EE UU y Canadá

Medicare para Todos [Medicare es un programa público de salud para las personas de más de 65 años] eliminaría el ánimo de lucro de los seguros médicos; la fabricación pública de medicamentos de venta con receta lo eliminaría de los servicios de salud.

[Nota de Salud y Fármacos: además de Medicare en EE UU hay otros programas públicos, tales como Medicaid para personas de escasos recursos, el seguro público del gobierno federal para los ciudadanos que deseen inscribirse, el programa para soldados y excombatientes, y los estados, municipios, universidades y escuelas públicas también pagan los seguros de salud de sus empleados. Es decir, más de 225 millones de personas o más de dos tercios de la población del país (332 millones) reciben servicios de salud financiados por el sector público, pero a veces esos servicios los provee el sector privado. Para reducir costos de los medicamentos, el Estado de la Florida está en el proceso de comprar en Canadá los medicamentos para los beneficiarios de los seguros públicos].

Durante la segunda mitad de la década de 2010, Medicare para Todos fue quizás la mejor prueba de fuego para los políticos progresistas. Hoy, la probabilidad de que se convierta en ley es mínima. Los grupos de cabildeo de la industria de seguros, junto con la Cámara de Comercio, han descubierto cómo dar marcha atrás al avance de una política popular, incluso en los estados demócratas liberales como California. Y, sin embargo, nunca ha sido más clara la necesidad de eliminar el afán de lucro del sistema de salud estadounidense, que sigue a su vergonzoso ritmo consiguiendo resultados mínimos a precios máximos.

La pandemia de covid-19 mostró la profunda insuficiencia del sistema estadounidense privatizado, donde los hospitales con fines de lucro (y “sin fines de lucro”) y las empresas de seguros con fines de lucro se unieron para ayudar a EE UU a tener el peor sistema del mundo, con estadísticas de mortalidad vergonzosas, y a la vez con los mejores beneficios económicos del mundo, año tras año [1]. Quizás lo más atroz de todo es que las empresas farmacéuticas como Moderna recibieron fondos públicos para el desarrollo de vacunas que patentaron y convirtieron la mayor crisis de salud pública con unas tasas mortalidad que no se habían visto en los últimos 100 años en ganancias enormes. Moderna, que en 2019 registró solo US$60 millones en ingresos [nota de Salud y Fármacos: de préstamos y becas sin ingresos de ventas] y no tenía un producto a su nombre, en el año 2021, ingreso por ventas US$18.500 millones de los cuales US$12.200 millones fueron beneficios. Su presidente ejecutivo (CEO) recibió US$400 millones en acciones durante la pandemia [2].

Las ventas de las vacunas fue solo otra manifestación del buen trato que recibe la industria farmacéutica en EE UU. Gran parte de la investigación y el desarrollo (I+D) de los nuevos descubrimientos se financia con fondos públicos y, sin embargo, los fabricantes de medicamentos cobran lo que quieren, gracias a los monopolios que les otorgan las patentes. No contentas con solo disfrutar de esa generosidad, esas empresas trabajan para ampliar ese período de monopolio, a través de ligeros cambios al tratamiento (conocido como “perennizar las patentes”) o incluso sobornando a las empresas de genéricos para que no compitan (“pagar por demora”). Como resultado, el margen de beneficio neto medio de las grandes empresas farmacéuticas es casi el doble que el de otras empresas del S&P 500 [una de las bolsas de valores de EE UU] [3].

Pero no tiene por qué ser así. El gobierno federal puede fabricar sus propios medicamentos. El camino para salvar nuestro fallido sector de salud pública y para eliminar el motivo de lucro de la atención médica en la próxima década debe incluir la creación de una industria farmacéutica pública.

Por fin nos hemos enterado de que los precios de los medicamentos estadounidenses son, con mucho, los más altos del mundo. En 2019, EE UU gastó US$1.126 per cápita en medicamentos de venta con receta; países comparables gastaron US$552. Esto no se debe únicamente a los precios exorbitantes de los productos farmacéuticos de marca, que representan solo el 10% de todas las recetas surtidas. Conseguir que un medicamento genérico supere la maraña de patentes del producto original es tan costoso que esas empresas deben tener grandes ventas: en 2016, el 40% de los genéricos fueron fabricados por una sola empresa [4]. Eso puede llevar a abusos; en 2019, en el juicio de una demanda interpuesta por 44 estados se dijo que había una enorme red de fijación de precios de los medicamentos genéricos por lo que sus precios aumentaron hasta en un 1.000% [5].

La insulina, el símbolo del fracaso del sistema farmacéutico estadounidense [6], que se inventó hace más de 100 años, costaba US$21 por vial en 1999 y US$332 en 2019, un aumento de precio de más del 1.000% para un producto que básicamente no había sido alterado. Eso sin mencionar las prácticas generalizadas de etiquetado incorrecto [7] y marca falsa [8], todo lo cual contribuye a una ola de exceso de muertes. No es solo el pueblo estadounidense al que se le ha estado robando. Los gobiernos de otros estados de la Unión están sujetos a precios similares en todo, desde la naloxona hasta los EpiPens para Medicaid, las escuelas públicas y los departamentos de policía, por no hablar de los programas federales como Medicare, a los que se les ha prohibido negociar los precios de los medicamentos durante casi 20 años. (El posible que el acuerdo de reconciliación que se ha aprobado recientemente para un puñado de tratamientos cambie un poco esta situación).

Un fabricante nacional podría tapar agujeros en la cadena de suministro de los productos que con frecuencia escasean.
Muchas grandes empresas farmacéuticas “distribuyen rutinariamente más del 100% de las ganancias a los accionistas, generando dinero extra a base de reducir las reservas, vender activos, asumir deudas o despedir empleados”, según un documento de 2017 del Instituto para el Nuevo Pensamiento Económico (Institute for New Economic Thinking) [9]. Quince de las 18 empresas farmacéuticas más grandes han abandonado por completo la investigación y el desarrollo, gastando mucho más dinero en publicidad que en innovación. De hecho, las principales empresas farmacéuticas gastan en promedio aproximadamente el doble en marketing que en investigación y desarrollo

Lo que esas empresas hacen por Wall Street palidece en comparación con lo que hacen por el descubrimiento de fármacos, que ya se ha delegado casi por completo al sector público. Los estudios financiados con fondos federales contribuyeron a cada uno de los 356 medicamentos aprobados en la década previa [10]. La solución obvia, si el sector público ya está pagando por inventar nuevos medicamentos, es también fabricarlos y venderlos, proporcionando un poderoso trampolín para abordar la enfermedad de las ganancias que aqueja a la atención médica estadounidense.

“La fabricación farmacéutica pública en EE UU podría cambiar las reglas del juego porque rompería el monopolio que tiene la industria farmacéutica sobre nuestro suministro de medicamentos y comenzaría a cambiar el equilibrio de poder”, dijo Dana Brown, directora de salud y economía de Democracy Collaborative.

Un programa farmacéutico público integral podría operar en múltiples niveles, fabricando los productos farmacéuticos (desde insulina hasta bolsas intravenosas) que las empresas privadas comercializan bajo condiciones de monopolio a precios excepcionales. El gobierno podría también comprar medicamentos más baratos en otros países y venderlos a costo. Igualmente podría contratar a productores de genéricos para operar fábricas, mientras establece el costo y otros parámetros. Y un programa administrado por el gobierno federal podría trabajar en estrecha colaboración con los Institutos Nacionales de Salud, que ya son responsables de la gran mayoría de las investigaciones que se dedican a descubrir nuevos medicamentos y ayudar a comercializarlos, como con la vacuna covid de Moderna.

Un fabricante nacional también podría tapar agujeros en la cadena de suministro de los productos que suelen escasear [11], o producir las terapias que no son de interés para las empresas farmacéuticas. Esta es una parte no insignificante del sector, que incluye productos con bajo margen como los antibióticos, la medicina preventiva y las vacunas, que no son tan rentables como los medicamentos para el tratamiento de problemas crónicos.

Hay razones para pensar que la industria farmacéutica pública podría atraer tanto a los conservadores que buscan minimizar el gasto público en servicios sociales, como los medicamentos de venta con receta que paga el programa Medicare, como a los progresistas que quieren eliminar el concepto de ánimo de lucro de los servicios de salud. De hecho, la legislatura estatal de Utah, dominada por los republicanos, ha considerado opciones de compra pública en nombre del conservadurismo fiscal [12] [Nota de Salud y Fármacos: el gobernador republicano de la Florida y posible candidato a la presidencia del país] ha hecho un pedido de genéricos a empresas de Canadá] . Y aunque un programa que atrae a los conservadores parsimoniosos podría no tener el atractivo de los ambiciosos programas de los progresistas de primera línea, la industria farmacéutica pública podría ser un primer paso necesario no solo para obtener Medicare para Todos, sino para sostenerlo y mantenerlo solvente una vez que esté en funcionamiento.

“Si mañana obtuviéramos Medicare para Todos, como la gestión de los hospitales y la prestación de los servicios están tan enormemente privatizadas y muy financiadas y controladas por capital privado, que le harían llorar a Ud.”, agregó Brown. “Hay una cantidad extraordinaria de dinero que sale de la venta de servicios médicos y va a parar a los mercados financieros, y nos está desangrando, hasta el punto de que Medicare para Todos y sin ningún otro cambio sería una donación pública cara al sector privado, en muchos sentidos”.

Si bien se necesitaría un nivel de compromiso y dinero para poner en marcha un programa de este tipo, no es tan prometedor como uno podría pensar. Recientemente, en la década de 1990, los departamentos de salud en lugares como Michigan, Massachusetts y la ciudad de Nueva York produjeron la vacuna contra la difteria, antes de que fuera privatizada. Otros países, incluidos Brasil, Cuba, Tailandia y Sudáfrica, tienen fabricantes públicos de medicamentos, evidencia de que la fabricación pública no es prohibitiva [Nota de Salud y Fármacos se debe incluir Argentina en donde hay mucha producción publica de genéricos, desde el nivel municipal al nacional, y algunas de ellas incluso exportan a países de la región].

Fundamentalmente, las bases ya se han sentado en el estado más grande de la nación. En 2020, para sorpresa de muchos, California aprobó la Ley SB 852 sobre la Fabricación de Medicamentos Asequibles en California (California Affordable Drug Manufacturing Act), que autorizó legalmente al estado a crear una etiqueta pública para comprar y vender medicamentos al costo, llamada CalRx. Una segunda disposición, que fue aprobada por el Senado estatal en mayo y está pendiente de ser aprobada en la Asamblea, destinaría millones más del presupuesto anual a la producción de una planta de fabricación de genéricos en el estado. Mientras tanto, el gobernador Newsom ha presionado a los legisladores estatales para que inviertan US$100 millones en el desarrollo de CalRx y en que se empiecen a producir medicamentos en el estado [13].

No nos debe sorprender que el programa comience con la insulina, ya que aproximadamente cuatro millones de residentes del estado son diabéticos, y una cuarta parte de ellos no pueden pagar la insulina de la que dependen. No en vano, el programa de California también cuenta con el respaldo de los grupos de derechos de los diabéticos que están muy organizados.

Los detalles del programa de California siguen en negociación y deberán ser observados de cerca. Pero la cantidad considerable de recursos ya asignados no solo para desarrollar una etiqueta pública para vender medicamentos a precio de costo, sino también para construir instalaciones aprobadas por la FDA capaces de producir esos productos ha llamado mucho la atención de los estados vecinos. No mucho después de que California aprobara su legislación inicial, el estado de Washington siguió con un proyecto de ley propio que creó una autoridad aún más amplia. Un consorcio regional de estados occidentales, incluyendo Washington, Oregón y Nevada, y se ha comenzado a hablar de establecer acuerdos para hacer compras públicas al por mayor.

Una empresa pública de medicamentos no solo cambiaría el régimen de precios altos, sino que podría tener enormes efectos positivos para la industria de las biociencias. La mayoría de los medicamentos se producen actualmente en el extranjero, pero las nuevas plantas públicas podrían ofrecer el tipo de trabajos bien remunerados que a la clase política le gusta celebrar pero que parece incapaz de reproducir. “Creo que producir en el sector público es una estrategia industrial para el país”, dijo Brown. Incluso podría cambiar la naturaleza de los trabajadores de cuello blanco con bata de laboratorio, agregó. “[Es] bueno para los científicos que tienen interés en la ciencia y no solo en conseguir patentes, que ya no tendrían que trabajar en las grandes empresas farmacéuticas. Trabajar en la investigación farmacéutica pública podría ser mucho más equitativo, algo más parecido a puestos fijos”.

Puede ser poco realista que el gobierno fabrique cada uno de los medicamentos. Pero la industria con fines de lucro tendría que considerar el riesgo de que el sector público obligue a que los productos que más beneficios les devengan tengan que enfrentar la competencia si fijan precios demasiado altos. Esa amenaza por sí sola podría moderar los precios en toda la industria.

Por ejemplo, es poco probable que el fabricante de Aduhelm, Biogen, hubiera fijado inicialmente el precio de su medicamento para el Alzheimer en US$56.000, una decisión que amenazaba con llevar a la bancarrota a Medicare, si supiera que eso conllevaba el riesgo de que un fabricante público creara una versión genérica de su medicamento para la esclerosis múltiple, Tecfidera que representó más de un tercio de los ingresos de la empresa en 2020. (Biogen redujo el precio después de una protesta pública a $28,200 año. [Nota de Salud y Fármacos: finalmente Medicare dijo que solo pagaría por los medicamentos que se utilizaran en los ensayos clínicos confirmatorios].

Al menos desde que Nancy Pelosi se convirtió en Portavoz de la Cámara Baja del Congreso en 2007, los demócratas se comprometieron a regular el altísimo costo de los medicamentos de venta con receta y están a punto de aprobar una reforma legislativa. Como era de esperar, tal reforma es extremadamente popular, tanto entre demócratas como entre los republicanos [Nota de Salud y Fármacos: La reforma ya ha sido aprobada]. Pero incluso si algo pasa este año, no llegará lo suficientemente lejos como para revertir los incentivos vinculados al modelo de negocios.

El estribillo más popular de los progresistas con respecto a los precios de los medicamentos durante los momentos más exitosos del impulso de Medicare para Todos tiene su mirada puesta en el norte, por ejemplo con la importación de medicamentos a granel de Canadá, donde los precios de los medicamentos son notablemente más bajos. Pero esa solución es difícilmente duradera, y dada la fragilidad de las cadenas de suministro, depender de las importaciones no es una solución a largo plazo en la que se pueda confiar en momentos de crisis. Hacer los medicamentos necesarios en casa es una reforma duradera.

En el pasado, en California se ha probado el concepto de algunos programas nacionales ambiciosos, poniendo en marcha cosas como las regulaciones de emisiones de los tubos de escape. Dado el tamaño y el poder económico del estado, una incursión exitosa en la industria farmacéutica pública podría facilitar la adopción de un programa a nivel nacional. Ya hay un proyecto de ley varado en el Congreso desde 2018, cuando la senadora Elizabeth Warren (D-Massachusetts) presentó una legislación con la representante Jan Schakowsky (D-Illinois) para establecer una Oficina de Fabricación de Medicamentos dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Con el viento de cola de los florecientes programas a nivel estatal, una construcción farmacéutica pública podría ser el comienzo de un liberalismo que realmente construye, y un primer paso consecuente hacia la desmercantilización de la salud.