Prescripción

La insuficiencia cardíaca (también llamada insuficiencia cardíaca congestiva), que afecta a unos 6 millones de estadounidenses, es una enfermedad grave en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre para mantener los órganos vitales [1]; a menudo requiere hospitalización y puede causar la muerte.

Las guías de práctica clínica conjuntas del American College of Cardiology (Colegio Estadounidense de Cardiología), la American Heart Association (Asociación Estadounidense del Corazón) y la Heart Failure Society of America (Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca) recomiendan tratar con diuréticos del asa (un tipo de diuréticos) a la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan congestión o acumulación de líquido que provoque edema (hinchazón de los tejidos corporales, principalmente pies, piernas y tobillos) o dificultades respiratorias [2]. Los diuréticos alivian estos síntomas aumentando la excreción de sodio y agua por los riñones.

El diurético del asa más utilizado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es la furosemida (Lasix y genéricos), la cual recibió la aprobación de la FDA en 1966 [3]. Sin embargo, se ha sugerido que la torsemida (Soaanz y genéricos) [4] —otro diurético del asa que la FDA aprobó en 1993— es más beneficiosa por su mayor biodisponibilidad (gran parte se absorbe y se utiliza en el organismo) y su acción es más duradera [5].

La evidencia de estudios previos que compararon la furosemida con la torsemida, en pacientes con insuficiencia cardíaca, fue limitada debido a su pequeño tamaño muestral o a su diseño no aleatorizado [6]. Por el contrario, la evidencia del primer gran ensayo clínico aleatorizado con potencia adecuada, que comparó directamente la furosemida con la torsemida, mostró que ambos medicamentos son igualmente eficaces para mejorar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Con el nombre de “Comparación de la Torsemida con la Furosemida para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca” (TRANSFORM-HF), el ensayo fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud; sus resultados se publicaron en el número del 17 de enero de 2023 de la revista JAMA (Journal of the American Medical Association o Revista de la Asociación Médica Estadounidense).

Acerca de la insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca puede aparecer de forma repentina (de tipo agudo) o lentamente con el tiempo (de tipo crónico) y puede afectar a uno o ambos lados del corazón. Lo más frecuente es que se produzca como complicación de una enfermedad subyacente, como una miocardiopatía, una enfermedad coronaria, una inflamación del corazón, hipertensión arterial o latidos irregulares [7].

Al principio, la insuficiencia cardíaca puede ser leve y causar síntomas leves que solo aparecen con la actividad física. Más adelante, puede empeorar, provocando fatiga o cansancio, dificultad para respirar y edemas en estado de reposo.

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca son mejorar los síntomas, ralentizar o revertir el deterioro de la función cardíaca y prevenir la muerte [8].

El ensayo clínico TRANSFORM-HF [9]
Este ensayo fue un ensayo clínico aleatorizado y abierto que reclutó a 2.859 pacientes (con una edad promedio de 65 años) en 60 grandes hospitales de EE UU. De estos pacientes, el 37% eran mujeres y el 34% de raza negra. Los pacientes fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca recién diagnosticada o por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica (independientemente de la fracción de eyección, que es una medida de la fuerza de la función de bombeo del corazón), y sus planes de tratamiento incluían el uso diario y a largo plazo de diuréticos del asa.

Los investigadores asignaron aleatoriamente a 1.431 pacientes a que recibieran comprimidos de torsemida y a 1.428 pacientes a que recibieran comprimidos de furosemida durante su estancia en el hospital y tras el alta. Dado que el ensayo tenía un diseño pragmático (se realizaba durante la práctica clínica), la dosis y la frecuencia del diurético del asa asignado fueron determinadas por el médico que trataba a cada paciente. Cabe destacar que el 53% de los pacientes del grupo torsemida y el 55% de los del grupo furosemida habían recibido tratamiento previo con furosemida. Tras el alta hospitalaria de los pacientes, los investigadores recabaron datos para su seguimiento mediante entrevistas telefónicas. Las tasas de la interrupción del tratamiento (4%) fueron similares en los dos grupos.

La hipótesis de los investigadores del ensayo clínico fue que la torsemida reduciría la mortalidad por cualquier causa en un 20%, en comparación con la furosemida. En cambio, tras una mediana de 17 meses de seguimiento, observaron que la misma proporción de pacientes (26%) de ambos grupos de tratamiento había fallecido, lo que constituía el principal criterio de valoración del estudio. Tras 12 meses de seguimiento, el 38% de los pacientes del grupo de torsemida y el 40% de los del grupo de furosemida habían sido hospitalizados por algún motivo. A los 12 meses de seguimiento, la muerte o la hospitalización se produjeron en proporciones comparables de pacientes en ambos grupos: 47% y 49% de los grupos torsemida y furosemida, respectivamente.

La falta de beneficio adicional de la torsemida con respecto a la furosemida fue consistente en varios subgrupos de pacientes, incluyendo a aquellos con diferentes características demográficas (como la edad, el sexo, la raza y la etnia) y diferentes fracciones de eyección, así como en pacientes a los que, al inicio del ensayo, se les acababa de diagnosticar insuficiencia cardíaca o había empeorado su insuficiencia cardíaca crónica.

El reclutamiento de pacientes se interrumpió antes de lo previsto porque el comité independiente de supervisión de datos y seguridad del ensayo clínico determinó que el tamaño de la muestra era suficiente para responder a las preguntas principales de la investigación. Cabe destacar que el ensayo incluyó a pacientes con distintas fracciones de eyección, lo que aumenta la generalizabilidad de los resultados.

Qué hacer
Si usted padece insuficiencia cardíaca con una congestión significativa que requiera tratamiento con furosemida o torsemida, comente con su médico la posibilidad de seguir tomando cualquiera de los dos diuréticos y de ajustar la dosis según sea necesario, en lugar de cambiar de un medicamento a otro.

Dado que los diuréticos del asa pueden causar alteraciones de agua y electrolitos —principalmente hiponatremia (niveles bajos de sodio en la sangre) e hipopotasemia (niveles bajos de potasio en la sangre)—, es importante que su médico utilice pruebas de laboratorio para monitorear periódicamente su equilibrio electrolítico durante el tratamiento con estos fármacos [10]. Si es incapaz de orinar, no tome torsemida ni furosemida y póngase en contacto de inmediato con su médico.

También es importante tener en cuenta que, dependiendo de su situación clínica, síntomas y respuesta al tratamiento, es probable que su médico le recete otros medicamentos además de los diuréticos. Algunos ejemplos de estos medicamentos son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina o los betabloqueantes, así como otros diuréticos, como la hidroclorotiazida (Microzide y genéricos). El ensayo clínico TRANSFORM-HF solo tuvo en cuenta un aspecto del tratamiento para la insuficiencia cardíaca: la elección de diuréticos del asa.

Si los síntomas de insuficiencia cardíaca empeoran repentinamente, debe contactar urgentemente a su médico. Llame al 911 o solicite ayuda de emergencia si presenta síntomas como dolor en el pecho, desvanecimiento o debilidad intensa, latidos cardíacos rápidos o irregulares y dificultad respiratoria grave y repentina.