Innovación

Desde hace años, los trasplantes de microbiota fecal (TMF) se utilizan en ensayos clínicos para tratar diversos problemas de salud. En noviembre de 2022, la FDA aprobó el primer producto que contiene microorganismos vivos producidos a partir de heces (materia fecal) de donantes sanos [1, 2]. Este producto, que se comercializa bajo la marca Rebyota, se administra por enema. En abril de 2023, la FDA aprobó un segundo producto de microbiota fecal (Vowst) que se puede tomar por vía oral. Ambos productos están indicados únicamente para pacientes adultos que padecen una infección grave denominada infección recurrente por Clostridioides difficile (C. difficile) (ICD), y su finalidad es ayudar a restaurar el microbioma intestinal de los pacientes que han padecido esta infección [3].

Los TMF pueden ser un último recurso razonable para los pacientes con infecciones recurrentes por C. difficile que no responden a los antibióticos, pero es crucial que el TMF se realice utilizando uno de los dos productos que se aprobaron para este procedimiento, y bajo la supervisión de un profesional de la salud.

¿Qué es el microbioma humano?
El cuerpo humano alberga billones de microorganismos, como bacterias y otras células microbianas que conforman el llamado microbioma humano [4]. Pero como estos organismos son tan pequeños, solo representan entre el 1 y el 3% de la masa corporal de una persona. La mayoría de estos microbios viven en el tracto intestinal y se conocen como “flora intestinal” o “microbioma intestinal”. Aunque los investigadores estiman que hay más de 1.000 tipos de microbios intestinales, el tracto digestivo de una persona sana suele tener una mezcla de al menos 160 especies diferentes.

Por lo general, estos microbios no son perjudiciales para el cuerpo humano. De hecho, muchos son importantes para nuestra salud en general porque ayudan a la digestión, participan en la producción de vitaminas que nuestro cuerpo no puede producir por sí mismo, y son necesarios para que el sistema inmunitario funcione bien. Tener muchos y diversos tipos de organismos “buenos” también puede ayudar a que los patógenos nocivos se mantengan a raya. Por ejemplo, los investigadores han descubierto que los pacientes que padecen enfermedades como la ICD, el síndrome del intestino irritable, la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn tienden a tener menos microbios beneficiosos y menos diversos que las personas sanas [5].

La composición de la flora intestinal de una persona cambia a lo largo de su vida en función de numerosos factores, como el sexo, la edad, la raza, el estilo de vida y la dieta [6, 7]. También hay varios factores (como el tratamiento con antibióticos) que pueden alterar la cantidad y el equilibrio de los microbios beneficiosos, como se explica con más detalle a continuación.

¿Qué son los trasplantes de microbiota fecal?
Dado que muchos de los microbios que viven en el intestino también se encuentran en la microbiota fecal, los microbios fecales de un donante sano se pueden colocar —o trasplantar— en el intestino de un paciente [8]. Esta transferencia se denomina trasplante de microbiota fecal, a veces también llamado transplante de microbiota o trasplante de heces.

Sin embargo, dado que también se pueden transferir accidentalmente microorganismos nocivos a través de los TMF, el donante y su donación de heces deben ser sometidos a revisiones y análisis para detectar diferentes bacterias y virus que podrían causar enfermedades [9]. Posteriormente, las donaciones de heces se diluyen, se filtran y se preparan para el trasplante (mediante cápsulas que se pueden tragar, un enema o una colonoscopia, o una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago).

Los investigadores aún no saben exactamente cómo y por qué los TMF parecen funcionar. Lo más probable es que los microbios sanos introducidos en el intestino del paciente ayuden a resolver el equilibrio alterado del paciente, añadiendo las cepas faltantes de microbios intestinales [10]. Asimismo, todavía no se sabe si el cambio de la flora intestinal de una persona puede tener consecuencias indeseables a largo plazo.

En general, los TMF se consideran relativamente seguros, y sus efectos adversos se limitan en gran medida a alteraciones gastrointestinales leves y de corta duración, sobre todo cuando el donante y su donación de heces han sido sometidos a exámenes y pruebas exhaustivas [11,

Sin embargo, también se han notificado complicaciones más graves, entre ellas, algunas causadas por el método de administración del trasplante (como perforaciones del intestino), pero también infecciones bacterianas o virales que pueden poner en peligro la vida [13]. Por ejemplo, varios pacientes fueron hospitalizados y dos murieron tras recibir un TMF, como parte de un ensayo clínico, porque el trasplante contenía un tipo raro de bacteria de Escherichia coli que no se había incluido en los análisis que se hacen antes del trasplante [14, 15].

TFM para la infección por C. difficile
Hasta la fecha, la mayoría de la información sobre la seguridad y eficacia de los TMF está disponible para el tratamiento de la infección recurrente por la bacteria productora de toxinas C. difficile [16]. Esta enfermedad puede causar dolor abdominal, diarrea grave y colitis (inflamación del colon). Cada año se producen casi medio millón de estas infecciones en EE UU, que causan entre 15.000 y 30.000 muertes [17, 18].

Aunque cualquiera puede contraer la ICD, los pacientes de edad avanzada y los que han recibido tratamientos con antibióticos son los más expuestos. De hecho, según los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades), esta infección es entre siete y diez veces más probable que se produzca durante o después de un tratamiento con antibióticos, ya que, además de eliminar las bacterias a las que se dirigía originalmente el tratamiento antibiótico, también pueden modificar notablemente la flora intestinal. Esto, a su vez, puede permitir que las bacterias nocivas del intestino, como la C. difficile, tomen el control. Desgraciadamente, tras el tratamiento inicial, la infección reaparece en un 10-30% de los pacientes, ya sea una o varias veces (lo que se denomina ICD recurrente). Además, cada recurrencia aumenta la probabilidad de otra posterior.

La ICD y la ICD recurrente se tratan con antibióticos [19]. Sin embargo, varios estudios de casos [20] y ensayos clínicos [21] han demostrado que la microbiota fecal trasplantada puede ser una alternativa de tratamiento eficaz para los pacientes con ICD recurrente.

La aprobación del producto de microbiota fecal RBX2660 (Rebyota) se basó en los datos de seis ensayos clínicos [22]. La seguridad del producto se demostró mediante un análisis combinado de cinco de estos estudios y mostró que el 23% de los pacientes que recibieron el producto de microbiota fecal experimentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento, en comparación con el 19% del grupo placebo. Estos efectos adversos fueron principalmente leves o moderados e incluyeron dolor abdominal, diarrea, hinchazón, gases y náuseas [23]. Sin embargo, el doble de pacientes que tomaron RBX2660 (14%), en comparación con los que recibieron placebo (7%), experimentaron efectos adversos graves. También es importante señalar que los participantes en estos estudios fueron principalmente mujeres (67%) y de raza blanca (94%), lo que reduce lo que sabemos sobre la seguridad de este tratamiento para otros grupos de pacientes.

Los datos sobre la eficacia de este producto proceden solo de un subconjunto de estos estudios, que mostraron que el tratamiento con RBX2660 se consideró un éxito para un número significativamente mayor de pacientes (71%) que el tratamiento con placebo (58%) [24]. Aunque los expertos del comité que asesoró a la FDA en la decisión de aprobar su comercialización consideraron que este efecto era solo “modesto”, señalaron que “incluso un efecto modesto podría ser clínicamente significativo para los pacientes con ICD recurrente que no habían respondido a otras opciones de tratamiento disponibles”.

La seguridad y eficacia del producto oral de esporas de microbiota fecal, live-brpk (Vowst), se basó en un ensayo clínico. Un número menor de pacientes que recibieron el TMF (12,4%) experimentaron una recurrencia, en comparación con los que recibieron placebo (39,8%).

Los pacientes que experimentaron una recurrencia de la ICD, durante el ensayo clínico de ocho semanas, también se pudieron inscribir en un segundo estudio de seguridad. En ambos estudios de seguridad, un mayor número de pacientes del grupo que recibió este tratamiento experimentaron efectos adversos como hinchazón abdominal, fatiga, estreñimiento y diarrea, en comparación con los que recibieron placebo. Sin embargo, todos los efectos adversos se consideraron de leves a moderados y se resolvieron al cabo de unos días.

¿Qué significan estas aprobaciones para los pacientes?
Hasta la fecha, el producto administrado por enema y el producto oral están indicados únicamente para reducir la recurrencia de la ICD, en pacientes adultos que han recibido tratamiento previo con antibióticos para la ICD [25]. Sin embargo, como se trata de productos de microbiota fecal, contienen microbios y, por tanto, pueden transmitir agentes infecciosos.

Aunque hay ensayos clínicos que estudian los TMF para una serie de problemas de salud diferentes, como la enfermedad intestinal inflamatoria, la obesidad, la enfermedad de Crohn y el autismo, aún no hay pruebas concluyentes sobre la seguridad o eficacia de este tipo de tratamiento para estas afecciones [26].

Por este motivo, la FDA considera que cualquier tratamiento con TMF, para cualquier afección que no sea la ICD recurrente, está en fase de investigación y solo se debe realizar como parte de un ensayo clínico [27, 28].

Qué hacer
Los pacientes solo deben considerar estos tratamientos después de hablar con su médico, utilizando Rebyota o Vowst bajo supervisión médica. A pesar de las restricciones de recibir TMF en un entorno de atención médica, especialmente para quienes padecen afecciones distintas a la ICD recurrente, este procedimiento no se debe realizar en casa sin la supervisión de un profesional de la salud. Los trasplantes fecales realizados “por cuenta propia” pueden ser muy peligrosos, especialmente si las heces donadas no se analizan adecuadamente.

Además, es importante recordar que hasta que no se disponga de datos clínicos fiables para afecciones distintas a la ICD recurrente, los posibles beneficios y riesgos a corto y largo plazo de este tratamiento seguirán siendo desconocidos.