Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

Puntos Importantes

• Nivolumab fue aprobado como un neoadyuvante en el cáncer de pulmón.
• El brazo de control del ensayo CheckMate-816 no fue el abordaje más común.
• Los dos criterios primarios de valoración del ensayo no son criterios de valoración validados en este contexto.
• La terapia posterior a la progresión fue subóptima.
• Los ensayos que quieren adelantar un fármaco deberían proporcionar un tratamiento óptimo tras la progresión.

Resumen
El 4 de marzo de 2022, nivolumab recibió la aprobación regular de la FDA de EE UU, en base a los resultados del ensayo CheckMate 816, para su uso “con quimioterapia doble con platino en el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) resecable en el entorno neoadyuvante”. Esta es la primera aprobación de un inhibidor de puntos de control como neoadyuvante, un evento único en la historia del tratamiento del cáncer de pulmón. Sin embargo, quedan preguntas abiertas.

En primer lugar, los criterios de valoración co-primarios del ensayo CheckMate 816 (supervivencia libre de eventos y respuesta patológica completa) aún no se han validado como criterios de valoración indirectos en este contexto. En segundo lugar, el grupo de control no reflejaba el acercamiento más frecuente, es decir la cirugía inicial seguida de quimioterapia adyuvante. En tercer lugar, los cambios al protocolo no estaban claramente justificados, lo que cuestiona el plan de análisis del ensayo. Cuarto y último, el acceso deficiente de los pacientes en progresión al inhibidor de puntos de control puede debilitar los resultados generales de supervivencia.

Las estrategias neoadyuvantes permiten estudiar la respuesta inicial bajo tratamiento, y constituyen una alentadora vía terapéutica. Sin embargo, la pregunta clave en los entornos neoadyuvante o adyuvante es cual es la mejor secuencia de tratamiento: ¿tratar a todos por adelantado es mejor que tratar solo a los pacientes que eventualmente recidivarán? Investigar la estrategia de secuencia óptima es aún más crítico en la era de los inhibidores de punto de control, donde en los pacientes con enfermedad avanzada o metastásica pueden presentar una ventaja a largo plazo. Se necesitan ensayos con el tratamiento óptimo después de la progresión para ayudar a optimizar nuestro algoritmo de tratamiento, y evitar la toxicidad para los pacientes que no obtienen beneficios.

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