Alentados por un fallo importante y unánime de la Corte Suprema de EE UU, algunos estados continúan con sus esfuerzos para controlar a uno de los actores más oscuros, pero también más fuerte, de la cadena de suministro de medicamentos de venta con receta.

Los administradores de beneficios de farmacia, conocidos como PBMs, son las compañías que administran los programas de medicamentos de venta con receta que cubren los planes de seguro médico. Desde su aparición en la década de 1980, su influencia ha ido aumentando.

Los legisladores dicen que los PBMs juegan un papel enorme en determinar no solo los medicamentos que podrán acceder los pacientes, sino también el monto de los pagos que harán los pacientes, las farmacias y los planes de salud por esos medicamentos. Muchos críticos insisten en que los PBMs están agregando costos sustanciales al sistema de atención médica, en lugar de ahorrarle dinero. Y algunos estudios respaldan esa afirmación: Ohio, Massachusetts y Michigan han determinado que los PBMs cuestan a sus afiliados a Medicaid y a los programas de salud de los empleados estatales cientos de millones de dólares más que la adquisición de los medicamentos.

“Añaden capas y capas de complejidad y costos por intermediar, sin aportar beneficios para el estado, el empleador o los pacientes”, dijo el senador estatal republicano de Luisiana Fred Mills, un patrocinador frecuente de legislación para regular a los PBMs y propietario de una farmacia independiente en el pueblo de Parks.

Los PBMs habían argumentado durante mucho tiempo que una ley federal limita el alcance de las leyes promulgadas por los estados para supervisar a la industria (en ingles se conoce como federal preemption law). La preponderancia de la ley federal restringe la regulación estatal sobre los planes de seguro médico autofinanciados, como los que ofrecen la mayoría de los empleadores medianos y grandes. Ese era el dominio del gobierno federal.

Los PBMs dijeron que las impugnaciones legales dejaron a los estados con menos autoridad para regular a los PBMs. La industria argumentó que la preferencia federal restringía la legislación estatal de los PBMs a actividades asociadas con los pocos planes de seguro que los estados podían regular: planes de salud individuales y grupales, y programas de Medicaid.

Pero en diciembre del 2020, la Corte Suprema de EE UU dictaminó en Rutledge v. Pharmaceutical Care Management Association que una ley de Arkansas que regulaba los PBMs no estaba sujeta a preferencia federal. Eso significa que los estados pueden regular los PBMs sin importar el tipo de plan de seguro médico o quién lo regula.

En un instante, las posibilidades de supervisión estatal de los PBMs se ampliaron.

“Esa fue una victoria sustancial para los estados en relación a regular los PBMs”, dijo Jennifer Reck, directora de un proyecto estatal de precios de medicamentos de venta con receta en la Academia Nacional de Políticas de Salud del Estado.

El fallo inmediatamente estimuló a los legisladores que apuntaban a los PBMs. Este año, casi un tercio de los casi 675 proyectos de ley relacionados con productos farmacéuticos presentados en las legislaturas estatales se centraron en los PBMs, según la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales, una organización de investigación.

Los proyectos de ley presentados o aprobados este año se refieren a la concesión de licencias o el registro de PBMs, los requisitos de mayor transparencia en la cadena de suministro de medicamentos y las protecciones para las farmacias independientes, que durante mucho tiempo se han quejado de que los PBMs las obligan a participar en acuerdos de explotación. Aunque algunos estados aprobaron leyes similares en el pasado, el nuevo fallo reducirá los desafíos legales, dicen los expertos en políticas de salud.

Dependiendo de cómo se redactaron sus estatutos, es posible que algunos estados deban aprobar nueva legislación que especifique que los planes regulados por el gobierno federal ahora estarían sujetos a sus leyes sobre los PBMs. Maryland modificó su ley este año, y Reck y otros dicen que esperan que muchos otros estados sigan su ejemplo el próximo año. En otros estados, no se requeriría más legislación.

Algunos estados se han movido rápidamente. Con un total de votos casi unánime, los legisladores de Nueva York volvieron a aprobar este año una legislación que impondría licencias y otros requisitos a los PBMs que operan en el estado. El gobernador Andrew Cuomo, un demócrata, vetó un proyecto de ley similar hace dos años, y señaló que la preferencia federal impidió que Nueva York regulara los planes de salud autofinanciados.

No está claro si lo firmará esta vez. Su oficina no respondió de inmediato a una solicitud de comentarios.

Fusiones y adquisiciones
Los PBMs determinan qué medicamentos están disponibles en un plan de salud, los montos de los copagos y cuánto pagarán las farmacias al adquirir los medicamentos. La industria insiste en que su poder de negociación ahorra dinero al sistema de salud.

Sin embargo, los auditores estatales y los fiscales generales están investigando algunos de los métodos de esas empresas. El Wall Street Journal informó en mayo que Arkansas, Georgia, Mississippi, Ohio y otros han iniciado investigaciones sobre las prácticas de los PBMs que operan sus programas de Medicaid o los planes de salud de los empleados estatales.

A medida que ha ido aumentado el escrutinio de los PBMs, también ha crecido la industria. Produce ingresos globales anuales de hasta US$450.000 millones, según el grupo de investigación 360 Research Reports.

En respuesta a una consulta de Stateline, la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica, la cámara de los PBMs, dijo: “Los PBMs aprovechan la competencia entre los fabricantes de medicamentos para reducir las primas y los costos de los medicamentos de venta con receta. De hecho, los PBMs son el único actor de la cadena de pago y de los medicamentos de venta con receta que trabaja para reducir el costo de los medicamentos recetados, porque los fabricantes de medicamentos son los únicos que establecen y aumentan los precios”.

En otra parte de la declaración, el grupo advirtió a los legisladores estatales que, si querían controlar el precio de los medicamentos, deberían apuntar a los fabricantes, no a los PBMs.

Los fabricantes culpan de los altos precios de los medicamentos a otras partes de la cadena de suministro, incluyendo a los PBMs. Los legisladores deberían considerar a los PBMs si quieren atacar los altos precios de los medicamentos, dicen.

“Se reconoce ampliamente que los PBMs operan con poca transparencia o responsabilidad, pero tienen una enorme influencia sobre qué medicamentos pueden obtener las personas y lo qué pagan”, dijo Nick McGee, portavoz de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, que representa a los fabricantes de medicamentos de venta con receta.

Dijo que los legisladores están reconociendo que los PBMs se están embolsando ganancias récord que podrían destinarse a reducir los costos para los pacientes. “Como resultado, vemos que más y más estados observan más de cerca la larga fila de intermediarios que recolectan una parte significativa de lo que se paga por los medicamentos, y respaldan soluciones de sentido común como compartir los reembolsos directamente con los pacientes”.

La industria también ha experimentado una gran consolidación en los últimos años. Los tres PBMs más grandes, Express Scripts, CVS Caremark y OptumRx, controlan casi el 75% del mercado. Al mismo tiempo, los PBMs se están fusionando con aseguradoras y cadenas de farmacias. Express Scripts ahora es parte de la aseguradora Cigna. Optum es una subsidiaria de UnitedHealth, otra aseguradora. Y CVS es propiedad de Aetna, que combina una aseguradora de salud, una PBM y una cadena de farmacias en una sola empresa.

Los críticos argumentan que estas fusiones hacen que el precio de los medicamentos sea aún más opaco y esté plagado de conflictos de interés. Las farmacias independientes objetan que los PBMs utilizan prácticas anticompetitivas para sacarlos del mercado, lo que contribuye a la desaparición de las farmacias que no pertenecen a las cadenas.

“Se han aprovechado de su posición para maximizar sus propios beneficios”, dijo Steve Moore, un farmacéutico cuya familia es propietaria de una farmacia en Plattsburgh, Nueva York, que existe desde la década de 1940. Debido a las prácticas de los PBMs, dijo, la farmacia está teniendo dificultades para mantener sus puertas abiertas. “Son depredadores y lucrativos”.

Leyes estatales
Desde 2015, casi todos los estados han promulgado algún tipo de regulación de los PBMs, según la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales.

La primera ola de leyes relativas a los PBMs se centró en los requisitos de licencia, según Reck. Se consideró que eran un paso necesario para que los estados comenzaran a revisar la actividad de los PBMs, que anteriormente operaban sin ningún control estatal.

“Eran una caja negra”, dijo la representante del estado de Maine Denise Tepler, una demócrata que es copresidenta de un comité mixto, de la Cámara y el Senado, sobre los seguros de salud que desde 2019 ha presentado varios proyectos de ley sobre los PBMs exitosos.

Según la Academia Nacional de Políticas de Salud del Estado, desde 2017, los estados han aprobado 26 leyes que requieren que los PBMs obtengan la licencia de un estado o se registren en él. Esas leyes suelen ir acompañadas de disposiciones de transparencia para permitir que los responsables de la formulación de políticas comprendan mejor los precios de los medicamentos y los acuerdos financieros entre los fabricantes, las aseguradoras de salud y las farmacias. Los PBMs se encuentran en la intersección de todas esas transacciones.

Más estados promulgaron este año leyes con el objetivo de abrir los acuerdos financieros de los PBMs, en particular los reembolsos que las empresas reciben de los fabricantes. Los fabricantes de medicamentos, queriendo obtener un trato favorable para sus medicamentos, ofrecen copagos más bajos para los pacientes de los PBMs y renuncian a ciertas aprobaciones que algunos exigen antes de que se pueda dispensar el medicamento.

Tepler y otros legisladores están ansiosos por saber cómo esos reembolsos afectan los costos para los pacientes, así como los beneficios de los PBMs.

Este año, Alabama y Delaware se unieron a otros estados en oposición a los “precios diferenciados”, por los que un PBM reclama un reembolso más alto a un plan de salud de lo que reembolsa a la farmacia que dispensa un medicamento.

En los últimos tres años, Nueva York, Ohio, Maryland y New Hampshire han modificado los contratos que tiene Medicaid con los PBMs para restringir el uso de precios diferenciados.

Más de 20 estados, este año incluyendo a Alabama, aprobaron leyes para detener otra práctica, denominada “recuperaciones”, por la que los reembolsos a las farmacias son inferiores a sus costos de adquisición del medicamento, y los PBMs se embolsan la diferencia. Este año, Alabama y Colorado también se unieron a más de dos docenas de otros estados que prohíben que los PBMs impongan cláusulas mordaza a las farmacias.

Esas cláusulas impiden que los farmacéuticos informen a los clientes de que la receta les costaría menos si pagaran el medicamento directamente en lugar de hacerlo a través de su seguro.

Otra práctica que los legisladores intentaron controlar enérgicamente este año es la manipulación de documentos conocidos como listas de Costo Máximo Permitido, o listas MAC. Detallan la cantidad máxima en dólares que un PBM dice que un plan de salud pagará por un medicamento, lo que también determina cuánto se les paga a las farmacias. No está claro cómo los PBMs establecen esos precios. Los farmacéuticos se quejan de que sus reembolsos a menudo no reflejan aumentos en los precios de lista, lo que significa que a menudo se reembolsan con pérdidas.

La decisión de la Corte Suprema de Rutledge se refería a una lista MAC y confirmó una ley de Arkansas que permitía a los farmacéuticos negarse a dispensar un medicamento si no se les compensaba al menos por sus costos de adquisición. Aunque este año se presentaron más de 20 proyectos de ley relacionados con las listas MAC, solo Delaware y Maryland aprobaron medidas. Reck dijo que espera ver otro impulso para revisar el uso de las listas de MAC el próximo año.