Prescripción

El ácido tranexámico puede ser útil.

• En un ensayo aleatorizado de doble ciego en el cual participaron miles de pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico, pérdida o alteración del conocimiento o hemorragia intracraneal, la infusión de ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores a la lesión redujo la mortalidad por traumatismo a un 5,8% en aquellos que sufrieron un daño leve o moderado, en comparación con un 7,5% en el grupo que recibió el placebo. No obstante, el ácido tranexámico no demostró tener eficacia en los otros subgrupos.

Las lesiones graves, en particular las relacionadas con los accidentes viales, constituyen una de las principales causas de muerte, pues suelen tener como origen un traumatismo craneoencefálico o un choque hemorrágico.

A principios del decenio 2010-20, un ensayo extenso, llamado Crash-2, demostró que el ácido tranexámico, un antifibrinolítico, reduce la tasa de mortalidad en pacientes con una hemorragia grave por traumatismo cuando se lo infunde dentro de la primera hora posterior a la lesión. En ese entonces, la eficacia de dicho fármaco en pacientes con un traumatismo craneoencefálico grave era incierta [1]. Los resultados del ensayo denominado Crash-3, publicado en 2019, proporcionan cierta información útil [2].

Este ensayo aleatorizado de carácter doble ciego comparó el ácido tranexámico administrado por infusión intravenosa (1 g en 10 minutos, y luego 1 g en 8 horas) con el placebo. Recibió fondos públicos y privados, y se llevó a cabo en 29 países (175 hospitales). Los pacientes incluidos en el ensayo habían sufrido un traumatismo craneoencefálico sin una hemorragia extracraneal significativa, y tenían un valor menor a 13 en la escala de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés), o bien con un valor de GSC mayor a 12 con una hemorragia intracraneal detectada por una tomografía computarizada del cerebro (a). La variable de resultado primaria fue la muerte por traumatismo dentro de los 28 días posteriores a la lesión, mientras que la variable de resultado secundaria fue la muerte por cualquier causa [2].

Se evaluó la muerte por cualquier causa en un total de 12.737 pacientes, de los cuales 3.535 recibieron una infusión de ácido tranexámico o placebo más de 3 horas después del traumatismo. No hubo una diferencia significativa en términos estadísticos entre ambos grupos [2].

De los 9.202 pacientes tratados dentro de las 3 horas posteriores, la diferencia en la mortalidad por traumatismo craneoencefálico no resultó estadísticamente importante: un 18,5 % del grupo que recibió el ácido tranexámico frente a un 19,8 % del grupo que recibió el placebo [2]. No se registró ningún caso de muerte por cualquier causa.

En el protocolo, se había previsto un análisis del subgrupo según la gravedad del traumatismo. Estos subgrupos se definieron antes de la aleatorización (estratificación). En el subgrupo de 5.615 pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico leve o moderado (con un valor de GSC mayor a 12 acompañado de una hemorragia intracraneal o con un valor de GSC entre 9 y 12) y que recibieron tratamiento dentro de las 3 horas posteriores a la lesión, la tasa de mortalidad por traumatismo se redujo con el ácido tranexámico: 166 muertes (5,8 %) frente a 207 muertes (7,5 %) del grupo que recibió el placebo (riesgo relativo de 0,78; 95 % de intervalo de confianza: 0,64-0,95; valor p = 0,019 según nuestros cálculos). En los 3.449 pacientes con traumatismo grave (valor de GCS entre 3 y 8), la tasa de mortalidad causada por la lesión fue similar en ambos grupos: alrededor del 40 % [2].

Se sabe que el ácido tranexámico supone cierto riesgo de convulsiones y trombosis, pero estos episodios ocurrieron con una frecuencia similar en el ensayo Crash-3, independientemente del tratamiento: se observaron convulsiones en el 2,5 % de pacientes y casos de trombosis en el 1,5 % [1, 2].

En la práctica. A partir de 2020, en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico sin una hemorragia extracraneal significativa, la infusión de ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores parece reducir la mortalidad causada por el traumatismo cuando la alteración del conocimiento es moderada (valor de GCS entre 9 y 12) o cuando se demuestra que la hemorragia intracraneal no alteró de manera significativa el conocimiento del paciente. El ácido tranexámico no reduce la tasa de mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

1. La Escala de Coma de Glasgow es una herramienta estándar utilizada para evaluar el nivel del estado de conocimiento de un paciente que sufrió un traumatismo craneoencefálico. Los valores oscilan entre 3 (coma profundo) y 15 (nivel normal de conocimiento). Se reconocen tres niveles de gravedad: «grave», cuando el valor es inferior a 9; «moderado», cuando el valor oscila entre 9 y 12, y «leve», cuando es mayor de 12 (referencias 3, 4).