Innovación

El cannabis medicinal ocupa un sitio importante en las agendas de salud pública de Latinoamérica. A esto se suman las discusiones en torno al uso recreacional, a la vez que crece el interés por sus aplicaciones en cosmética y alimentos.

Esta planta contiene una gran variedad de compuestos de interés farmacológico, incluyendo flavonoides, terpenos y cannabinoides. Entre los cannabinoides, los dos más estudiados son el Tetrahidrocannabinol (THC, con efectos psicoactivos) y el Cannabidiol (CBD). A la fecha, las principales especialidades medicinales aprobadas por las Agencias Reguladoras son pocas y pueden contener: CBD como principio activo y se utiliza en indicaciones limitadas (epilepsias refractarias), THC sintético en cápsulas como antiemético, o combinaciones de CBD y THC para dolor oncológico. Por otra parte, hay presión por parte de los grupos de pacientes para ampliar el rango de productos disponibles, aduciendo que el “efecto séquito” (aquel que se obtiene por el consumo de extractos de la planta sin seleccionar compuestos particulares) permite el tratamiento de un mayor número de patologías. Existen evidencias que apoyan esta hipótesis [1]. Es por ello que, en la práctica, se observa consumo de Cannabis en una amplia variedad de formas, no sólo como como especialidad medicinal (medicamento de composición cuali-cuantitativa definida), sino también como extracto de porciones de la planta (el muchas veces llamado “aceite de Cannabis”, si bien el término no es del todo correcto, ya que no se obtiene a partir de las semillas de la planta) o bien fumado (inhalado).

Hace algunos meses se publicó una revisión de los ensayos clínicos que se han hecho para estudiar la eficacia y seguridad del cannabis medicinal que es de gran interés [2]. En este artículo hacemos un resumen de esta revisión para los lectores de Salud y Fármacos, y contextualizamos la relevancia de estos hallazgos para los países de América Latina que están promoviendo este tipo de terapias.

Novedades en cuanto al impacto clínico del cannabis medicinal
En marzo de 2021, el Dr.Jason W Busse,profesor asociado de la Universidad de McMaster de Canadá, con colegas de su universidad y de otras universidades canadienses, publicaron el artículo “Medical cannabis or cannabinoids for chronic non-cancer and cancer related pain: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials” [Cannabinoides o cannabis medicinal para tratamientos del dolor crónico no canceroso y canceroso: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados] en el British Medical [2].

Según este trabajo, el 20% de la población mundial vive con dolor crónico y se buscan alternativas a los tratamientos prolongados con opioides. Sin embargo, las recomendaciones sobre el empleo de cannabis medicinal en el dolor crónico son dispares. Algunos lo recomiendan como tratamiento de segunda línea, otros sólo para un tipo determinado de dolor (no canceroso, cuidados paliativos, etc.), y algunos especialistas no lo recomiendan en absoluto. Esta disparidad se explica, al menos en parte, porque tal como informan el Dr. Busse y colaboradores, las revisiones previas que se han hecho sobre este tema arrojan resultados encontrados, debido a las limitaciones en los análisis de los datos y en la interpretación de los hallazgos.

Con el objetivo de determinar los beneficios y daños de los cannabinoides y el Cannabis medicinal para el tratamiento del dolor crónico, los autores seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados donde el grupo experimental recibió cannabinoides o Cannabis medicinal y el grupo control cualquier tipo de tratamiento para el dolor crónico excluyendo el Cannabis, y que incluyeron un periodo de seguimiento de un mes o más. Las formas farmacéuticas empleadas eran múltiples incluyendo aceites, cápsulas y cremas, aunque la mayoría consistían en formulaciones orales de THC sólo o combinado con CBD.

Los autores destacan como una de las fortalezas de su estudio que solo se incluyeran los ensayos aleatorizados que involucraron a 20 o más individuos con dolor crónico durante tres meses o más. De esta forma, se recopilaron un total de 32 ensayos con un total 5.174 adultos. El cannabis medicinal se administró ya sea por vía oral (30 estudios) o bien tópicamente (2 estudios). Las poblaciones clínicas incluyeron dolor crónico no canceroso (28 estudios) y canceroso (4 estudios). El periodo de seguimiento osciló entre uno y cinco meses y medio. 29 de los estudios compararon el Cannabis medicinal o cannabinoides con placebo.

Los principales resultados de los ensayos controlados con placebo indicaron que, los cannabinoides o el Cannabis medicinal (no inhalado):

• mostró, con evidencia de certeza moderada a alta, un pequeño a muy pequeño incremento en la proporción de sujetos con dolor crónico que experimentó una mejora importante en el alivio del dolor, funcionamiento físico y calidad del sueño. En cuanto al alivio del dolor, no se observaron diferencias según si el dolor era o no neuropático, ni tampoco en cuanto a si era o no canceroso.
• no mostró, con evidencia de certeza alta, una mejora en funciones emocionales, de rol o sociales. Se entiende por “funciones de rol” el involucramiento en situaciones asociadas a la vida familiar, tareas domésticas, trabajo, estudio y actividades recreativas.
• mostró, con evidencia de certeza moderada a alta, un pequeño incremento en la proporción de pacientes que experimentan deterioro cognitivo, vómitos, somnolencia, mareos (con un gran aumento cuando se hizo un seguimiento más prolongado), problemas de atención y náuseas, pero no diarrea.

Además, los autores notaron que la mayoría de los ensayos, 21 de los 32 (66%) contabilizando aquellos que contrastaron o no con placebo habían sido financiados por la industria farmacéutica, mientras que seis (19%) no lo fueron y otros cinco (16%) no especificaban la fuente de financiamiento.

Los autores señalan las limitaciones de las publicaciones en las que se basa el estudio. Destacan que ninguno de los artículos considerados permitió hacer una evaluación más allá de los cinco meses y medio de tratamiento. Por otro lado, aclaran que no se evaluó la vía de administración inhalatoria. También, y probablemente la más importante limitación, haya sido la dispersión en el tipo de ensayos considerados (en cuanto a forma farmacéutica, componentes del producto, tipo de dolor, etc.) que podría haber “ocultado” algunos resultados importantes.

Comentarios finales
La publicación de esta revisión resulta particularmente interesante considerando el avance de las políticas públicas en la temática de cannabis medicinal en América Latina. Muchas de estas medidas se dan a raíz de que la utilidad medicinal del Cannabis fue refrendada en diciembre de 2020, cuando la Comisión de Estupefacientes de las Naciones Unidas aprobó, tras una revisión crítica realizada por el Comité de Expertos en Farmacodependencia, la propuesta de la Organización Mundial de la Salud de retirar al Cannabis y su resina de la Lista IV de la Convención Única sobre Estupefacientes de 1961 [3]. Cabe aclarar que los estupefacientes de la Lista IV están también incluidos en la Lista I y están, a su vez, sujetos a medidas de fiscalización adicionales [4].

Si la Organización Mundial de la Salud comprueba que un estupefaciente de la Lista I es particularmente susceptible a ser utilizado de forma indebida y a producir efectos nocivos, y que tal susceptibilidad no está compensada por ventajas terapéuticas apreciables que no posean otras sustancias sino los estupefacientes de la Lista IV, este estupefaciente podrá ser incluido en la Lista IV. El retiro de Lista IV se produjo porque más de 30 países reconocieron las ventajas terapéuticas de productos derivados del Cannabis y los aprobaron para el tratamiento, por ejemplo, de la epilepsia y espasticidad muscular en esclerosis múltiple [5]. Más aún, se plantea que existe evidencia de que preparaciones derivadas del cannabis presentan ventajas terapéuticas que no poseen otras sustancias.

Se aprecia que una gran proporción de países latinoamericanos ha avanzado de una forma u otra en la temática del cannabis. El haber comenzado en la mayoría de los casos por el cannabis para uso medicinal (mayormente como especialidad medicinal) sitúa ahora las discusiones principalmente en torno al cannabis recreativo, siguiendo los casos de la región en los que esto es actualmente una realidad, Uruguay y México.

Desde los sectores que abogan por los avances en cuanto al uso recreativo, se tensiona cuál es la definición de Salud que se debiera contemplar, y por ende si el límite entre lo “medicinal” y “recreativo” no debiera ser reconfigurado. Otro punto en debate, es el límite permitido de THC, uno de los componentes prioritarios de la planta, con capacidad psicoactiva y numerosos beneficios clínicos atribuibles. La complejidad regulatoria en torno a esta sustancia limita en muchos casos la posibilidad de ampliar su uso.

Sin embargo, se observa que el número de especialidades medicinales derivadas del Cannabis aprobadas por Autoridades Regulatorias continúa siendo bajo, en contraposición con el gran número de empresas invirtiendo en el área. Esto se explica en gran medida a la aún limitada evidencia clínica para asegurar la eficacia de estos tratamientos. Es por ello que resultan tan interesantes y necesarios los artículos y revisiones como la presentada en esta nota.

En el marco de una gran demanda social por estas terapias, que en muchos casos se fundamentan en el uso milenario que la humanidad viene haciendo de la planta, resulta indispensable monitorear cómo se desarrolla esta temática en la región, en la búsqueda de un equilibrio entre la salud pública y la posibilidad de acceder a productos medicinales seguros, producidos en muchos casos con una lógica distinta a la de la Big Pharma.