utiliza la FDA. Tras explicar su origen, describe los debates que se han generado tras la aprobación del aducanumab y con la decisión de la FDA de no retirar productos oncológicos cuyos estudios confirmatorios no llegaron a demostrar beneficios clínicos.

Este artículo, escrito por expertos reconocidos, hace una serie de recomendaciones que describimos a continuación:

1. La decisión sobre el aducanumab demostró que hay que consensuar el uso de biomarcadores, incluyendo la forma en que se eligen los biomarcadores y qué características deben tener para que se puedan utilizar como base para una aprobación acelerada o regular. En este momento se utilizan marcadores sustitutos parecidos para la aprobación acelerada y para la confirmación del beneficio clínico en la aprobación regular, eso no debería ser así. Los ensayos confirmatorios deben utilizar criterios de valoración clínicos, no biomarcadores que no se hayan validado. Cuando se utilicen biomarcadores para la aprobación acelerada y para los ensayos posteriores a la aprobación, la validación del biomarcador como marcador sustituto del beneficio clínico debe establecerse claramente al inicio del ensayo. Cuando una indicación de un medicamento se convierte de aprobación acelerada a aprobación regular, el etiquetado revisado debe indicar claramente cuál es la evidencia de beneficio clínico, por ejemplo, mejor supervivencia o calidad de vida.
2. Como condición para otorgar la aprobación acelerada, la FDA debería exigir que se finalice y se acepte el protocolo para los ensayos confirmatorios, de modo que la inscripción en el ensayo pueda comenzar en el momento que se concede la aprobación acelerada. Las indicaciones para las se están realizando ensayos confirmatorios en el momento de otorgar la aprobación acelerada se concluyen una mediana de 2,2 años antes que para las indicaciones sin ensayos confirmatorios en curso. El estado de los ensayos confirmatorios debe informarse públicamente al menos una vez al año, y cuando se concluya el ensayo confirmatorio y se informen los resultados, la FDA debería exigir que se publiquen los resultados con prontitud.
3. Cuando el ensayo confirmatorio sea negativo, se debe retirar automáticamente la aprobación acelerada que otorgó la FDA, sin esperar a que el fabricante lo retire voluntariamente o a que se celebre una reunión del comité asesor. La FDA, los patrocinadores y las organizaciones de pacientes también deben lanzar iniciativas de educación pública para que más pacientes sepan que la evidencia de los medicamentos que reciben aprobación acelerada es menos segura; y que la indicación será revocada si los ensayos confirmatorios no logran verificar el beneficio clínico.
4. Aunque fuera del ámbito de la FDA, el costo de muchos medicamentos con aprobación acelerada es excesivo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y el Departamento de Asuntos de Veteranos deben considerar estrategias para minimizar los gastos de los medicamentos aprobados en base de evidencia incierta, y deben desarrollar fuertes incentivos para que las empresas completen los ensayos posteriores a la aprobación. Las posibles opciones incluyen limitar el precio de los medicamentos de venta con receta cuyas indicaciones se han aprobado por la vía acelerada o excluirlos de los mandatos de cobertura de Medicare y Medicaid.

En conclusión, la vía de aprobación acelerada de la FDA puede acelerar el acceso a tratamientos prometedores. Para que el público y los médicos confíen en la vía y en el valor clínico de los medicamentos que han recibido aprobación acelerada, se necesitan reformas, así como la finalización oportuna de los ensayos posteriores a la aprobación. La demostración del beneficio clínico debe basarse en criterios de valoración clínicos, y la indicación aprobada debe retirarse rápida y automáticamente si el ensayo de confirmación es negativo.

Nota de Salud y Fármacos. Zachary Brennan [2] informa que entre 2017 y 2019, Medicare gastó más de US$220 millones en medicamentos contra el cáncer cuyas indicaciones fueron retiradas voluntariamente por sus solicitantes o porque el comité asesor de oncología de la FDA recomendó su retiro. Brennan también sugiere que se limiten las indicaciones o los medicamentos que las agencias reguladoras pueden aprobar por la vía acelerada.