Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Caso clínico: Un niño con necesidades de salud complejas toma múltiples medicamentos en blísters y usa varios inhaladores. Un día, en su consulta o en su farmacia, le pregunta: “¿Qué sucede con todos estos medicamentos después de que me los tome o los respire?” Su padre, inicialmente desconcertado, también se interesa en conocer su respuesta. ¿Qué les dirá?
Puede que los médicos y farmacéuticos no valoren el impacto ambiental adverso que se produce cuando recetan o dispensan medicamentos. Sin embargo, la crisis climática actual hace que sea esencial considerar las consecuencias de todo lo que hacemos y la formación que ofrecemos en el cuidado de la salud [1]. La estimación de los beneficios y daños al tomar la decisión de recomendar un tratamiento farmacológico ahora debe incluir la consideración de los daños ambientales de esa decisión.
En Canadá, el 4,6% de las emisiones totales de gases de efecto invernadero (GEI) son atribuibles a nuestro sistema de atención médica. De ello, una cuarta parte (1,2% de los GEI) se deriva de los medicamentos [2]. En el Reino Unido, los medicamentos utilizados en atención primaria son responsables de aproximadamente la mitad de las emisiones de GEI y, alrededor del 13%, proviene de los inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) [3].
Los desechos de la fabricación farmacéutica, medicamentos excretados por personas y animales, así como la eliminación de medicamentos, han contaminado las aguas de comunidades remotas de los pobladores nativos de Canadá [5] e incluso también los mares antárticos [6,7]. Los efectos ecológicos de esta contaminación farmacéutica están documentados en ríos, especies acuáticas y cadenas alimentarias [8].
El envasado a menudo constituye gran parte de la huella ecológica de un medicamento [4]. Podemos evitar las muestras promocionales envasadas en exceso, los envases de «adherencia» no esenciales y la dispensación frecuente. Recetar los nuevos fármacos para un periodo breve puede reducir el desperdicio de medicamentos que no se toleran o resultan ineficaces. Para las personas que toman dosis estables de medicamentos, se pueden fraccionar las pastillas de modo que se reduzcan los costes para el paciente y para la cadena de suministro [9]. El uso de tratamientos de acción prolongada (como dispositivos anticonceptivos intrauterinos) y formulaciones orales en lugar de parenterales reduce el impacto ecológico. Un análisis de los tratamientos para la diabetes realizado en el Reino Unido sugiere que, durante 30 años, el uso exclusivo de fármacos orales ahorraría un 20% de las emisiones de C02 en comparación con la adición de insulina durante el mismo período [10].
¿Cómo pueden responder los médicos éticos y responsables a la evidencia actualizada y a las advertencias urgentes del Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climático de 2023 en relación al tremendo impacto global de los GEI de origen humano y del resto de contaminación ambiental generada por nuestro trabajo diario?
Mitigue el impacto climático mediante una prescripción conservadora y la desprescripción
El informe publicado en The Lancet en 2019 elaborado por su “Comisión sobre dietas saludables de sistemas alimentarios sostenibles”, recomendó evolucionar hacia un mayor consumo de dietas ricas en verduras como una acción clave para abordar el cambio climático y mejorar la salud [11]. Para lograr un sistema sostenible, es importante considerar no solo el tratamiento sino la prevención, abordando los determinantes sociales y ambientales de la salud [12]. Como alternativas a la dependencia de los productos farmacéuticos, existe evidencia de múltiples beneficios para la salud y el medio ambiente a corto y largo plazo al prescribir las salidas a la naturaleza («recetas verdes») [13,14] el ejercicio y transporte activo [15, 16], y prescripciones sociales [17, 18].
Un informe publicado en The Lancet en 2015 concluyó que “hacer frente al cambio climático podría ser la mayor oportunidad de salud global del siglo XXI” [19]. La reducción del uso excesivo de medicamentos es coherente con este objetivo. El Director de Farmacia del Reino Unido estimó que al menos el 10% de todas las recetas en atención primaria “no tenían por qué haber sido prescritas” [20] y señaló que, alrededor del 5% de los 18.820 ingresos hospitalarios en Liverpool durante 2001-2002, fueron causados por reacciones adversas a medicamentos (RAM) [21]. Esa estimación se actualizó a fecha de noviembre de 2019 resultando un 16,5% de las más de 1.000 hospitalizaciones en Liverpool como consecuencia de una RAM [22].
Un objetivo relativamente fácil y poco polémico para la desprescripción es la reducción del uso excesivo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) [23]. Las estimaciones del uso excesivo de IBP oscilan entre el 40% y el 65%, y los IBP pueden causar daños graves pero evitables en las personas mayores [24]. Otro objetivo es el uso excesivo de antibióticos. La resistencia a los antimicrobianos se considera una emergencia de salud mundial [25]. Sin embargo, en los Estados Unidos, al menos el 30% de los antibióticos utilizados en pacientes ambulatorios se recetan sin una indicación adecuada [26]. Se ha demostrado que un enfoque de «esperar y ver», usando prescripciones diferidas o una reevaluación cuando sea necesario, es una estrategia segura para algunas enfermedades como la otitis media aguda y las infecciones virales comunes [27,28].
Elegir inteligentemente en vez de sobrediagnosticar
Ciertos factores estructurales complejos y las dinámicas individuales de prescriptor/paciente pueden llevar a los médicos hacia el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, sin un beneficio real para los pacientes y con un incremento del riesgo de daños potenciales [29]. El reconocimiento de las causas de la prescripción excesiva ayuda a evitar su influencia [30]. Por ejemplo, una cuarta parte de los habitantes de residencias de ancianos en British Columbia siguen recibiendo antipsicóticos a pesar de no contar con un diagnóstico de psicosis [31]. La toma de conciencia sobre los factores estructurales que llevan a esta situación hace posible la reducción del uso de antipsicóticos a través de programas coordinados de mejora de la calidad [32]. Choosing Wisely Canada (https://choosingwiselycanada.org/) y otras organizaciones como Canadian Deprescribing Network (https://www.deprescribingnetwork.ca/) ofrecen recursos para ayudar a pacientes y prescriptores a reducir el uso excesivo. La prescripción conservadora puede disminuir la carga de trabajo clínico al reducir la necesidad de monitorización, las visitas para valorar la continuación del tratamiento y las complicaciones, todo lo cual también tiene impacto ambiental.
La educación y la participación del paciente son parte integral de las soluciones
Por lo general, las personas toman solo la mitad de las dosis prescritas de medicamentos [33]. Podemos suponer que esto tiene relación con el coste económico, malentendidos o efectos adversos de los medicamentos. También hay algunos pacientes que simplemente prefieren no tomar el medicamento y es posible que no se lo digan a sus médicos [34, 35]. Estos fallos en la comunicación son una causa importante de desperdicio de medicamentos que se puede evitar preguntando a los pacientes “¿Qué es lo que le importa a usted?”[36] y respetando las preferencias del paciente, especialmente en enfermedades graves o cerca del final de la vida [37]. También se pueden mejorar los resultados y la adherencia mediante la capacitación de los pacientes a través de información y herramientas para participar activamente en la elección de medicamentos [38,39].
Se han realizado estudios en varios países que muestran que una gran mayoría de los pacientes está de acuerdo con la afirmación: “Si mi médico dijera que es posible, estaría dispuesto a suspender uno o más de mis medicamentos” [40]. Si los pacientes están adecuadamente informados, muchos de ellos optan por tomar menos, en lugar de más tratamientos [41].
La toma de decisiones clínicas compartida ayuda a informar a los pacientes sobre las opciones y permite que sus valores condicionen el tratamiento adecuado [42]. Los médicos y pacientes (y sus familias), generalmente sobreestiman los beneficios potenciales, pero subestiman los posibles daños de los medicamentos [43]. En lugar de aceptar los beneficios que se publicitan con frecuencia, sobre todo reducciones del riesgo relativo gracias a los medicamentos y otros tratamientos, podemos informar mejor a los pacientes explicando los beneficios del tratamiento en términos absolutos. Use la reducción del riesgo absoluto y el número necesario a tratar para ilustrar los beneficios potenciales, y el aumento del riesgo absoluto y del número necesario para dañar para alertar a los pacientes sobre los daños potenciales [44].
Almacenar o eliminar los medicamentos no utilizados
Las fechas de caducidad de los medicamentos se establecen con fines legales y de marketing, no de seguridad. Los medicamentos almacenados adecuadamente conservan la mayor parte de su eficacia durante muchos años más allá de su fecha de «caducidad» oficial. Solo se ha documentado que la tetraciclina tiene efectos adversos después de su fecha de caducidad [45].
Es fundamental que los pacientes comprendan la importancia de desechar correctamente los medicamentos en la farmacia, especialmente los inhaladores usados, pues ello puede reducir la contaminación ambiental. La organización Health Products Stewardship Association trabaja con las farmacias comunitarias para garantizar que los productos farmacéuticos se eliminen de la manera más respetuosa con el medio ambiente [46].
Pásese a los inhaladores de polvo seco
La forma más fácil y de mayor impacto para reducir los GEI en atención primaria es evaluar la necesidad y la técnica del inhalador, además de cambiar los inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) a inhaladores de polvo seco (IPS) [47, 48]. Un ensayo aleatorio realizado en el Reino Unido sobre 2.236 asmáticos encontró que: “los pacientes que cambiaron de una terapia de mantenimiento basada en pMDI a una basada en IPS redujeron a más de la mitad la huella de carbono de su inhalador sin pérdida del control del asma”[49]. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (UK National Institute for Health and Care Excellence) [50] y la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society) [51] recomiendan cambiar a DPI.
Los propelentes de hidrofluorocarbono en los pMDI son entre 370 y 3.300 veces más potentes como GEI que el CO2 [51]. El impacto de 100 inhalaciones de un pMDI promedio equivale a aproximadamente 300 km de un viaje medio en automóvil [47]. En Suecia, los IPS representan el 87% del uso de inhaladores [52], porcentaje mucho más alto que en British Columbia [53]. Un informe publicado en 2023 en el British Columbia Medical Journal estima que la sustitución de pMDI por IPS podría reducir los GEI del inhalador en un 78%, evitando hasta 6.600 toneladas de emisiones de CO2 solo en la región de Fraser Health [53]. El informe enumera las razones clínicas por las que los IPS serían preferibles en la mayoría de los pacientes, muestra que los precios BC de los DPI son similares a los pMDI y proporciona un gráfico que clasifica los inhaladores según su impacto climático. Para obtener una versión interactiva con precios y coberturas de PharmaCare, consulte: www.bcinhalers.ca
Conclusiones
Bibliografía