Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Calificación: ofrece una ventaja
Una opción cuando la penicilamina es mal tolerada
Basado en datos con un bajo nivel de evidencia, la trientina, que tiene el mismo mecanismo de acción que penicilamina, parece estabilizar o incluso reducir el daño hepático y neurológico en pacientes con enfermedad de Wilson, en particular en aquellos que han tenido que suspender el tratamiento con penicilamina. La trientina parece provocar pocos efectos adversos. En la práctica, cuando la penicilamina es mal tolerada, la trientina constituye una opción en caso de enfermedad sintomática con sobrecarga de cobre. En ausencia de una comparación directa, no se ha demostrado el valor de la trientina en comparación con el zinc cuando no existe sobrecarga de cobre o la enfermedad es asintomática.
CUFENCE ° – cápsulas de trientina
CUPRIOR ° – comprimidos ranurados de trientina
Comparar antes de decidir
La enfermedad de Wilson es una rara enfermedad genética autosómica recesiva. Se caracteriza por una excreción biliar defectuosa del cobre, que se acumula en varios órganos, particularmente en el hígado y el cerebro. En Francia, se producen entre 1 y 3 casos nuevos anuales por cada 100.000 habitantes [1].
Las manifestaciones clínicas aparecen generalmente entre los 5 y 35 años junto con, en particular: enfermedad hepática (incluyendo hepatitis aguda, insuficiencia hepática fulminante, hepatitis crónica activa y cirrosis), anemia hemolítica, trastornos neurológicos (incluyendo parkinsonismo y movimientos involuntarios), y trastornos mentales (incluyendo trastornos conductuales, psicosis y trastornos del ánimo) [1, 2].
Tratamiento de la enfermedad de Wilson, en resumen. El tratamiento dirigido a aumentar la excreción renal de cobre o inhibir su absorción intestinal debe iniciarse lo antes posible y continuarse a largo plazo, con el objetivo de prolongar la supervivencia al prevenir el desarrollo de lesiones irreversibles. Cuando los pacientes reciben tratamiento mientras la enfermedad aún es asintomática, generalmente permanece así. Si el tratamiento se inicia cuando los pacientes ya presentan una enfermedad hepática o neurológica, la mejoría clínica se produce entre 6 meses y 2 años después de iniciar el tratamiento. Los trastornos hepáticos y neurológicos que persisten después de 2 años de tratamiento son generalmente irreversibles [1].
Con frecuencia se recomienda una dieta que excluya alimentos con alto contenido en cobre, como el hígado o los mariscos, pero esto no es suficiente. Los fármacos autorizados en Francia para los pacientes con enfermedad de Wilson son la penicilamina, un quelante del cobre que acelera la excreción urinaria de cobre, y el zinc, un inhibidor de la absorción intestinal del cobre. Estos fármacos no se han evaluado en ensayos aleatorizados comparativos, sino solo en ensayos de series de casos, no comparativos o no aleatorizados [1, 3].
La penicilamina es el tratamiento estándar para la enfermedad de Wilson en la mayoría de los casos, debido a su rápida eficacia. Sin embargo, conlleva un riesgo de efectos adversos que en ocasiones provocan su interrupción: trastornos inmunoalérgicos (que afectan principalmente a la piel), trastornos gastrointestinales, trastornos hematológicos y nefropatía [1, 3].
El zinc parece ser menos efectivo que la penicilamina según datos con un bajo nivel de evidencia, pero causa menos efectos adversos, principalmente dolor epigástrico. El zinc debe reservarse para pacientes con enfermedad sintomática que no puedan tolerar la penicilamina, siempre que no haya sobrecarga de cobre. También es una opción para los asintomáticos [1-3].
¿Qué novedades hay?
La trientina (Cufence°, Univar o Cuprior°, GMP-Orphan) es un quelante del cobre, al igual que penicilamina. Aumenta la excreción urinaria del cobre y también disminuye la absorción intestinal del cobre [4]. Trientina es un fármaco antiguo que se utiliza en Francia desde 1969 como alternativa a la penicilamina para pacientes con enfermedad de Wilson. Trientina en su forma de dihidrocloruro está autorizada desde 1985 en el Reino Unido. En Francia, esta sal de trientina lleva disponible varios años bajo un programa temporal de uso compasivo (ATU, autorización temporal de uso) y es accesible al público a través de las farmacias hospitalarias (a). En 2017, la trientina en su forma de tetrahidrocloruro se autorizó en la Unión Europea para pacientes que no toleran la penicilamina, con el estatus de un tipo de medicamento denominado híbrido. Su autorización de comercialización (AC) se basa principalmente en la de trientina dihidrocloruro, cuya patente ya no protege su monopolio. En 2019, trientina dihidrocloruro se autorizó a su vez en la Unión Europea, a través del procedimiento centralizado, para la misma indicación clínica [4, 5].
En pacientes con la enfermedad de Wilson que no toleran la penicilamina, ¿cuál es la efectividad de trientina en la prevención o disminución de las lesiones hepáticas o neurológicas y cuáles son sus efectos adversos?
Eficacia clínica probable, a pesar de la evaluación basada en datos con un bajo nivel de evidencia. Aunque se lleva empleando durante mucho tiempo, hay pocos datos procedentes de evaluaciones del uso de trientina en la enfermedad de Wilson. No hay ningún ensayo aleatorizado comparativo frente a penicilamina o zinc (b). La evaluación se basa principalmente en un estudio retrospectivo comparativo, pero no aleatorizado, un estudio prospectivo no comparativo y una serie de 24 casos [4, 6-10].
En el estudio retrospectivo comparativo, no aleatorizado, 405 pacientes recibieron monoterapia con trientina o monoterapia con penicilamina durante al menos 6 meses [4, 6, 10]. En el momento del diagnóstico, la enfermedad era asintomática en el 13% de los pacientes, el 51% de los pacientes presentaba trastornos hepáticos, el 23% tenía trastornos neurológicos y el 13% tenía afectación tanto hepática como neurológica. En pacientes con enfermedad hepática, la eficacia de la trientina pareció ser similar a la de penicilamina, con una reducción de los síntomas en la mayoría de los pacientes. En pacientes con enfermedad neurológica, se observó una mejora en aproximadamente la mitad de los pacientes de media, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos [6].
El ensayo prospectivo no comparativo incluyó a 52 pacientes con enfermedad de Wilson, con una edad media de 42 años. Todos estos pacientes habían suspendido el tratamiento con penicilamina (debido en la mayoría de los casos a efectos adversos o a la falta de mejoría clínica) y fueron tratados con trientina. Después de 12 meses de tratamiento, los trastornos hepáticos y neurológicos se mantuvieron estables en todos los pacientes, con la excepción de un paciente cuya enfermedad empeoró [7, 10].
En la serie de 24 casos, los pacientes, que habían suspendido el tratamiento con penicilamina, se dividieron en dos grupos. Un grupo estaba formado por 11 pacientes que no deseaban recibir ningún otro tipo de tratamiento. El otro grupo estaba formado por 13 pacientes que no toleraban el tratamiento con penicilamina, el cual se reemplazó por trientina [8]. En el primer grupo fallecieron 8 pacientes, de media 2,6 años después de la suspensión del tratamiento, en la mayoría de los casos por un avance rápido de una hepatitis. En el otro grupo, 12 pacientes seguían vivos entre 2 y 15 años tras iniciar el tratamiento con trientina.
Quizás menos suspensiones del tratamiento que con penicilamina. Según la literatura, la trientina conlleva un riesgo de reacciones cutáneas (que incluyen urticaria, prurito y eritema), deficiencia de hierro (debido a la quelación del hierro), trastornos gastrointestinales (náuseas, dolor gástrico y colitis) y quizás lupus eritematoso sistémico. También se han notificado casos de exacerbación de los signos neurológicos al inicio del tratamiento, así como artralgia [4, 6, 10, 11].
En el estudio retrospectivo comparativo, con bajo nivel de evidencia, después de una mediana de seguimiento de al menos 13 años en los 405 pacientes incluidos, el 7% de los pacientes del grupo trientina habían interrumpido el tratamiento como resultado de los eventos adversos, frente al 29% en el grupo penicilamina [6].
Interacciones farmacológicas que pueden reducir la absorción de trientina. La trientina se une a algunas sustancias como el hierro, el calcio o el magnesio (ingerido en los alimentos u otros medicamentos), lo que reduce su absorción intestinal. Por este motivo, los comprimidos o cápsulas deben tomarse con el estómago vacío, al menos una hora antes o dos horas después de la ingesta o de cualquier otro fármaco (incluidos los que contienen hierro) [11].
Es probable que exista una interacción entre el zinc y la trientina, con una reducción de sus respectivas acciones, por lo que debe evitarse esta combinación [11].
Atención con la deficiencia de cobre durante el embarazo. Se han observado casos de malformaciones fetales en animales tratados con trientina. Estas malformaciones pueden relacionarse con concentraciones bajas de cobre en sangre materna, ya que el cobre es un elemento importante para el crecimiento fetal. Si se prevé el tratamiento con trientina para una mujer embarazada, deben monitorizarse los niveles de cobre en sangre materna durante todo el embarazo [4, 11].
Diferentes dosis según la marca comercial. La diferencia en el tipo de sal (di- frente a tetra-hidrocloruro) y en la formulación entre las marcas Cufence y Cuprior da como resultado diferencias en la solubilidad y absorción y, por lo tanto, diferentes dosis, lo que constituye una fuente de confusión que puede conducir a una potencial sobre o infradosificación [4].
En la práctica
La trientina, empleado desde la década de 1970, ahora tiene permiso de comercialización, lo que la hace más accesible para los pacientes con enfermedad de Wilson que no toleran la penicilamina. En esta indicación, a pesar de la escasa evaluación clínica y de que los datos tienen un bajo nivel de evidencia, la trientina, que tiene el mismo mecanismo de acción que penicilamina, parece ser un tratamiento eficaz con pocos efectos adversos.
En la práctica, para los pacientes que no pueden tolerar la penicilamina, la trientina constituye una opción cuando la enfermedad es sintomática y existe una sobrecarga de cobre. No se ha demostrado su valor en comparación con el zinc cuando no hay sobrecarga de cobre o la enfermedad es asintomática.
Búsqueda bibliográfica hasta el 11 de octubre de 2019. En respuesta a nuestra solicitud de información, GMP-Orphan y Univar no nos proporcionaron ninguna documentación sobre su producto.
Referencias