Prescripción

Puntos clave

• Los síntomas de abstinencia a los antidepresivos (como el bajo estado de ánimo, la ansiedad y el insomnio) son frecuentes. Pueden ser graves y duraderos y pueden confundirse con una recaída (regreso de un problema de salud mental).
• Una revisión Cochrane reciente ha encontrado que se han realizado pocos estudios sobre cómo dejar de usar de forma segura los antidepresivos, y los que se han realizado son poco informativos.
• Los médicos, cuando consideren iniciar tratamiento con un antidepresivo deben discutir con los pacientes la posibilidad de que experimenten síntomas de abstinencia, para que no los confundan con una recaída y aconsejarles que vayan disminuyendo gradualmente las dosis (por ejemplo, menos de 1 mg para algunos antidepresivos) durante períodos más largos (por ejemplo, meses o años) para minimizar esos síntomas.

Aunque había terminado un doctorado sobre el efecto de los antidepresivos en el cerebro en el principal centro de investigación psiquiátrica del mundo, cuando quise dejar de tomar un antidepresivo, no sabía muy bien cómo hacerlo. En la facultad de medicina y durante la formación en psiquiatría, nunca hubo una conferencia sobre este tema. Al buscar en la literatura médica, la única guía que encontré recomendaba suspender los antidepresivos durante 2-4 semanas y esperar a que los síntomas de abstinencia (llamados “síntomas de interrupción” por los fabricantes de los medicamentos) fueran “leves y de corta duración”.

Al igual que decenas de miles de personas de todo el mundo, me pareció que este consejo era desastroso y me provocó síntomas de abstinencia horrendos: insomnio profundo, mareos y ataques de pánico, ninguno de los cuales había experimentado antes de dejar los antidepresivos [1]. Tenía la esperanza de encontrar una guía de buena calidad que me explicara cómo evitar esta terrible experiencia. Desafortunadamente, en lugar de aplicar sus conocimientos para resolver los problemas que tienen las personas que abandonan los antidepresivos, muchos de los psicofarmacólogos expertos financiados por la industria de todo el mundo han ignorado el problema de la abstinencia o incluso ridiculizado a los pacientes por fingir o por estar motivados por una ganancia económica [2].

Cómo encontrar la forma segura de interrumpir el uso de antidepresivos
Por lo tanto, me sentí complacido por participar en una revisión Cochrane reciente sobre el tema de cómo detener de forma segura el uso de los antidepresivos, titulada Estrategias para la Interrupción versus la Continuación del Uso de Antidepresivos a Largo Plazo para los Trastornos Depresivos y de Ansiedad en Adultos, cuya autora principal es Ellen van Leuween de Bélgica [ 3].

Uno de los principales hallazgos de la revisión es la poca atención que se ha prestado al tema de suspender los antidepresivos: solo encontramos 33 ensayos controlados aleatorios (ECA). Dado que en los países de altos ingresos uno de cada seis adultos usa antidepresivos y hay cientos de ECA sobre el inicio de antidepresivos (algunos estiman que hay más de mil, porque muchos de estos estudios no se publican [4]), esto es bastante sorprendente. Es probable que este profundo desequilibrio refleje el interés de las compañías farmacéuticas que han financiado la gran mayoría de estos estudios: sus intereses comerciales se satisfacen iniciando, no deteniendo el uso de los antidepresivos, especialmente si dejar de hacerlo resulta difícil, o incluso desastroso, como puede ocurrirle a algunas personas.

Ni siquiera esos 33 estudios sirvieron para responder la pregunta de cuál es la mejor manera de dejar de tomar antidepresivos. La mayoría de ellos fueron estudios diseñados para evaluar si los antidepresivos, al suspenderse, prevenían la recaída (retorno de la afección subyacente), y por lo tanto midieron la recaída en lugar de qué tan exitosa fue la interrupción. La mayoría de ellos dejaron de tomar los medicamentos muy rápidamente: 13 estudios los detuvieron abruptamente (en un día) y el resto los detuvieron en menos de 4 semanas. Incluso las pautas de NICE, que han sido criticadas porque aconsejan disminuirlos demasiado rápidamente, recomiendan hacerlo durante al menos cuatro semanas. El Royal College of Psychiatrists ha publicado recientemente una guía que recomienda suspender los antidepresivos durante meses o años [5]. Por lo tanto, los estudios incluidos en esta revisión detuvieron los antidepresivos muy rápidamente en comparación con el consenso vigente.

Los síntomas de abstinencia de los antidepresivos pueden confundirse con la recaída (regreso) de una afección subyacente
Quizás lo más significativo es que solo uno de los 33 estudios que identificamos midió los síntomas de abstinencia, reconocidos como una de las principales barreras para dejar de tomar los antidepresivos fácilmente. Este es probablemente el principal defecto de los estudios disponibles. Los síntomas de abstinencia a los antidepresivos pueden incluir bajo estado de ánimo, ansiedad y problemas para dormir (estos incluso ocurren en personas que abandonan los antidepresivos que se recetaron por razones distintas a los problemas de salud mental, como el dolor). En los estudios para descontinuar (parar) los antidepresivos que analizamos, la recaída se detectó utilizando cuestionarios que preguntaban a los participantes sobre su estado de ánimo, ansiedad y sueño, por lo que los síntomas de abstinencia que se puedan incluir en estas categorías contribuirán a que las personas sean diagnosticadas con recaída, a menos que se midan específicamente por separado.

Este es uno de los problemas importantes en estos estudios, ya que puede aparentar que los antidepresivos son más efectivos para prevenir la recaída de un problema de salud mental de lo que realmente son. Esto sería como mirar a las personas que dejan la cafeína y concluir que debido a que se ponen ansiosos o irritables cuando dejan de consumirlo, deben seguir bebiendo café para prevenir la ansiedad. A menudo se llega a esta conclusión errónea cuando se trata de antidepresivos. A muchos pacientes que acuden a su médico para informar síntomas de abstinencia de sus antidepresivos se les dice que en realidad han recaído (estamos realizando un estudio sobre este tema) [6].

Aunque este diagnóstico erróneo de los médicos puede acarrear daños (manejo inadecuado de los síntomas de abstinencia y conclusiones erróneas de que el paciente necesita el fármaco de por vida), es comprensible, porque durante muchos años la guía oficial ha descrito los síntomas de abstinencia de antidepresivos como “leves y autolimitados”. Cuando los pacientes presentan síntomas graves y duraderos, los médicos simplemente no pueden conciliar esta presentación con lo que se les ha enseñado sobre la abstinencia.

Síntomas de abstinencia de antidepresivos: reconocimiento cada vez mayor de que son frecuentes, pueden ser graves y duraderos
Estudios recientes han dejado en claro que el síndrome de abstinencia de los antidepresivos es muy frecuente; quizás hasta la mitad de las personas que toman antidepresivos lo experimentarán, con mayor probabilidad cuanto más tiempo hayan tomado el medicamento [7]. Para algunas personas puede ser grave, y la probabilidad de que sea grave también parece aumentar cuanto más tiempo se toma el medicamento, pero no se conoce la proporción exacta porque se han realizado muy pocos estudios sobre este tema. También sabemos que para algunas personas puede durar meses y años [8], y puede ser debilitante [6], provocando la pérdida de puestos de trabajo, el fracaso de las relaciones humanas, y los síntomas pueden ser tan intolerables que llevan a las personas al suicidio.

Ahora que existe una comprensión cada vez mayor de que los síntomas de abstinencia de los antidepresivos son frecuentes, pueden ser duraderos y graves, esperamos que tanto los pacientes como los médicos mejoren la detección de este diagnóstico. Tanto las pautas de NICE en el Reino Unido como las del Royal College of Psychiatrists (RCPsych) se han actualizado para informar a los médicos que la abstinencia de antidepresivos puede ser “grave y duradera” [9, 10]. Sin embargo, también sabemos que puede haber un largo período de retraso entre la actualización de las guías de expertos hasta que se adopten en la práctica médica.

Una de las consecuencias de esta falta de experiencia entre los médicos es que los pacientes, al descubrir que sus médicos no son conscientes de los síntomas de abstinencia y no saben cómo ayudarles a dejar los antidepresivos de manera segura, recurren a grupos de apoyo en línea como The Withdrawal Project o Surviving Antidepressants, o a docenas de grupos de Facebook donde los pacientes se han visto obligados, por necesidad, a desarrollar sus propias pautas sobre cómo dejar los antidepresivos [1]. A pesar de tener un título médico, una formación en psiquiatría y un doctorado en el tema de los antidepresivos, fue en estos sitios web que aprendí cómo dejar de tomar mi antidepresivo de forma segura. De hecho, la guía reciente de RCPsych estuvo muy influenciada por la información de estos sitios web [11].

Distinguir los síntomas de abstinencia y las recaídas
Con suerte, en los próximos años, los médicos (y los pacientes) aprenderán a distinguir mejor entre los síntomas de abstinencia y las recaídas.

Además del bajo estado de ánimo, ansiedad y problemas para dormir, que pueden estar presentes en ambas condiciones, la abstinencia de los antidepresivos también incluye una amplia gama de síntomas que los distinguen como mareos, descargas eléctricas en la cabeza o extremidades, espasmos musculares, dificultad para concentrarse (a veces denominada “niebla mental”), sensación de no ser real (despersonalización) y muchos otros [12, 13]. Otros indicios de que los síntomas se deben a la abstinencia y no a la recaída son que aparecen poco después de reducir o suspender la dosis (algunos antidepresivos, como la fluoxetina, tardan más en eliminarse del cuerpo y, por lo tanto, pueden causar síntomas de abstinencia retardados), mientras que las recaídas no se presentan tan rápidamente.

Los síntomas de abstinencia tienden a resolverse por sí mismos con el tiempo, especialmente si las reducciones de dosis son lo suficientemente pequeñas. Reiniciar un antidepresivo tiende a mejorar los síntomas de abstinencia (especialmente si el medicamento no se ha suspendido durante demasiado tiempo), mucho más rápidamente de lo que tardaría en responder si se tratase de una recaída. Los síntomas de abstinencia tienden a incluir síntomas que son diferentes a la afección subyacente de la persona (los pacientes a menudo dirán “esto no se parece en nada a mi condición original”) [14].

Entonces, ¿cómo pueden las personas dejar los antidepresivos de forma segura?
Lo primero que deben entender los pacientes y los médicos es que los síntomas de abstinencia no son un signo de recaída y, por lo tanto, no indican que el paciente necesita un antidepresivo: en cambio, es un signo de que el paciente necesita reducir su antidepresivo más lentamente, como sucedería en el caso de la cafeína o las benzodiazepinas (utilizadas frecuentemente para tratar la abstinencia de alcohol o para manejar la ansiedad a corto plazo [2-4 semanas]) o cualquier otra sustancia que cause dependencia física y abstinencia.

Ahora sabemos que algunos de los pacientes que toman antidepresivos durante más de unas pocas semanas tardarán varios meses en poderlos discontinuar, y otros tardarán años hasta que los síntomas de abstinencia sean tolerables.

Las imágenes cerebrales de personas que toman antidepresivos muestran que incluso dosis muy pequeñas (como una cuadragésima parte de las dosis habituales de antidepresivos o tan solo 1 mg) de antidepresivos tienen efectos significativos en el cerebro [15]. Esto se debe a que la relación entre la dosis de un antidepresivo y su efecto en el cerebro no es lineal, sino más bien hiperbólica, por lo que el efecto en el cerebro aumenta abruptamente para dosis pequeñas antes de estabilizarse cuando las dosis son más altas.

Esto significa que a medida que la dosis total de antidepresivo disminuye la dosis deben reducirse en cantidades cada vez más pequeñas para prevenir el aumento de los síntomas de abstinencia, como se describe en la guía reciente de RCPsych [5]. Si las personas experimentan síntomas de abstinencia desagradables, deben mantener la dosis durante un período hasta que se les pase o aumentar la dosis hasta llegar a la última dosis en la que habían estado estables, antes de intentar reducir nuevamente a un ritmo más gradual (es decir, reducciones de dosis más pequeñas y / o mayores períodos de tiempo entre dosis) después de la estabilización.

Muchos pacientes descubren que no pueden reducir más rápidamente que el 10% de la dosis más reciente por mes (de modo que las reducciones de dosis se vuelven más pequeñas cada mes) y para algunas personas esto llevará años. La mejor guía en cuanto a la velocidad a la que alguien debe reducir las dosis es la velocidad en la que se sientan cómodos: imponer programas de reducción puede provocar síntomas de abstinencia graves.

Uno de los problemas prácticos al reducir los antidepresivos es la necesidad de conseguir dosis bajas para que el proceso de reducción sea tolerable; para hacer esto, será necesario utilizar cortadores de tabletas para dividir las tabletas y usar preparaciones líquidas de antidepresivos (versiones líquidas producidas por los fabricantes o tabletas dispersables). En algunos casos, esto implicará diluir aún más las soluciones existentes; los farmacéuticos y los médicos de cabecera serán de gran ayuda en estos casos. También hay tabletas de dosis bajas que produce una farmacia sin fines de lucro en Holanda llamadas “tiras graduadas” (‘tapering strips’).

¿A dónde nos lleva esto?
Los médicos deberán familiarizarse más con el diagnóstico de los síntomas de abstinencia y aconsejar a los pacientes sobre cómo reducir de forma segura sus antidepresivos. Cuando los médicos consideran, como una opción de tratamiento, recetar antidepresivos, también deben informar a los pacientes de forma rutinaria sobre el riesgo de experimentar síntomas de abstinencia potencialmente graves y duraderos, así como sobre lo que se puede hacer para reducir este riesgo. También deben describir las numerosas opciones de tratamientos, que son alternativas a la medicación, y pueden ser igual o más efectivos.

Los investigadores deberán hacer estudios más informativos sobre cómo detener de forma segura los antidepresivos, incluyendo estudios que reduzcan las dosis lentamente y hasta llegar a dosis finales muy bajas, y que midan cuidadosamente los síntomas de abstinencia. También deberán volver a examinar el origen de la evidencia existente para recomendar el tratamiento a largo plazo con antidepresivos. Esto se basa en el tipo de estudios de interrupción descritos en la revisión, que son problemáticos porque no miden los síntomas de abstinencia y, por lo tanto, pueden sobrestimar el riesgo de recaída al parar el uso. Necesitamos ensayos más cuidadosos para evaluar si continuar con los antidepresivos a largo plazo aporta algún beneficio, ya que la evidencia existente no es confiable.

Como sociedad, debemos preguntarnos cómo hemos vuelto a tener que enfrentar este problema, después de tener problemas similares con las benzodiazepinas (en cuyo caso las autoridades también tardaron décadas en reconocer los síntomas de abstinencia que informaban los pacientes), los opioides y ahora con los gabapentinoides (de uso frecuente para tratar el dolor y la ansiedad). Los médicos deben escuchar a los pacientes cuando expresan problemas y creerles.

También debemos preguntarnos por qué seguimos permitiendo que los académicos que tienen conflictos de interés porque han recibido pagos de las compañías farmacéuticas publiquen artículos engañosos e influyan en las pautas que promueven los intereses comerciales y no el bienestar del paciente: esto nos ha llevado a la situación actual en la que hay decenas de millones de personas. alrededor del mundo tomando una clase de medicamentos que puede ser difícil de detener y que tiene un costo significativo para los sistemas de salud, además de causar un enorme sufrimiento personal a muchos pacientes [16].

Espero que se haga más trabajo en esta área para evitar que las personas tengan que pasar por el terrible proceso que yo tuve que afrontar y tenga que buscar información en foros de Internet en lugar de confiar en sus médicos. Este debería ser un llamado de atención para la próxima generación de médicos e investigadores, para que se dediquen a esta área de investigación con tanto potencial para mejorar la vida de tantas personas.

Para prepararse y discutir las opciones de tratamiento con su proveedor de atención médica:

• ¿Cuánto tiempo necesito tomar antidepresivos?
• ¿En qué se basa esta evidencia?
• ¿Qué tan frecuentes, severos y duraderos son los síntomas de abstinencia?
• ¿Cuál es la mejor manera de dejar de tomar antidepresivos? ¿Qué tan lentamente debería reducir mi medicación? ¿Qué tan pequeñas son las reducciones que debo hacer? ¿Cómo se puede manejar esto en la práctica, dadas las formulaciones existentes de antidepresivos?
• ¿Existen otras opciones de tratamiento que podría considerar y cómo se comparan los riesgos y los beneficios?