Nota de Salud y Fármacos: Hemos decidido publicar esta noticia porque es importante conocer las decisiones que ha tomado la FDA, sin embargo, no estamos de acuerdo con todas las recomendaciones que se incluyen en esta guía.
El 15 de agosto de 2023, la FDA publicó la versión final de su guía sobre el consentimiento informado [1], cuyo primer borrador se había divulgado en 2014, casi 10 años antes. Varios grupos de abogados han comentado esta guía. A continuación, resumimos algunos de esos cometarios.
El National Law Review [2] dijo que la nueva guía se basa en la experiencia en investigación clínica que se ha acumulado durante la última década, incluyendo la investigación llevada a cabo durante la pandemia de covid-19. La guía final ofrece importantes aclaraciones y ejemplos para los comités de ética en investigación (CEI), los investigadores y los patrocinadores, y entre otras cosas dice lo siguiente:
Responsabilidades de los CEI
Los CEI siguen siendo los responsables de revisar y aprobar los formularios de consentimiento, que deben adherirse a los requisitos reglamentarios y garantizar que el proceso de toma del consentimiento informado protege adecuadamente los derechos y el bienestar de los sujetos que participan en la investigación clínica, para ello, los CEI:
- Deben revisar y aprobar todos los materiales utilizados en el proceso de consentimiento informado, no sólo el formulario de consentimiento informado en sí, sino también los materiales de reclutamiento y cualquier otro material informativo que se quiera proporcionar a los posibles sujetos.
- Los CEI deben revisar la adecuación e idoneidad de la redacción utilizada en el formulario de consentimiento informado, así como su extensión y presentación general con el objetivo de garantizar que no sea demasiado complejo, legalista o abrumador para los posibles sujetos.
- Los CEI deben confirmar que los investigadores solicitarán el consentimiento de manera que se minimice la posibilidad de coacción e influencia indebida. Deben confirmar que el consentimiento se documentará adecuadamente y que cualquier método alternativo para obtener el consentimiento respetará los objetivos del proceso de consentimiento informado.
- Los CEI deben establecer procedimientos para la revisión oportuna, eficiente y eficaz de la información nueva que les provea la industria o los investigadores sobre la investigación, o los cambios en la investigación clínica que puedan afectar la decisión del participante de permanecer en el estudio. Los CEI también deben revisar y aprobar cualquier cambio que se tenga que hacer al consentimiento informado. La guía proporciona ejemplos de situaciones en las que no es necesario proporcionar información adicional, como cuando el sujeto ha finalizado su participación activa en el estudio o cuando es improbable que la nueva información afecte a la decisión del sujeto de seguir participando en el estudio, y aclara que ciertos cambios administrativos, como la corrección de errores tipográficos u ortográficos o cambios en los números de teléfono, pueden presentarse en cualquier momento y no requieren revisión y aprobación formal.
- El CEI tiene la responsabilidad final de determinar si, como parte del proceso de consentimiento informado, se debe proporcionar a los sujetos información sobre los intereses financieros de los investigadores principales.
Responsabilidades del investigador clínico
- Los investigadores deben notificar al CEI el proceso de consentimiento y proporcionar copias de toda la información relacionada con la investigación que se vaya a compartir con los posibles participantes. Los investigadores deben recibir la aprobación del CEI antes de reclutar e inscribir sujetos en el ensayo; y a medida que va avanzando la investigación deben actualizar al CEI y hacer las revisiones necesarias al proceso y a la información.
- Los investigadores sólo deben delegar la responsabilidad de obtener el consentimiento informado a personas calificadas por su educación, capacitación y experiencia; que conozcan la investigación clínica específica y que tengan la capacitación y credenciales apropiadas para responder preguntas o atender las inquietudes de los sujetos (es decir, a los profesionales de la salud, no a los coordinadores de los estudios).
- Los investigadores también deben considerar otras medidas, como involucrar a otra persona en el proceso de consentimiento que no tenga un conflicto de interés potencial o real, o implementar un monitoreo independiente del proceso de consentimiento.
Responsabilidades del patrocinador
Si el patrocinador entrega a los investigadores un modelo de formulario de consentimiento para su adaptación y uso en la investigación, el patrocinador debe proporcionar rápidamente al investigador cualquier revisión o modificación del formulario modelo y trabajar con el investigador para asegurar que el CEI revise y apruebe dichas modificaciones o revisiones.
Para investigaciones clínicas multicéntricas revisadas por más de un CEI, el patrocinador deberá compartir las modificaciones sustanciales hechas por un CEI local con todos los otros investigadores y sus CEI. El patrocinador deberá considerar compartir esta información utilizando un modelo de formulario de consentimiento modificado. Para investigaciones multicéntricas con un CEI central que coopera con los CEI locales, el patrocinador deberá enviar las modificaciones sustanciales al CEI central.
Los patrocinadores de estudios con dispositivos médicos que tengan personal presente durante los procedimientos de investigación o durante las visitas de seguimiento, o que de otra manera realicen actividades que afecten directamente al sujeto, deberán describir dichas actividades en el formulario de consentimiento informado.
El análisis de Ropes and Grey [3] añade detalles a lo mencionado previamente, enfatizando los cambios con respecto a la guía que hasta ahora había estado vigente. Según ellos la guía…
- Agiliza la revisión de los formularios de consentimiento informado por parte de los CEI. Los CEI no tienen que revisar los cambios al consentimiento informado que resulten de corregir errores tipográficos y ortográficos, los cambios en la información de contacto y traducciones de los formularios de consentimiento a idiomas distintos del inglés.
- la FDA anima a los investigadores a utilizar métodos y tecnologías innovadores en el consentimiento informado para ayudar a comunicar y educar a los participantes en la investigación. El CEI es responsable de revisar los materiales de consentimiento informado y asegurar la adecuación y conveniencia de la redacción de estos materiales. Reconociendo que un formulario de consentimiento informado extenso no siempre comunica la información a los sujetos de forma eficaz, la FDA dijo que se pueden usar imágenes y diagramas, y otras “otras ayudas visuales” sugiriendo que se pueden utilizar vídeos u objetos tridimensionales para facilitar la comunicación durante el proceso de consentimiento informado. Para los sujetos con discapacidades físicas o sensoriales, la FDA recomienda que los investigadores proporcionen “modificaciones razonables y ayudas y servicios auxiliares cuando se requiera para satisfacer las necesidades específicas de la población que participa en el estudio”, por ejemplo, grabaciones en audio del contenido del formulario de consentimiento o formularios de consentimiento con letra de texto ampliada.
- Se pueden utilizar nuevas tecnologías para obtener el consentimiento a través de mecanismos que no sean los formularios de consentimiento en papel, refiriéndose al consentimiento electrónico, pero advierte que una discusión puramente oral del consentimiento informado no es suficiente. La Guía Final establece que “en situaciones en las que el documento firmado no se puede recuperar… y el consentimiento electrónico no está disponible, es aceptable conservar para los registros del estudio una imagen fotográfica del formulario de consentimiento firmado junto con un certificado de la persona que introduce la fotografía en los registros del estudio que indique cómo se obtuvo la fotografía y que se trata de una fotografía del formulario de consentimiento informado firmado por el sujeto”. Esto puede ser útil, por ejemplo, si un sujeto está aislado con una enfermedad infecciosa, firma un formulario en papel mientras está aislado y toma una fotografía del formulario firmado en su teléfono inteligente, que luego se envía por mensaje de texto al investigador.
- Describe como comunicar nueva información a los sujetos: se especifican las circunstancias en que no será obligatorio compartir información sobre la investigación clínica con el sujeto. Por ejemplo, como se ha mencionado antes, en la mayoría de los casos en los que un sujeto ha finalizado su participación activa en el estudio y en los casos en los que es improbable que la información afecte a la voluntad del sujeto de continuar en el estudio.
- la FDA analiza en profundidad la comunicación a los sujetos de “información nueva significativa (por ej., cambios en el protocolo, nuevos hallazgos relacionados con la seguridad) que podrían afectar la voluntad del sujeto de continuar su participación en el ensayo clínico”. En tales situaciones, el CEI debe informar a los sujetos sobre los cambios al protocolo y sobre la seguridad. En estos casos el CEI es responsable de determinar (1) “si se debe proporcionar la nueva información a los sujetos actualmente inscritos y darles la oportunidad de afirmar su voluntad de continuar en la investigación”; y (2) “si el investigador debe proporcionar la nueva información a los sujetos actualmente inscritos, ya sea con un documento de consentimiento informado revisado o con un método alternativo… “.
- La FDA también proporciona ciertas aclaraciones sobre la forma de comunicar la nueva información a los sujetos y cómo registrar la retirada del sujeto. Se pueden utilizar métodos alternativos de comunicación “como un apéndice al consentimiento u hoja informativa” para comunicar información nueva significativa a los sujetos. En tales casos, “se debe pedir al sujeto inscrito que firme y feche el apéndice de consentimiento o la hoja informativa” y “se debe proporcionar al sujeto una copia del apéndice de consentimiento o de la hoja informativa firmada y fechada”.
- Los investigadores no necesitan compartir información nueva significativa con (1) “sujetos que hayan finalizado su participación activa en el estudio… a menos que la nueva información se refiera a riesgos que puedan manifestarse después de dicha participación” y (2) “sujetos que sigan participando activamente… cuando el cambio probablemente no afecte su decisión de continuar en el estudio (por ejemplo, un aumento en el número de sujetos del estudio)”.
- Cambio en la información de contacto: El consentimiento de los sujetos no es necesario cuando se cambia la información de contacto de la(s) persona(s) con la(s) que el sujeto puede ponerse en contacto para realizar preguntas sobre sus derechos o para informar de un daño relacionado con la investigación. La nueva información de contacto “puede entregarse al sujeto durante una visita o enviarse por correo al sujeto en un sobre para proteger su privacidad”.
- Aborda los conflictos de intereses del investigador: la Guía final aconseja a los investigadores que consideren los efectos de sus posibles conflictos de intereses en las investigaciones clínicas, y agrega que los CEI tienen la responsabilidad final de determinar si el proceso de consentimiento informado debe incluir la divulgación de los conflictos de interés financiero de los investigadores. Esto sugiere que los CEI deben tener procesos para exigir la divulgación de los intereses financieros de los investigadores al CEI.
- Muestra cómo gestionar las plantillas/modelos de formularios de consentimiento informado: El patrocinador suele proporcionar a los centros de ensayos modelos de formularios de consentimiento informado. La FDA ofrece recomendaciones sobre cómo se deben comunicar a los investigadores los cambios a los formularios modelo sugeridos por la FDA.
- Habla de las interacciones patrocinador-sujeto: En la Guía final, la FDA aborda un escenario en el que el personal del patrocinador puede estar presente para observar ciertos procedimientos del estudio. La FDA establece que la presencia del personal del patrocinador debe informarse a los sujetos durante el proceso de consentimiento informado.
- Discute la posibilidad de participar en múltiples investigaciones: la FDA desaconseja la inscripción simultánea de un sujeto en más de una investigación clínica. Sin embargo, reconoce que la inscripción de un sujeto en más de un estudio a la vez podría ser apropiada en ciertas circunstancias. Entre ellas se incluyen los ensayos de enfermedades raras que evalúan diferentes aspectos de una afección o una investigación clínica de un nuevo fármaco y un dispositivo de diagnóstico in vitro complementario.
En la Guía final, la FDA sigue haciendo hincapié en el papel de las leyes de privacidad, y exige que los formularios de consentimiento informado incluyan “[una] declaración que describa en qué medida, en su caso, se mantendrá la confidencialidad de los registros que identifiquen al sujeto y que señale la posibilidad de que la FDA pueda inspeccionar los registros”.
La FDA hace hincapié en que puede haber varias partes que requieran acceso a los registros de los pacientes, como “el patrocinador del estudio, el equipo de investigación, los organismos reguladores y/o los miembros del comité de ética” , y que esta información debe comunicarse a los sujetos durante el proceso de consentimiento informado.
Sin embargo, “la revisión preliminar del historial del paciente y el registro de información limitada se considera preparación para una investigación clínica, no entra dentro de la definición de investigación clínica y, por lo tanto, no requiere consentimiento informado”.
En la Guía final, la FDA mantiene su posición de que se deben conservar los datos “recopilados sobre los sujetos hasta el momento de su retiro de las investigaciones clínicas”. La FDA enfatiza que la eliminación de registros tras el retiro de un sujeto “socavaría la validez científica y, por lo tanto, la integridad ética” de un estudio. La FDA señala que se debe informar a los sujetos, en el documento de consentimiento, que los datos recopilados hasta el momento de su retiro seguirán siendo parte de la base de datos del estudio y no podrán ser eliminados.
La FDA destaca a lo largo de la Guía final los roles que desempeñan los diferentes tipos de personas en el proceso de consentimiento informado. Específicamente:
- Obtención del consentimiento individual: la FDA establece en la Guía final que el proceso de consentimiento puede ser delegado por el investigador a terceros, pero “el investigador sigue siendo responsable de garantizar que se obtenga un consentimiento informado con validez legal” y el individuo que obtenga el consentimiento debe tener “conocimientos y la capacitación y las credenciales adecuadas, y debe poder abordar cualquier pregunta o inquietud que el sujeto pueda tener sobre el estudio y/o los procedimientos alternativos” u otros tratamientos, si los hubiera, que podrían ser ventajosos para el sujeto. Esto sugiere que la FDA podría esperar que la persona que obtiene el consentimiento sea un profesional de la salud, a diferencia de un coordinador de investigación que no tiene esos conocimientos.
- Traductor: La FDA establece que cuando se utiliza un traductor durante el proceso de consentimiento, “el traductor debe hablar con fluidez tanto el inglés como el idioma del sujeto” y que “puede ser apropiado tener un traductor disponible para todas las visitas del estudio para transmitir información entre el sujeto y el personal del estudio”. La FDA también enfatiza que en el caso de una investigación pediátrica en la que el sujeto de la investigación habla inglés, pero el padre que otorga el permiso parental no, “el niño que participará en la investigación no debe ser utilizado como intérprete para los padres, aunque el niño habla inglés con fluidez y pueda dar su consentimiento.
- Testigo del proceso de consentimiento informado: a menudo, para sujetos que no entienden inglés o que tienen un bajo nivel de alfabetización se utiliza un documento de consentimiento informado breve que declara que los elementos del consentimiento informado se han presentado oralmente al sujeto. Las regulaciones de la FDA exigen que cuando se utiliza un formulario tan breve, este presente un testigo, y se deberá firmar tanto el formulario breve como un resumen escrito de lo que se le dice al sujeto. La Guía Final proporciona varias recomendaciones para los testigos, incluyendo que el testigo no esté relacionado con el tema de investigación y sea independiente del equipo de investigación.
- Representantes legalmente autorizados: la FDA también enfatiza la importancia de incluir a personas con discapacidad cognitiva en las discusiones sobre consentimiento informado, en la medida de lo posible, y recomienda que se les ofrezca la oportunidad de designar a un representante legalmente autorizado (“LAR”). La FDA afirma: “Si bien algunos posibles sujetos, como aquellos con deterioro cognitivo profundo, no podrán contribuir a la decisión de consentimiento, otros podrán designar un LAR, definir los límites de su propia participación en la investigación o permanecer involucrados activamente. en la decisión de inscribirse y permanecer inscrito en la investigación.
