Genéricos y Biosimilares

El año pasado, Tennessee gastó $48 millones en un solo medicamento, Humira, unos US$62.000 por cada uno de los 775 pacientes cubiertos por el programa de seguro médico para empleados que recibían el tratamiento. Así que cuando nueve imitaciones de Humira, conocidas como biosimilares, salieron al mercado por tan sólo US$995 al mes, la oportunidad de ahorrar parecía clara e inmediata.

Pero aún no ha llegado. Los fabricantes de biosimilares deben trabajar dentro de un sistema de salud en el que no parecen seguirse los principios básicos de la economía.

Para que la competencia real se consolide, los grandes gestores de beneficios farmacéuticos, o Pharmacy Benefit Managers (PBM), las empresas que negocian los precios y establecen el menú de medicamentos recetados para el 80% de los pacientes con seguro en Estados Unidos, tendrían que posicionar los nuevos medicamentos favorablemente en los planes de salud.

No lo han hecho, aunque la lógica para hacerlo parece evidente.

Humira lleva 20 años disfrutando de una exclusividad muy cara en el país. Sus competidores podrían ahorrarle al sistema sanitario US$9.000 millones y anunciar el ahorro de toda una clase de medicamentos llamados biosimilares, un beneficio imprevisto similar a los cientos de miles de millones que se ahorran cada año con la compra de medicamentos genéricos.

Los biosimilares funcionan igual que Humira, un tratamiento inyectable para la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes. Y países como el Reino Unido, Dinamarca y Polonia ha cambiado a más del 90% de sus pacientes de Humira a medicamentos rivales desde que se lanzaron en Europa en 2018.

Kaiser Permanente, que supervisa la atención médica de 12 millones de personas en ocho estados de Estados Unidos, cambió a la mayoría de sus pacientes a un biosimilar en febrero y espera ahorrar US$300 millones (https://www.formularywatch.com/view/kaiser-permanente-expects-to-save-300-million-switching-to-amjevita) este año.

Los biológicos, tanto los medicamentos de marca como sus imitadores o biosimilares, se fabrican con células vivas, como levaduras o bacterias. Con docenas de biológicos a punto de finalizar su protección de patente en las próximas dos décadas, los biosimilares podrían generar ahorros mucho mayores que los genéricos, según Paul Holmes, socio de Williams Barber Morel que trabaja con planes de salud para autoasegurados. Esto se debe a que los productos biológicos son mucho más caros que los comprimidos y otras formulaciones elaboradas mediante procesos químicos más sencillos.

Por ejemplo, después de que los primeros genéricos del exitoso medicamento antirreflujo, Nexium, llegaran al mercado en 2015, costaban alrededor de US$10 al mes, en comparación con los $100 de Nexium. Coherus BioSciences lanzó su biosimilar de Humira, Yusimry, en julio a $995 por caja de dos jeringas, en comparación con el precio de lista de Humira de US$6.600 por un producto casi idéntico.

“El porcentaje de ahorro puede ser similar, pero el ahorro total en dólares es mucho mayor”, señaló Holmes, “siempre y cuando los patrocinadores del plan, los empleadores, se den cuenta de la oportunidad”.

Si es que quieren darse cuenta.

Mientras que un fabricante puede necesitar gastar unos pocos millones de dólares para sacar al mercado una píldora genérica, los fabricantes de biosimilares afirman que su desarrollo puede requerir hasta ocho años y US$200 millones. Dicen que el negocio no funcionará a menos que ganen una cuota de mercado significativa.

El mayor obstáculo parecen ser los PBM. Express Scripts y Optum Rx, dos de los tres grandes, han incluido los biosimilares en sus formularios, pero al mismo precio que Humira. Esto ofrece a médicos y pacientes pocos incentivos para cambiar. Así que Humira sigue dominando por ahora.

Keith Athow, director de farmacia del programa de seguros colectivos de Tennessee, que cubre a 292.000 empleados estatales y locales y a sus dependientes, afirmó: “No hemos visto mucha aceptación de los biosimilares”.

La saga de Humira, su peculiar atractivo para los bróker o intermediarios farmacéuticos y las aseguradoras, los pacientes que se han beneficiado, los pacientes que han sufrido cuando su precio de catálogo se multiplicó por seis (https://www.fiercepharma.com/pharma/abbvie-s-humira-leads-icer-s-list-unjustified-drug-price-increases-u-s) desde 2003, ejemplifica el enrevesado sistema de salud estadounidense, cuya cobertura de medicamentos con receta puede ser irregular y los gastos mucho más desiguales que en otras economías avanzadas.

Los biológicos como Humira ocupan una parte cada vez mayor del gasto de salud estadounidense, y sus costos han aumentado un 12,5% anual en los últimos cinco años. Estos medicamentos son cada vez más importantes en el tratamiento de cánceres y enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal, que afectan a 1 de cada 10 estadounidenses.

Las ventas mundiales de Humira, valoradas en US$200.000 millones, lo convierten en el fármaco más vendido de la historia. Su fabricante, AbbVie, ha defendido agresivamente el fármaco, registrando más de 240 patentes (https://www.i-mak.org/wp-content/uploads/2021/09/i-mak.humira.report.3.final-REVISED-2021-09-22.pdf) y desplegando amenazas legales y retoques del producto (https://qz.com/humira-abbvie-competition-from-cheaper-biosimilars-1849876888) para mantener a raya las protecciones de patentes y a los competidores.

La lucha por Humira no se detuvo cuando finalmente aparecieron los biosimilares. La farmacéutica ha comunicado a los inversores (https://www.fiercepharma.com/pharma/jpm23-abbvie-well-positioned-years-humira-biosimilar-attack) que no espera perder mucha cuota de mercado hasta 2024. “Estamos compitiendo de forma muy eficaz con las distintas ofertas de biosimilares”, declaró Richard González, CEO de AbbVie, durante una conferencia telefónica sobre resultados.

Cómo mantiene AbbVie su cuota de mercado
Una de las estrategias de AbbVie consistió en advertir a los planes de salud de que si recomendaban biosimilares en lugar de Humira perderían los reembolsos en las compras de Skyrizi y Rinvoq, dos medicamentos sin imitadores genéricos que se cotizan cada uno a unos US$120.000 al año, según funcionarios de PBM. En otras palabras, la supresión de un medicamento de AbbVie supondría un aumento de los costos para los demás medicamentos.

Fuentes del sector también afirman que los PBM persuadieron a AbbVie para que aumentara los reembolsos de Humira, es decir, los pagos de fin de año basados en el uso total del medicamento, que los PBM transfieren en su mayor parte a los patrocinadores de los planes de salud. Aunque las cifras de los reembolsos se mantienen en secreto y varían mucho, algunos aumentaron este año entre un 40% y un 60% del precio del medicamento.

Los principales PBM, Express Scripts, Optum y CVS Caremark, son muy poderosos, cada uno de ellos forma parte de un gigantesco conglomerado de salud que incluye una aseguradora líder, farmacias especializadas, consultorios médicos y otras empresas, algunas de ellas con sede en el extranjero por sus ventajas fiscales.

Sin embargo, los desafíos a las prácticas de PBM son cada vez mayores. La Comisión Federal de Comercio (FTC) inició el año pasado una importante investigación sobre estas empresas. Kroger canceló su contrato farmacéutico con Express Scripts el otoño pasado, alegando que no tenía poder de negociación en el acuerdo, y, el 17 de agosto, la aseguradora Blue Shield of California anunció que rescindía la mayor parte de su negocio con CVS Caremark por razones similares.

Los críticos de los principales PBM ven en los biosimilares de Humira un posible punto de inflexión para los herméticos procesos empresariales que han contribuido a unos precios de los medicamentos asombrosamente altos.

Aunque los precios de lista de Humira son muchas veces superiores a los de los nuevos biosimilares, los descuentos y rebajas ofrecidos por AbbVie hacen que su medicamento sea más competitivo. Pero incluso si los planes de salud estuvieran pagando sólo la mitad de la cantidad neta que pagan por Humira ahora, y si varios fabricantes de biosimilares cobraran tan poco como una sexta parte del precio bruto, los costos podrían caer en unos $30,000 al año por paciente, aseguró Greg Baker, CEO de AffirmedRx, un PBM más pequeño que está desafiando a las grandes empresas.

Multiplicado por los 313.000 pacientes a los que se prescribe Humira en la actualidad, el ahorro anual sería de unos $9,000 millones, un 1,4% del gasto farmacéutico nacional (https://academic.oup.com/ajhp/article-abstract/80/14/899/7127651?redirectedFrom=fulltext&login=false) total en 2022.

El lanzamiento del biosimilar Yusimry, que se vende a través de la farmacia Cost Plus Drugs de Mark Cuban y en otros lugares, “debería hacer saltar las alarmas entre los empresarios”, dijo Juliana Reed, directora ejecutiva del Biosimilars Forum, un grupo de la industria. “Van a preguntar: ‘Un momento, ¿por qué me cobra un 85% más, señor PBM, que lo que ofrece Mark Cuban? ¿Qué le pasa a este sistema?”.

Los medicamentos más baratos podrían facilitar a los pacientes el pago de sus medicamentos y, presumiblemente, hacerlos más saludables. Una encuesta realizada por KFF en 2022 puso de manifiesto que casi una quinta parte de los adultos afirmaba no retirar una receta debido a su precio. Abundan los informes de pacientes de Humira que abandonan el medicamento por su costo excesivo.

Conveniencia, inercia y miedo
Cuando Sue Lee, de los suburbios de Louisville, Kentucky, se jubiló como inspectora de reclamaciones de seguros y pasó a Medicare en 2017, se enteró de que su copago mensual por Humira, que tomaba para tratar la dolorosa psoriasis en placas, había aumentado de $60 a $8,000 al año.

Fue una experiencia particularmente amarga para Lee, que ahora tiene 81 años, porque AbbVie le había pagado durante los tres años anteriores para hacer proselitismo del medicamento charlando con enfermeras dermatológicas en cenas elegantes patrocinadas por AbbVie. Para poder seguir tomando el medicamento, Lee pidió ayuda a la empresa, pero sus ingresos eran demasiado elevados para acogerse a su programa de asistencia.

“Habían terminado conmigo”, afirmó. Lee dejó de tomar el medicamento, y a las pocas semanas la psoriasis volvió con fuerza. Las llagas le cubrían las pantorrillas, el torso e incluso la punta de las orejas. Meses más tarde consiguió alivio al entrar en un ensayo clínico de otro medicamento.

A los planes de salud se les motiva para que sigan con Humira, como opción preferente, por conveniencia, inercia y miedo. Aunque se trata de datos confidenciales, una empresa con 2,500 empleados declaró a KFF Health News que AbbVie había reducido efectivamente el costo neto de Humira para la empresa en un 40% después del 1 de julio, día en que se lanzaron la mayoría de los biosimilares.

Uno de los tres principales PBM, CVS Caremark, anunció en agosto que se había asociado con el fabricante de medicamentos Sandoz para comercializar su propia versión reducida de Humira, llamada Hyrimoz, en 2024. Pero Caremark no parecía haber adoptado plenamente ni siquiera su propio biosimilar. Funcionarios del PBM notificaron a los clientes que Hyrimoz estará en el mismo nivel que Humira para “maximizar los reembolsos” de AbbVie, dijo Athow de Tennessee.

La mayoría de los reembolsos se transfieren a los planes de salud, según los PBM. Pero si el estado de Tennessee recibió un cheque de, digamos, $20 millones a finales del año pasado, sólo estaba recuperando parte de los $48 millones que ya había gastado.

“Es un pacto con el diablo”, señaló Michael Thompson, presidente y CEO de la National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions. “El día más feliz del año de un ejecutivo es entrar en el despacho del director financiero con un cheque de varios millones de dólares y decir: ‘¡Mira lo que te he conseguido!”.

Los ejecutivos de los principales PBM han afirmado que sus clientes prefieren los medicamentos de alto precio y alta bonificación, pero eso no es todo. Algunos de los honorarios y otros pagos que perciben los PBM, distribuidores, consultores y mayoristas se calculan en función del precio de un medicamento, lo que les da incentivos igualmente conflictivos, dijo Antonio Ciaccia, CEO de 46Brooklyn, una organización sin fines de lucro que investiga la cadena de suministro de medicamentos.

“Los grandes intermediarios se aferran a precios inflados”, afirmó Ciaccia.

AbbVie ha advertido a algunos PBM que si Humira no se ofrece en el mismo nivel que los biosimilares, dejará de pagar reembolsos por el medicamento, según Alex Jung, un contable forense que asesora al Midwest Business Group on Health.

AbbVie no respondió a las solicitudes de comentarios.

Uno de los biosimilares de bajo costo de Humira, Hadlima de Organon, ha entrado en varios formularios, las listas de medicamentos que los planes de salud ofrecen a los pacientes, desde su lanzamiento en febrero, pero “el acceso por sí solo no garantiza el éxito” y no significa que los pacientes obtengan el producto, apuntó Kevin Ali, CEO de Organon, durante una llamada sobre ingresos en agosto.

Si los precios de los biosimilares no son inferiores a los de Humira en los formularios de los planes de salud, los reumatólogos carecerán de incentivos para recetarlos. Cuando los PBM colocan medicamentos en el mismo “nivel” de un formulario, el copago del paciente suele ser el mismo.

En una declaración enviada por correo electrónico, Optum Rx declaró que al añadir varios biosimilares a sus formularios al mismo precio que Humira, “estamos fomentando la competencia al tiempo que garantizamos la elección y el acceso más amplio posible para aquellos a quienes servimos”.

Según Marcus Snow, presidente del Comité de Atención Reumatológica del Colegio Americano de Reumatología, el cambio de un paciente implica costos administrativos para el paciente, el plan de salud, la farmacia y el médico.

La inercia de los médicos es poderosa
Los médicos parecen reacios a retirar a los pacientes de Humira. Tras años de lucha con las aseguradoras, la mayor preocupación del paciente y del reumatólogo, según Snow, es “el cambio forzado por la aseguradora. Si al paciente le va bien, cualquier cambio le preocupa”. Aun así, el Colegio Americano de Reumatología distribuyó recientemente un vídeo (https://www.youtube.com/watch?v=UuWl7A-DRxw) en el que informaba a los pacientes de la disponibilidad de los biosimilares, y “los datos están ahí en el sentido de que prácticamente no hay diferencia”, dijo Snow. “Sabemos que el costo de la atención se está disparando. Pero al mismo tiempo, mi trabajo es hacer que mi paciente mejore. Eso está por encima de todo”.

“En igualdad de condiciones, me gusta mantener al paciente con el mismo fármaco”, dijo Madelaine Feldman, reumatóloga de Nueva Orleans.

Los especialistas gastrointestinales, que a menudo recetan Humira para la enfermedad inflamatoria intestinal, parecen igualmente en conflicto. La portavoz de la Asociación Americana de Gastroenterología, Rachel Shubert, afirmó que las directrices políticas del grupo “se oponen al cambio no médico” por parte de una aseguradora, a menos que la decisión sea compartida por el proveedor y el paciente. Pero Siddharth Singh, presidente del comité de directrices clínicas del grupo, dijo que no dudaría en cambiar a un nuevo paciente a un biosimilar, aunque “estas decisiones dependen en gran medida del seguro”.

HealthTrust, una empresa que adquiere medicamentos para unos dos millones de personas, sólo ha tenido cinco pacientes que se cambiaran de Humira este año, según Cora Opsahl, directora del Fondo de Salud 32BJ del Sindicato Internacional de Empleados de Servicios, un plan del estado de Nueva York que adquiere medicamentos a través de HealthTrust.

Pero las empresas de biosimilares esperan ir ganando terreno en el mercado poco a poco. Empresas como Coherus tendrán un nicho y “podrían estar en la vanguardia de una ola”, pronosticó Ciaccia, dadas las crecientes demandas de los empleadores para cambiar el sistema.

El límite de US$2.000 en el gasto farmacéutico de Medicare que entrará en vigor en 2025 en virtud de la Ley de Reducción de la Inflación podría estimular el interés por los biosimilares. Con las aseguradoras asumiendo una mayor parte del costo de un medicamento, deberían buscar opciones más baratas.

Para Kaiser Permanente, el cambio a los biosimilares fue obvio una vez que la compañía determinó que eran seguros y eficaces, dijo Mary Beth Lang, directora de farmacia de KP. El primer biosimilar de Humira, Amjevita, era un 55% más barato que el medicamento original, e indicó que KP pagaba incluso menos desde que se lanzaron más biosimilares con descuentos drásticos. Los pacientes pagan menos por su medicación que antes, señaló, y muy pocos han intentado volver a Humira.

Prescryptive, un pequeño PBM que promete políticas transparentes, cambió al 100% de sus pacientes después de que la mayoría de los otros biosimilares entraran en el mercado el 1 de julio “sin absolutamente ninguna interrupción de la terapia, ninguna queja y ningún cambio”, indicó Rich Lieblich, vicepresidente de servicios clínicos y relaciones con la industria de la compañía.

AbbVie declinó responderle con un precio competitivo, agregó.

Esta noticia fue producida por KFF (https://khn.org/about-us) Health News, un noticiero nacional que trata temas de salud, que es uno de los principales programas de KFF (https://www.kff.org/about-us/), una fuente independiente de investigación de políticas de salud.