Medicamentos a Serem Evitados

• Para deixar mais fácil escolher um tratamento de alta qualidade e evitar danos desproporcionais aos pacientes, a Prescrire publicou sua atualização anual de medicamentos a serem evitados.
• A análise da Prescrire sobre o equilíbrio entre danos e benefícios de um medicamento em uma determinada situação é apoiada por um procedimento rigoroso baseado em: uma pesquisa sistemática e reproduzível da literatura; dados sobre resultados relevantes para o paciente; priorização das evidências de nível mais alto; comparação com o tratamento padrão, se existir algum; e análise dos efeitos adversos do medicamento conhecidos, previsíveis e suspeitos.
• Nossa revisão de 2024 de medicamentos a serem evitados abrange todos os medicamentos examinados pela Prescrire entre 2010 e 2023 que são autorizados na União Europeia ou na França. Ela consiste em 105 medicamentos que são mais danosos do que benéficos em todas as suas indicações aprovadas.
• Na maioria das situações, quando a terapia com medicamentos parece ser o melhor caminho, existem outros medicamentos disponíveis com um melhor equilíbrio entre danos e benefícios. E, em algumas situações, a opção mais prudente é dispensar o tratamento com medicamentos.
• Até mesmo quando os pacientes gravemente enfermos esgotaram todas as outras opções de tratamento, não há justificativa para expô-los a medicamentos com efeitos adversos graves que não demonstraram melhorar os resultados clínicos. Às vezes, é aceitável testar esses medicamentos em ensaios clínicos, desde que os pacientes estejam totalmente cientes das incertezas em torno da relação entre danos e benefícios do medicamento, bem como dos objetivos do ensaio, por meio de discussões adaptadas ao nível de entendimento do paciente. Quando esses pacientes optam por não participar de um ensaio clínico, o apoio adequado e o cuidado sintomático são necessários para ajudar a lidar com a ausência de opções eficazes baseadas em medicamentos que possam melhorar seu prognóstico ou sua qualidade de vida.

Esta é a décima segunda revisão anual consecutiva da Prescrire sobre medicamentos a serem evitados [1,2]. Ela identifica os medicamentos que são mais perigosos do que benéficos, e inclue referências que dão suporte. O objetivo é facilitar a escolha de tratamentos de alta qualidade e evitar prejudicar os pacientes ou expor eles a riscos desproporcionais. Os medicamentos listados [às vezes somente uma formulação ou uma dose específica] devem ser evitados em todas as situações clínicas para as quais são autorizados na França ou na União Europeia.

Uma metodologia confiável, rigorosa e independente
Quais fontes de dados e metodologias usamos para analisar o equilíbrio de danos e benefícios de um medicamento?

Nossa revisão de 2024 dos medicamentos a serem evitados é baseada nos medicamentos e indicações analisados em nossa edição francesa de 2010 até 2023. Alguns foram examinados pela primeira vez, enquanto outros foram reavaliados à medida que novos dados sobre eficácia ou efeitos adversos ficaram disponíveis.

Um dos principais objetivos das nossas publicações é fornecer aos profissionais de saúde (e, portanto, aos seus pacientes) informações claras, independentes, confiáveis e atualizadas de que precisam, livres de conflitos de interesse e de pressões comerciais ou corporativas.

A Prescrire está estruturada de forma que garante a qualidade das informações fornecidas aos nossos inscritos. A equipe editorial é composta por uma ampla variedade de profissionais de saúde que trabalham em diversos setores, sem conflitos de interesse. Também contamos com uma ampla rede de revisores externos (especialistas na área relevante, metodologistas e profissionais representativos de nossos leitores), e cada artigo passa por múltiplas verificações e controles de qualidade em cada etapa do processo editorial (veja em Sobre a Prescrire > Como trabalhamos em english. prescrire.org]. Nosso processo editorial é coletivo, como simbolizado pela indicação “©Prescrire”.

A Prescrire também é ferozmente independente. Somos financiados inteiramente por nossos leitores, não fazemos publicidade paga, não recebemos subvenções ou subsídios de qualquer natureza e não temos acionistas. Nenhuma empresa, organização profissional, seguradora, agência governamental ou autoridade de saúde tem qualquer influência financeira (ou alguma influência que seja) no conteúdo de nossas publicações.

Comparação com tratamentos padronizados. O equilíbrio entre danos e benefícios de um medicamento e a escolha das opções de tratamento precisam ser continuamente reavaliados à medida que novos dados sobre eficácia ou efeitos adversos e novos tratamentos se tornam disponíveis.

Alguns medicamentos são úteis em certas situações, oferecendo vantagens em relação a outras opções de tratamento disponíveis, enquanto outros medicamentos são mais perigosos do que benéficos e nunca devem ser utilizados [3].

As avaliações de medicamentos e indicações da Prescrire são baseadas em uma pesquisa sistemática e reproduzível da literatura e na análise coletiva dos dados resultantes por nossa Equipe Editorial, usando um procedimento estabelecido:

• os dados de eficácia são priorizados de forma onde a maior parte do peso seja dada a estudos que forneçam evidências de apoio robustas, como, ensaios duplo-cegos, ensaios randomizados e controlados;
• o medicamento é comparado com o tratamento padrão (que não tem que ser necessariamente um medicamento), quando existir, após a determinação cuidadosa do melhor comparador;
• os resultados analisados são aqueles baseados nos indicadores clínicos de resultado mais relevantes para os pacientes em questão, em vez de critérios substitutos, como marcadores laboratoriais, que não tem se mostrado relacionados com melhorias na qualidade de vida dos pacientes [4,5].

Análise cuidadosa de eventos adversos. Análise cuidadosa dos efeitos adversos. Os efeitos adversos de um medicamento podem ser mais difíceis de analisar, pois geralmente são menos profundamente documentados do que sua eficácia. Essa discrepância tem que ser levada em conta quando é determinado o equilíbrio entre os danos e os benefícios do medicamento.

O perfil de efeitos adversos de cada medicamento é avaliado por meio do exame dos vários sinais de segurança que surgiram durante ensaios clínicos e estudos de farmacotoxicologia em animais, além de considerar sua afiliação farmacológica.

Quando um novo medicamento é aprovado, muitas incertezas persistem. Alguns efeitos adversos raros, mas graves, podem ter sido ignorados durante os ensaios clínicos e podem surgir somente após vários anos de uso rotineiro por um maior número de pacientes [3].

Dados empíricos e experiência pessoal: risco de viés significativo. A avaliação empírica da relação entre danos e benefícios de um medicamento, com base na experiência individual, pode ajudar a direcionar pesquisas futuras, mas está sujeita a um grande viés que reduz consideravelmente o nível de evidência das descobertas [3,4]. Por exemplo, pode ser difícil atribuir um resultado específico a um determinado medicamento, pois outros fatores devem ser levados em conta, inclusive a história natural da doença, o efeito placebo, o efeito de outro tratamento que o paciente pode não ter mencionado, ou uma mudança na dieta ou no estilo de vida. Similarmente, um médico que observa uma melhora em determinados pacientes não tem como saber quantos pacientes tiveram suas condições pioradas quando receberam o mesmo tratamento [3].

A melhor maneira de minimizar o viés subjetivo causado por avaliações não comparativas obtidas pela simples observação de um pequeno número de pacientes é priorizar os dados experimentais obtidos em pacientes que concordaram em participar de ensaios clínicos, especialmente ensaios duplo-cegos randomizados comparados com tratamentos padronizados [3,4].

Condições sérias sem tratamentos eficazes: os pacientes devem ser informados sobre as consequências das intervenções. Quando confrontados com uma doença grave para qual não existe tratamento eficaz, alguns pacientes optam por dispensar tratamento, enquanto outros estão dispostos a experimentar qualquer medicamento se ele oferecer a menor chance de alívio, seja temporário, apesar do risco de efeitos adversos graves.

Porém, os pacientes nessa situação não devem ser tratados como cobaias. “Ensaios” de medicamentos pertencem à área de pesquisa clínica formal e adequadamente conduzida, e não aos cuidados médicos. É claro que é útil inscrever pacientes em ensaios clínicos, desde que eles estejam cientes dos danos conhecidos ou previsíveis e da natureza incerta dos possíveis benefícios. E os resultados desses ensaios devem ser publicados detalhadamente (sejam eles positivos, negativos ou inconclusivos) para avançar o conhecimento médico.

Contudo, os pacientes devem estar sempre cientes de que eles têm a opção de recusar a participar de um ensaio clínico ou de recusar um tratamento de “última chance” com uma proporção incerta de danos e benefícios. Eles devem ser assegurados de que essas são opções genuínas e que, se recusarem, não serão abandonados, mas continuarão a receber o melhor tratamento disponível. Mesmo que o apoio, a atenção e os tratamentos sintomáticos não tenham o objetivo de curar ou retardar a progressão da doença subjacente, eles são elementos úteis no atendimento ao paciente.

Embora haja muita incerteza em torno do equilíbrio entre danos e benefícios dos medicamentos que estão sendo avaliados em ensaios clínicos, os medicamentos usados nos tratamentos rotineiros devem ter uma relação favorável de danos e benefícios. É de interesse comum que a autorização de comercialização dos medicamentos seja concedida apenas com base na eficácia comprovada em relação ao tratamento padrão, com um perfil de efeitos adversos aceitável na situação em questão, pois, em geral, pouca ou nenhuma informação adicional sobre a eficácia é coletada uma vez concedida a autorização de comercialização [3].

105 medicamentos autorizados que são mais perigosos que benéficos
No início de 2024, 105 dos medicamentos examinados pela Prescrire entre 2010 e 2023, autorizados na França ou na União Europeia, são mais perigosos do que benéficos em todas as suas indicações autorizadas [a].

Eles estão listados, baseados primeiramente na área terapêutica em que são usados, e depois, em ordem alfabética, de acordo com seus nomes internacionais não patenteados [INNs].

Esses 105 medicamentos incluem:

• substâncias ativas com efeitos adversos que, dadas as situações clínicas em que são usados, são desproporcionais aos benefícios que oferecem;
• medicamentos mais antigos que foram superados por medicamentos mais novos com um melhor relação entre danos e benefícios;
• medicamentos recentes que têm uma relação entre danos e benefícios menos favorável do que as opções existentes;
• medicamentos que não têm eficácia alguma comprovada além da de um placebo, mas que apresentam um risco de efeitos adversos particularmente graves.

Para cada medicamento, apresentamos os principais motivos pelos quais ele é considerado a ter uma relação desfavorável entre danos e benefícios, com uma ou mais referências da Prescrire, onde os assinantes encontrarão mais detalhes, e as referências externas nas quais nossa análise foi baseada. Quando disponíveis, melhores opções são brevemente mencionadas, assim como as situações (graves ou não graves) em que não existe tratamento adequado.

As diferenças entre a versão deste ano e a versão do ano passado estão detalhadas em “Principais alterações na atualização de 2024 dos medicamentos a serem evitados da Prescrire”, na página 50-3.

Cardiologia

• O aliscireno, um inibidor da renina redutor da pressão arterial, não demonstrou prevenir eventos cardiovasculares. Ademais, um ensaio em pacientes diabéticos mostrou que o aliscireno estava associado a um aumento de eventos cardiovasculares e insuficiência renal (Prescrire Int n° 106, 129, 166, 184; Rev Prescrire n° 349). É melhor escolher um dos vários medicamentos conhecidos que reduzem a pressão arterial, como um diurético tiazídico ou um inibidor da enzima conversora de angiotensina (angiotensin converting enzyme, ACE).
• O bezafibrato, o ciprofibrato e o fenofibrato são medicamentos redutores de colesterol que não tem eficácia comprovada na prevenção de eventos cardiovasculares. Além disso, todos eles têm inúmeros efeitos adversos, incluindo distúrbios cutâneos, hematológicos e renais (Prescrire Int n° 85, 117, 174). Quando o uso de um fibrato é justificado, o gemfibrozil é o único com um grau de eficácia comprovado contra as complicações cardiovasculares da hipercolesterolemia, desde que a função renal e os níveis séricos de creatina fosfoquinase sejam monitorados com atenção.
• A dronedarona, um antiarrítmico quimicamente relacionado à amiodarona, ele é menos eficaz do que a amiodarona na prevenção da recorrência da fibrilação atrial. Além disso, ela tem pelo menos o mesmo número de efeitos adversos graves, em particular distúrbios hepáticos, pulmonares e cardíacos (Prescrire Int n° 108, 120, 122; Rev Prescrire n° 339). A amiodarona é uma opção melhor.
• A ivabradina, um inibidor da corrente If cardíaca, pode causar distúrbios visuais, distúrbios cardiovasculares (incluindo o infarto do miocárdio), bradicardia potencialmente severa e outras arritmias cardíacas. Ele não tem vantagens sobre outras opções disponíveis na angina ou na insuficiência cardíaca (Prescrire Int n° 88, 110, 111, 118, 155, 165; Rev Prescrire n° 403, 413). Os tratamentos estabelecidos que se mostraram eficazes na angina incluem os betabloqueadores ou, como alternativa, os bloqueadores dos canais de cálcio, como a amlodipina e o verapamil. Existem também opções melhores para a insuficiência cardíaca: uma é abster-se de adicionar outro medicamento a um regime de tratamento otimizado; outra é usar um betabloqueador com impacto comprovado na mortalidade.
• O nicorandil, um vasodilatador com eficácia somente sintomática na prevenção da angina de esforço, pode causar ulceração mucocutânea severa [Prescrire Int n° 81, 95, 110, 131, 132, 163, 175, 241; Rev Prescrire n° 336, 419]. Um nitrato é uma opção melhor para a prevenção de ataques de angina.
• O olmesartan, um bloqueador do receptor da angiotensina II (angiotensin II receptor blocker, ARB ou sartan) comercializado isoladamente ou em combinação com hidroclorotiazida ou amlodipina, não é mais eficaz do que outros ARBs contra as complicações da hipertensão. Assim sendo, pode causar enteropatia do tipo Espru, levando a diarreia crônica (potencialmente severa) e perda de peso, hepatite autoimune e possivelmente um aumento na mortalidade cardiovascular (Prescrire Int n° 148, 171, 242; Rev Prescrire n° 324, 374). Entre os muitos outros ARBs disponíveis, é melhor escolher losartana ou valsartana, que não aparentam ter esses efeitos adversos.
• O ranolazina, um agente antianginoso com um mecanismo pouco conhecido, provoca efeitos adversos desproporcionais à sua eficácia mínima na redução da frequência dos ataques de angina, incluindo: distúrbios gastrointestinais, distúrbios neuropsiquiátricos, palpitações, bradicardia, hipotensão, prolongamento do intervalo QT e edema periférico (Prescrire Int n° 102; Rev Prescrire n° 350; Interactions Médicamenteuses Prescrire).
• A trimetazidina, um medicamento com propriedades incertas, é usada na angina apesar de seu efeito modesto sobre os sintomas (mostrado principalmente em testes de estresse). Além disso, ela pode causar parkinsonismo, alucinações e trombocitopenia (Prescrire Int n° 84, 100, 106; Rev Prescrire n° 342, 357, 404, 457). É melhor escolher tratamentos para angina com uma relação de dano-benefício mais bem definida: certos betabloqueadores ou, como uma alternativa, bloqueadores dos canais de cálcio, como a amlodipina e o verapamil.
• O vernakalante, um antiarrítmico injetável usado na fibrilação atrial, não tem demonstrado a redução da mortalidade nem da incidência de eventos tromboembólicos e nem cardiovasculares. Seus efeitos adversos incluem várias arritmias (Prescrire Int n° 127). A Amiodarona é uma escolha mais prudente para a cardioversão farmacológica.

Dermatologia
Alergia

• A finasterida 1 mg, um inibidor da 5-alfa reductase, tem eficácia bem modesta contra a calvície de padrão masculino em homens, aumentando ligeiramente a densidade do cabelo na coroa da cabeça (por cerca de 10%), mas somente enquanto o tratamento é mantido. Efeitos adversos notáveis incluem disfunção sexual (disfunção erétil, distúrbios ejaculatórios, diminuição da libido), depressão, ideação suicida e câncer de mama (Prescrire Int n° 175, 196, 248; Rev Prescrire n° 335). Quando se opta por uma abordagem farmacológica, o minoxidil tópico é menos perigoso, apesar de certas precauções terem que ser tomadas [b].
• A mequitazina, um anti-histamínico sedativo com atividade antimuscarínica, autorizado para alergias, tem eficácia somente modesta. No entanto, ela apresenta um risco maior de arritmias cardíacas por prolongamento do intervalo QT do que outros anti-histamínicos, especialmente em pacientes em que a isoenzima CYP2D6 do citocromo P450 metaboliza o medicamento lentamente (uma característica que os pacientes e os médicos geralmente desconhecem) ou quando coadministrada com medicamentos que inibem a CYP2D6 (Rev Prescrire n° 337). Um anti-histamínico “não sedativo” sem atividade antimuscarínica, como a cetirizina ou a loratadina, é uma opção melhor nessa situação.
• O pimecrolimus tópico e o tacrolimus tópico, dois imunossupressores usados no eczema atópico, podem causar câncer de pele e linfoma. Esses efeitos adversos são desproporcionais, já que sua eficácia é pouco diferente da dos corticosteroides tópicos de alta potência (Prescrire Int n° 71, 101, 110, 118, 131, 224; Rev Prescrire n° 311, 331, 343, 367, 428) [c]. O uso criterioso de um corticosteróide tópico para tratar os sintomas é a melhor opção nessa situação. Não existe quase nenhum outro dado de avaliação para comparação disponível sobre pimecrolimus ou tacrolimus em pacientes nos quais o corticosteróide tópico falhou.
• A prometazina injetável, um anti-histamínico usado para tratar urticária severa, pode causar trombose, necrose da pele e gangrena após extravasamento ou injeção acidental em uma artéria (Prescrire Int n° 109). A dexclorfeniramina injetável, que não aparenta ter esses riscos, é uma opção melhor.
• A semente de amendoim em pó, contendo proteína de amendoim, tomada por via oral para dessensibilizar pacientes com alergia a amendoim, reduziu a incidência e a intensidade das reações alérgicas ao amendoim em um teste realizado em um hospital. Porém, aumenta a incidência de reações alérgicas na vida cotidiana dos pacientes, incluindo reações que requerem a administração de adrenalina (Prescrire Int n° 238). Na ausência de uma alternativa melhor, as medidas de primeira escolha ainda são uma dieta que evite o amendoim, acesso a canetas injetoras de adrenalina e que os pacientes e seus cuidadores aprendam a usar essas canetas injetoras corretamente.

Diabetes – Nutrição
Diabetes. Vários medicamentos que reduzem a glicose têm uma equilíbro desfavorável de dano-benefício. Eles reduzem um pouco a glicose no sangue, mas não têm eficácia comprovada contra as complicações do diabetes (eventos cardiovasculares, insuficiência renal, transtornos neurológicos) e têm muitos efeitos adversos. A primeira opção para redução da glicose no diabetes tipo 2 é a metformina. Se a metformina isoladamente não for suficientemente eficaz, as outras opções a serem consideradas são: continuar usando a metformina, em combinação com um agonista do receptor de GLP-1, como liraglutide ou semaglutide (por injeção subcutânea); ou a adição de uma gliflozina, como a dapagliflozina, para pacientes com insuficiência cardíaca ou comprometimento renal moderado com proteinúria; ou a adição de uma insulina se evitar o ganho de peso não for uma prioridade; ou, alternativamente, aumentar ligeiramente o objetivo de HbA1c.

• As gliptinas (inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)), como alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina e vildagliptina, têm um perfil problemático de efeitos adversos que inclui reações graves de hipersensibilidade (anafilaxia e reações cutâneas, como a síndrome de Stevens-Johnson), infecções (do trato urinário e do trato respiratório superior, em particular), pancreatite, penfigoide bolhoso e obstrução intestinal (Prescrire Int n° 121, 135, 138, 152, 158, 167, 186, 216; Rev Prescrire n° 349, 352, 354, 362, 365, 379, 473, 478).
• A pioglitazona também tem um perfil problemático de efeitos adversos, incluindo insuficiência cardíaca, câncer de bexiga e fraturas ósseas [Prescrire Int n° 129, 160].

Perda de Peso. Atualmente, no inicio de 2024, nenhum medicamento é capaz de induzir uma perda de peso duradoura sem dano. É melhor focar em mudanças na dieta e na atividade física, com apoio psicológico se for necessário.

• A combinação de bupropiona + naltrexona contém uma substância quimicamente relacionada a certas anfetaminas [bupropiona] e um antagonista dos receptores opioides [veja também bupropiona na seção do abandono do tabagismo deste artigo] [Prescrire Int n° 164].
• O orlistat tem um efeito somente modesto e transitório sobre o peso: os pacientes perderam cerca de 3,5 kg em comparação com o placebo ao longo de 12 a 24 meses, sem evidência de eficácia em longo prazo. Os distúrbios gastrintestinais são muito comuns, enquanto outros efeitos adversos incluem danos ao fígado, hiperoxalúria e fraturas ósseas em adolescentes. O orlistat altera a absorção gastrointestinal de muitos nutrientes [vitaminas lipossolúveis A, D, E e K], levando a um risco de deficiência, e também reduz a eficácia de certos medicamentos [hormônios da tireóide, alguns antiepilépticos]. A diarreia severa causada pelo orlistat pode reduzir a eficácia dos anticoncepcionais de via oral [Prescrire Int n° 57, 71, 107, 110; Interactions Médicamenteuses Prescrire].

Gastroenterologia

• O ácido obeticólico, um derivado de ácido biliar autorizado para colangite biliar primária, não melhora a condição de saúde dos pacientes quando usado isoladamente ou em combinação com o ácido ursodeoxicólico. Muitas vezes, ele piora os principais sintomas da doença [prurido e fadiga] e parece provocar efeitos adversos hepáticos severos e, às vezes, fatais. Mesmo após o a falha de outros tratamentos, o ácido obeticólico é um medicamento a ser evitado [Prescrire Int n° 197].
• As argilas medicinais, como montmorilonita beidelítica, diosmectita, hidrotalcita e caulim, usadas isoladamente ou em produtos de vários ingredientes para tratar vários distúrbios intestinais, incluindo diarreia, azia e doença do refluxo gastroesofágico, devem ser evitadas porque são naturalmente contaminadas com chumbo. O chumbo tem toxicidade neurológica, hematológica, renal, cardiovascular e reprodutiva, e a severidade da maioria desses efeitos tóxicos aumenta com a dose à qual os pacientes são administrados [Prescrire Int n° 203; Rev Prescrire n° 429, 430]. Na diarreia, as argilas alteram a aparência das fezes sem reduzir a perda de fluidos ou o consequente risco de desidratação. Na doença do refluxo gastroesofágico não complicada, o tratamento farmacológico parece ajudar e outros medicamentos têm um equilíbrio positivo de dano-benefício, como, por exemplo o uso curto de doses moderadas de um antiácido sem argila, por exemplo, bicarbonato de sódio + alginato de sódio.
• Os neurolépticos domperidona, droperidol e metopimazina podem provocar arritmias e morte súbita, e a domperidona e a metopimazina, no melhor caso, somente aumentam o risco de acidente vascular cerebral isquêmico. Esses efeitos adversos são inaceitáveis, considerando que os sintomas que são usados para tratar [náuseas e vômitos e refluxo gastroesofágico no caso da domperidona] e sua fraca eficácia [Prescrire Int n° 129, 144, 175, 176, 179, 193, 230, 243; Rev Prescrire n° 403, 404]. Outros medicamentos têm uma relação favorável de dano-benefício na doença do refluxo gastroesofágico, como antiácidos sem argila ou, quando os sintomas são severos ou persistentes, omeprazol durante algumas semanas no máximo, desde que sua descontinuação seja planejada desde o primeiro momento, explicando ao paciente a importância de mudar para um tratamento diferente se ocorrerem sintomas de abstinência. Nas raras situações em que o tratamento com um neuroléptico antiemético parece ter justificativa, a metoclopramida tem uma melhor relação de dano-benefício. A metoclopramida também provoca eventos cardíacos graves, mas tem eficácia comprovada contra náuseas e vômitos. Assim sendo, é essencial manter a exposição ao mínimo [usando doses diárias modestas e evitando o uso contínuo], monitorar atentamente os pacientes e levar em conta as interações medicamentosas.
• A prucaloprida, uma droga quimicamente relacionada aos neurolépticos, é autorizada para constipação crônica, mas tem eficácia modesta, somente em aproximadamente um em cada seis pacientes. Seu perfil de efeitos adversos é pouco documentado e inclui particularmente transtornos cardiovasculares [palpitações, eventos cardiovasculares isquêmicos, possível prolongamento do intervalo QT], depressão, ideação suicida e teratogenicidade [Prescrire Int n° 116, 137, 175]. Não tem justificativa para expor os pacientes com constipação simples a esses riscos. Se as medidas dietéticas não forem suficientemente eficazes, os laxantes formadores de volume, os laxantes osmóticos ou, muito ocasionalmente, outros laxantes [lubrificantes, estimulantes ou preparações retais], usados com cuidado e com paciência, são opções mais seguras do que a prucaloprida.
• A tintura de ópio, uma “sopa” que contém uma variedade de constituintes da flor papoula Papaver somniferum L., é autorizada para diarreia severa. Como complemento à reidratação, o opioide loperamida isolado é uma escolha mais prudente nessa situação do que uma grande variedade de substâncias derivadas da papoula [Rev Prescrire n° 466].
• A pomada de trinitrato de glicerila 0,4%, um nitrato autorizado para fissuras anais, não tem eficácia comprovada além de um placebo na cura de fissuras anais crônicas ou no alívio da dor que causada. A dor de cabeça é um efeito adverso muito comum e pode ser severo [Prescrire Int n° 94]. O tratamento da dor associada à fissura anal é baseado em um analgésico oral como o paracetamol e, às vezes, lidocaína tópica.

Ginecologia
Endocrinologia

• A tibolona, um hormônio sintético esteroide autorizado na terapia de reposição hormonal pós-menopausa, tem propriedades androgênicas, estrogênicas e progestogênicas. Ela apresenta risco de transtornos cardiovasculares, de câncer de mama e de câncer endometrial [Prescrire Int n° 83, 111, 137; Rev Prescrire n° 427]. Quando a terapia hormonal é preferida, apesar de seus efeitos adversos, a opção mais razoável é uma combinação de estrogênio com progestagênio, usada na menor dose possível e pela menor duração de tempo possível.
• O ulipristal 5 mg, um antagonista e agonista parcial dos receptores de progesterona, autorizado para miomas uterinos, tem um equilíbrio desfavorável de dano-benefício porque pode causar lesões hepáticas graves, às vezes requerendo transplante de fígado [d]. Quando o tratamento com medicamento parece ser necessário enquanto se aguarda a menopausa ou quando a cirurgia não é uma opção, outras opções menos arriscadas estão disponíveis: a inserção de um dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel é a primeira escolha; uma alternativa é um progestógeno oral, tomado por um período limitado devido à incerta relação dano-benefício de um tratamento que dure mais do que poucos meses [Prescrire Int n° 198, 225, 231; Rev Prescrire n° 418].

Doenças Infecciosas

• A moxifloxacina, um antibiótico fluoroquinolona que é da mesma eficácia do que outros antibióticos de sua classe, pode causar necrólise epidérmica tóxica e hepatite fulminante, e também foi associada a um risco maior de transtornos cardíacos [Prescrire Int n° 62, 103, 117; Rev Prescrire n° 371]. Outra fluoroquinolona, como a ciprofloxacina ou a ofloxacina , é uma melhor opção.

Neurologia
Doença de Alzheimer. Os medicamentos disponíveis no início de 2024 para a doença de Alzheimer têm somente uma eficácia mínima e transitória. Eles também são difíceis de gerir devido aos seus efeitos adversos desproporcionais e às múltiplas interações com outros medicamentos. Nenhum dos medicamentos disponíveis demonstrou retardar a progressão em direção da dependência, mas todos apresentam risco de efeitos adversos ameaçadores da vida e interações medicamentosas perigosas [Prescrire Int n° 128, 150; Rev Prescrire n° 363]. As prioridades na gestão da doença de Alzheimer são ajudar a organizar a vida diária do paciente, manter o paciente ativo e oferecer apoio e ajuda aos cuidadores e membros da família. Na França, quando o sistema nacional de seguro de saúde parou de reembolsar os medicamentos para a doença de Alzheimer, nenhum aumento no número de consultas ou nas taxas de exposição a medicamentos psicotrópicos foi observado entre os pacientes que já haviam sido expostos regularmente a pelo menos um desses medicamentos removidos da lista [Prescrire Int n° 228].

• Os inibidores da colinesterase donepezil, galantamina e rivastigmina podem provocar transtornos gastrointestinais, incluindo vômitos às vezes severos, transtornos neuropsiquiátricos e transtornos cardíacos, incluindo transtornos do ritmo e da condutância, bradicardia, desmaio e síncope. O donepezil também pode causar comportamento sexual compulsivo [Prescrire Int n° 162, 166, 192, 204, 243; Rev Prescrire n° 337, 340, 344, 349, 398, 416].
• A memantina, um antagonista do receptor de glutamato NMDA, pode causar transtornos neuropsiquiátricos (alucinações, confusão, tontura ou dor de cabeça), às vezes levando a comportamento violento, convulsões, transtornos psicóticos, assim como insuficiência cardíaca ou bradiarritmia [Prescrire Int n° 204, 225, 227; Rev Prescrire n° 359, 398].

Esclerose múltipla. O tratamento padrão “modificador de doença” para a esclerose múltipla é o interferon beta, apesar de suas limitações e de muitos efeitos adversos. O equilíbrio entre danos e benefícios dos outros tratamentos “modificadores de doença” não é melhor e, às vezes, é claramente desfavorável. Isso se aplica particularmente a três imunossupressores que têm efeitos adversos desproporcionais e devem ser evitados.

• O alemtuzumabe, um anticorpo monoclonal anti-linfócito, tem eficácia incerta e não tem nenhuma vantagem demonstrada comparado ao interferon beta-1a. Ele tem muitos efeitos adversos graves e às vezes fatais, em particular: reações relacionadas à infusão (incluindo fibrilação atrial e hipotensão), infecções, transtornos autoimunes frequentes (incluindo transtornos autoimunes da tireoide, púrpura trombocitopênica imune, citopenia, nefropatia e hepatite), infarto do miocárdio, hemorragia pulmonar, acidente vascular cerebral e dissecção arterial cervicocefálica [Prescrire Int n° 158, 218; Rev Prescrire n° 384, 428].
• O natalizumabe, outro anticorpo monoclonal, pode levar a infecções oportunistas potencialmente fatais, incluindo leucoencefalopatia multifocal progressiva, reações de hipersensibilidade potencialmente graves e dano ao fígado [Prescrire Int n° 122, 158, 182; 183; Rev Prescrire n° 330, 464].
• A teriflunomida, um imunossupressor, tem eficácia incerta e não tem vantagens demonstradas sobre o interferon beta-1a. Ele apresenta efeitos adversos graves e potencialmente fatais, incluindo dano ao fígado, leucopenia e infecções. Também apresenta risco de neuropatia periférica [Prescrire Int n° 158, 253; Rev Prescrire n° 482].

Outros. Alguns outros medicamentos usados particularmente em uma forma severa de epilepsia, enxaqueca, comprometimento cognitivo, vertigem, claudicação intermitente e doença de Parkinson também devem ser evitados.

• A flunarizina e a oxetorona, dois neurolépticos usados para prevenir ataques de enxaqueca, têm, no melhor dos casos, uma eficácia somente modesta [a flunarizina previne cerca de um ataque a cada dois meses], mas podem causar transtornos extrapiramidais, transtornos cardíacos e aumento de peso [Rev Prescrire n° 321, 359]. A oxetorona também causa diarreia crônica [Prescrire Int n° 193]. Outras opções, como o propranolol, são preferíveis.
• O Ginkgo biloba, usado no comprometimento cognitivo em adultos mais velhos, não tem eficácia comprovada além de placebo, mas pode causar hemorragia, transtornos gastrointestinais, transtornos cutâneos, convulsões, reações de hipersensibilidade e, possivelmente, arritmias [PrescrireInt n° 205, 224; Rev Prescrire n° 365]. O Ginkgo biloba também é utilizado para insuficiência venosa, como parte de uma combinação de dose fixa com heptaminol e troxerrutina, mas sua eficácia nessa indicação, não é melhor [Rev Prescrire n° 413]. Não existem medicamentos com um equilíbrio favorável de dano-benefício nessas situações.
• O naftidrofuryl, um “vasodilatador” autorizado para claudicação intermitente associada à doença arterial periférica, aumenta a distância do caminhar em poucas dezenas de metros, mas pode causar dor de cabeça, esofagite, ulceração na boca, transtornos de pele, pedras nos rins e transtornos hepáticos potencialmente severos [Prescrire Int n° 192; Rev Prescrire n° 427, 459]. Um programa físico de caminhada é um tratamento eficaz e menos arriscado.
• O piracetam, um “psicoestimulante”, é autorizado para uso em várias situações clínicas, incluindo vertigem, comprometimento cognitivo ou neurossensorial em adultos de maior idade, dislexia em crianças e mioclonia de origem cortical. A eficácia do piracetam nessas situações não é estabelecida, mas ele pode provocar hemorragia, nervosismo, agitação e aumento de peso [Rev Prescrire n° 294, 342, 443]. Nenhum medicamento é conhecido por ter uma relação de dano-benefício favorável para vertigem, comprometimento cognitivo ou neurossensorial ou dislexia. Os medicamentos antiepilépticos ácido valpróico e clonazepam são opções para mioclonia cortical.
• O tolcapone, um inibidor antiparkinsoniano de COMT, pode causar dano ao fígado com risco de morte [Prescrire Int n° 82; Rev Prescrire n° 330]. Quando estiverem esgotadas outras opções de tratamento, o entacapone é melhor opção.

Oncologia- Transplantes
Hematologia

• O defibrotide, um antitrombótico autorizado para doença veno-oclusiva hepática severa após transplante de células-tronco hematopoiéticas, não teve maior eficácia na redução da mortalidade ou na indução de remissão completa da doença do que o tratamento sintomático em um ensaio não cego, porém provoca hemorragias às vezes fatais [Prescrire Int n° 164]. Uma opção mais prudente seria concentrar-se em medidas preventivas e tratamentos sintomáticos.

Antineoplásicos. Vários medicamentos antineoplásicos têm uma relação claramente desfavorável de dano-benefício. Eles são frequentemente autorizados para situações em que outros tratamentos parecem ser ineficazes. Quando a exposição a medicamentos altamente tóxicos não é justificada por benefícios comprovados, focar no tratamento sintomático adequado e na preservação da qualidade de vida, é uma opção prudente.

• A mifamurtida é autorizada em combinação com outros medicamentos quimioterápicos para osteossarcoma, mas não é demonstrado que ela prolongue a sobrevivência e pode provocar reações graves de hipersensibilidade, derrames pleurais e pericárdicos, efeitos adversos neurológicos e perda de audição [Prescrire Int n° 115; Rev Prescrire n° 341]. É mais prudente propor quimioterapia sem a mifamurtida.
• O nintedanibe, um inibidor da tirosina quinase com atividade antiangiogênica, autorizado em combinação com docetaxel para certos tipos de câncer de pulmão de células não pequenas, não demonstrou prolongar a sobrevivência. Pode provocar lesão hepática e muitos efeitos adversos severos devido ao seu efeito inibitório sobre a angiogênese, incluindo tromboembolismo venoso, sangramento, hipertensão, perfurações gastrointestinais e dificuldade na cicatrização de feridas [Prescrire Int n° 173].
• Não foi demonstrado que o panobinostat prolongue a sobrevivência no mieloma múltiplo refratário ou recidivado. Ele provoca muitos efeitos adversos, frequentemente graves, que afetam as funções vitais, precipitando a morte de muitos pacientes [Prescrire Int n° 176].
• O roxadustat, autorizado para uso em anemia associada à doença renal crônica, não tem maior eficácia na correção da anemia do que as epoetinas, em geral, mas parece aumentar a mortalidade, especialmente em pacientes em diálise. Seu perfil de efeitos adversos aparenta ser semelhante ao das epoetinas, mas vários efeitos potencialmente graves parecem mais frequentes, particularmente: trombose do acesso vascular (essencial para a realização de diálise), sepse e transtornos hepáticos [Prescrire Int n° 425; Rev Prescrire n° 475]. A epoetina permanece como a melhor opção.
• A trabectedina não mostrou eficácia tangível em ensaios comparativos em câncer de ovário ou sarcoma de tecidos moles, mas tem efeitos adversos gastrintestinais, hematológicos, hepáticos e musculares muito frequentes e severos [Prescrire Int n° 102, 115, 229; Rev Prescrire n° 360, 426]. Não é sensato combinar a trabectedina com a quimioterapia à base de platina para o câncer de ovário. Quando a quimioterapia é ineficaz em pacientes com sarcoma de tecidos moles, é melhor se concentrar em tratamentos sintomáticos para limitar as consequências clínicas da doença.
• Não foi demonstrado que o vandetanibe prolongue a sobrevivência em pacientes com câncer medular de tireoide metastático ou inoperável. Pacientes em número além do aceitável foram perdidos no acompanhamento em ensaios controlados por placebo para mostrar um aumento na sobrevivência livre de progressão. Efeitos adversos graves (diarreia, pneumonia, hipertensão) ocorrem em cerca de um terço dos pacientes. Existe também um risco de doença pulmonar intersticial, torsade de pointes e morte súbita [Prescrire Int n° 131; Rev Prescrire n° 408].
• A vinflunina tem eficácia incerta no câncer de bexiga avançado ou metastático. Um ensaio clínico demonstrou evidências fracas de que a vinflunina prolongue a sobrevivência mediana em dois meses, no melhor dos casos, quando comparado com o tratamento sintomático. Existe um alto risco de efeitos adversos hematológicos (incluindo anemia aplástica) e um risco de infecções graves e transtornos cardiovasculares (torsade de pointes, infarto do miocárdio, doença cardíaca isquêmica), às vezes resultando em morte [Prescrire Int n° 112; Rev Prescrire n° 360].

Dor- Reumatologia
Certos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Embora os anti-inflamatórios não esteróides (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs,) tenham um perfil de efeitos adversos semelhante, alguns expõem os pacientes a menos riscos do que outros. Quando o paracetamol se mostra inadequado, as opções menos arriscadas são o ibuprofeno e o naproxeno, desde que a exposição dos pacientes seja limitada ( seja usando doses diárias modestas e evitando o uso contínuo).

• O aceclofenaco e o diclofenaco de via oral causam mais efeitos adversos cardiovasculares (incluindo infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca) e mais mortes cardiovasculares do que outros NSAIDs de igual eficácia [Prescrire Int n° 167, 210; Rev Prescrire n° 362, 374].
• Os inibidores da Cox-2 [coxibs], ou seja, celecoxibe, etoricoxibe e parecoxibe, foram associados a um excesso de eventos cardiovasculares (incluindo infarto do miocárdio e trombose) e a reações cutâneas quando comparados com outros NSAIDs de igual eficácia [Prescrire Int n° 167; Rev Prescrire n° 344, 361, 374, 409].
• O gel cetoprofeno causa mais reações de fotossensibilidade (eczema, erupção bolhosa) do que outros NSAIDs tópicos de igual eficácia [Prescrire Int n° 109, 137, 193].
• O meloxicam, o piroxicam e o tenoxicam, quando usados sistemicamente, expõem os pacientes a um risco maior de transtornos gastrintestinais e cutâneos (incluindo a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica), mas não tem maior eficácia do que outros NSAIDs [Prescrire Int n° 212; Rev Prescrire n° 321].

“Relaxantes musculares”. Vários medicamentos usados como relaxantes musculares não têm eficácia comprovada além do efeito placebo, mas expõem os pacientes ao risco de efeitos adversos às vezes severos. Um analgésico eficaz é uma melhor opção, sendo o paracetamol a primeira escolha, tomado na dosagem apropriada, ou o ibuprofeno ou naproxeno como alternativas.

• A mefenesina de via oral pode causar sonolência, náusea, vômito, reações de hipersensibilidade (incluindo erupção cutânea e choque anafilático), abuso e dependência; a mefenesina pomada pode provocar reações adversas cutâneas severas, incluindo eritema multiforme e pustulose exantemática generalizada aguda [Prescrire Int n° 125, 138; Rev Prescrire n° 414, 430].
• O metocarbamol tem muitos efeitos adversos, em particular transtornos gastrintestinais e cutâneos (incluindo angioedema) [Rev Prescrire n° 282, 338, 468, 480].
• O tiocolchicosídeo, que é relacionado à colchicina, pode causar diarreia, dor no estômago, fotodermatose e possivelmente convulsões, e é genotóxico e teratogênico [Prescrire Int n° 168; Rev Prescrire n° 282, 313, 321, 367, 400, 412].

Osteoartrite. Alguns medicamentos autorizados por seus supostos efeitos no processo que resulta na osteoartrite devem ser evitados porque têm efeitos adversos significativos, mas nenhuma eficácia comprovada além do efeito placebo. Até o início de 2024, não há nenhum medicamento conhecido por ter uma eficácia contra a degeneração das articulações que também tenham uma relação favorável de dano-benefício.

• A diacereína pode causar transtornos gastrintestinais (incluindo sangramento gastrointestinal e melanose coli), angioedema e hepatite [Prescrire Int n° 159; Rev Prescrire n° 282, 321].
• A glucosamina pode provocar reações alérgicas (angioedema, nefrite intersticial aguda) e hepatite [PrescrireInt n° 84, 137; Rev Prescrire n° 380].

Osteoporose. Dois medicamentos usados na osteoporose têm uma relação desfavorável de dano-benefício. Quando os tratamentos não medicamentosos com a suplementação de cálcio e vitamina D são insuficientemente eficazes, o ácido alendrônico ou o raloxifeno , como alternativa, têm uma melhor relação dano-benefício na redução da incidência de fraturas clínicas, embora tenham limitações consideráveis. Não existe nenhum tratamento medicamentoso satisfatório conhecido para a “perda óssea”.

• O denosumabe 60 mg tem eficácia muito modesta na prevenção de fraturas osteoporóticas e não tem nenhuma eficácia para “perda óssea” no câncer de próstata [e]. Esse anticorpo monoclonal apresenta um risco desproporcional de efeitos adversos, incluindo dores nas costas, dores nos músculos e dores nos ossos, múltiplas fraturas após a descontinuação do medicamento, osteonecrose, disfunção imunológica e infecções graves (incluindo endocardite) devido a seus efeitos imunossupressores [Prescrire Int n° 117, 130, 168, 198].
• O romosozumabe é autorizado para osteoporose severa em mulheres na pós-menopausa, baseado em um ensaio em alguns milhares de mulheres que mostrou um risco um pouco menor de fraturas clínicas do que com o ácido alendrônico. Esse pequeno ganho deve ser pesado contra um possível aumento no risco de eventos cardiovasculares, com maior mortalidade entre pacientes com 75 anos ou mais [Prescrire Int n° 223].

Outros. Alguns outros medicamentos usados para tipos específicos de dor ou em reumatologia devem ser evitados.

• A capsaicina, um extrato de pimenta vermelha autorizado em forma de adesivo (Qutenza°) para dor neuropática, têm eficácia pouco melhor do que o placebo, mas pode provocar irritação, dor severa e queimaduras de segundo grau [Prescrire Int n° 108, 180; Rev Prescrire n° 425, 455]. A capsaicina permanece como uma escolha irracional mesmo quando os medicamentos sistêmicos para dor ou locais, como os emplastros medicados com lidocaína , falham em proporcionar um alívio adequado.
• A combinação de colchicina + pó de ópio + tiemônio tem uma relação desfavorável de dano-benefício, notadamente em ataques de gota e pericardite aguda, porque a ação do pó de ópio e do tiemônio pode mascarar o início da diarreia, que é um sinal precoce de overdose potencialmente fatal de colchicina [Prescrire Int n° 147, 211]. Um anti-inflamatório não esteróide ou um corticosteróide como alternativa é uma melhor opção para ataques de gota.
• A quinina, autorizada para cãibras, pode ter efeitos adversos que ameaçam a vida, incluindo reações anafiláticas, efeitos hematológicos (incluindo trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitose e pancitopenia) e arritmia cardíaca. Esses efeitos adversos são desproporcionais tendo em vista sua eficácia baixa [Prescrire Int n° 188; Rev Prescrire n° 337, 344]. Não existem medicamentos com uma relação favorável de dano-benefício para pacientes com cãibras. O alongamento regular pode ser benéfico [Rev Pres crire n° 362] [f].

Psiquiatria -Dependência
Medicamentos para a depressão. Vários medicamentos autorizados para depressão apresentam um risco maior de efeitos adversos severos do que outros, sem oferecerem uma maior eficácia. Em geral, os antidepressivos têm uma eficácia somente modesta e geralmente demoram para fazer efeito. É melhor escolher um dos antidepressivos com um histórico de uso mais longo e um perfil de efeitos adversos adequadamente documentado.

• A agomelatina não tem eficácia comprovada além do efeito placebo, mas pode causar hepatite e pancreatite, suicídio e comportamento agressivo, rabdomiólise e severas reações adversas cutâneas, incluindo a síndrome de Stevens-Johnson [Prescrire Int n° 104, 136; Rev Prescrire n° 397, 419, 432].
• O citalopram e o escitalopram são os chamados antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina [SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors] que expõem os pacientes a uma maior incidência de prolongamento de QT, de torsade de pointe e de morte súbita do que outros SRRIs, assim como a piores resultados em casos de overdose [Prescrire Int n° 170, 174, 221; Rev Prescrire n° 369].
• A duloxetina, o milnaciprano e a venlafaxina são inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (norepinefrina) que, além de provocarem os efeitos adversos dos antidepressivos SSRIs, apresentam risco de transtornos cardíacos devido à sua atividade noradrenérgica, incluindo hipertensão, taquicardia, arritmia e prolongamento de QT. Além disso, a overdose de venlafaxina está associada a um alto risco de parada cardíaca [Prescrire Int n° 131, 170, 206, 250; Rev Prescrire n° 338; Interactions Médicamenteuses Prescrire]. A duloxetina também pode causar hepatite e reações de hipersensibilidade com efeitos cutâneos severos, incluindo a síndrome de Stevens-Johnson [PrescrireInt n° 85, 100, 111, 142; Rev Prescrire n° 384].
• A esketamina em forma de spray nasalé autorizada para uso em depressão “resistente ao tratamento” e depressão com alto risco de suicídio, mas sua eficácia é bastante incerta. Seus efeitos adversos neuropsiquiátricos são comuns e incluem sintomas dissociativos. Um aumento no risco de suicídio foi relatado nas semanas seguintes ao tratamento. É provável que haja dependência e uso impróprio [Prescrire Int n° 222, 238]. Nestas duas difíceis situações clínicas, é mais prudente considerar outras opções menos perigosas, mesmo que a eficácia seja incerta, por exemplo: psicoterapia, às vezes com internação; aumentar a dose do antidepressivo; ou mudança para um antidepressivo de uma classe farmacológica diferente.
• A tianeptina, um medicamento sem eficácia comprovada além do placebo, pode causar hepatite, reações cutâneas que ameaçam a vida (incluindo erupção cutânea com bolhas) e dependência [Prescrire Int n° 127, 132; Rev Prescrire n° 349].

Outros medicamentos psicotrópicos. Alguns outros medicamentos psicotrópicos têm efeitos adversos inaceitáveis:

• A dapoxetina, denominada um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), é usada para insatisfação sexual relacionada à ejaculação precoce. Seus efeitos adversos são desproporcionais à sua eficácia bem modesta e incluem comportamento agressivo, síndrome da serotonina e síncope [Prescrire Int n° 105; Rev Prescrire n° 355]. Uma abordagem psicológica e comportamental, ou a aplicação da combinação anestésica lidocaína + prilocaína na glande do pênis são melhores opções nessa situação [Prescrire Int n° 197].
• A etifoxina não tem eficácia comprovada contra a ansiedade além do efeito placebo, mas pode causar hepatite e reações de hipersensibilidade severas, incluindo reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos [drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS], síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica [Prescrire Int n° 136, 242; Rev Prescrire n° 349, 376, 445, 458]. Quando um medicamento ansiolítico tem justificativa, um benzodiazepínico, usado pela menor duração possível, é a melhor escolha. É aconselhável discutir com o paciente quando e como o medicamento será descontinuado na hora de prescrever, para reduzir os riscos associados ao uso prolongado.

Pneumologia – ORL (otorrinolaringologia)
Tosse. Vários medicamentos usados para aliviar a tosse, uma patologia às vezes incômoda, porém de menos importância, têm efeitos adversos desproporcionais. Quando a terapia medicamentosa para a tosse parece ter justificativa, o opioide dextrometorfano é uma opção, apesar de suas limitações [Rev Prescrire n° 358, 391].

• O ambroxol e a bromexina, mucolíticos autorizados para tosse e dor de garganta, não têm eficácia comprovada além do efeito placebo. Porém, eles apresentam risco de reações anafiláticas e reações cutâneas graves, às vezes fatais, como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica [Prescrire Int n° 159, 184, 192; Rev Prescrire n° 462].
• A oxomemazina é um anti-histamínico sedativo da classe das fenotiazinas com atividade antimuscarínica e propriedades neurolépticas. Seus efeitos adversos são desproporcionais para um medicamento usado para aliviar os sintomas de tosse [Rev Prescrire n° 334, 386, 462; Interactions Médicamenteuses Prescrire].
• A pentoxiverina, um supressor de tosse de ação central, pode causar transtornos cardíacos, incluindo prolongamento de QT, e reações alérgicas sérias [Prescrire Int n° 208; Rev Prescrire n° 462].

Dor de garganta. Quando um medicamento parece ser necessário para aliviar a dor de garganta, em combinação com medidas não medicamentosas, como beber água ou chupar bala, a melhor opção é o paracetamol, tomado na dosagem apropriada.

• A alfa-amilase, uma enzima que não tem eficácia comprovada contra a dor de garganta além do efeito placebo, pode causar transtornos cutâneos ou alérgicos às vezes severos, incluindo urticária, prurido, angioedema, erupção maculopapular e eritema [Rev Prescrire n° 426].

Outros. Vários outros medicamentos usados em transtornos pulmonares ou transtornos de ENT devem ser evitados.

• Os descongestionantes orais ou nasais efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina e tuaminoheptano, assim como a fenilefrina e a xilometazolina, são vasoconstritores simpaticomiméticos [g]. Eles podem causar transtornos cardiovasculares graves e até mesmo fatais (crise hipertensiva, acidente vascular cerebral e arritmias, incluindo fibrilação atrial), assim como colite isquêmica e neuropatia óptica isquêmica. Esses efeitos adversos são inaceitáveis para medicamentos indicados para sintomas menores e que se resolvem rapidamente com o passar do tempo, como os associados ao resfriado comum [Prescrire Int n° 136, 172, 178, 183, 208, 231; Rev Prescrire n° 312, 342, 345, 348, 361, 424].
• O manitol em pó para inalação, autorizado como mucolítico para pacientes com fibrose cística, apesar da falta de evidências convincentes de eficácia, pode causar broncoespasmo e hemoptise [Prescrire Int n° 148]. É melhor escolher outros mucolíticos, como a dornase alfa, na ausência de uma alternativa que seja melhor.
• O nintedanibe, um inibidor da tirosina quinase com atividade antiangiogênica, não demonstrou melhorar os resultados clínicos em nenhuma de suas indicações autorizadas: vários tipos de fibrose pulmonar e doença pulmonar intersticial associada à esclerose sistêmica. Pode provocar lesão hepática e muitos efeitos adversos severos devido ao seu efeito inibitório sobre a angiogênese, incluindo tromboembolismo venoso, sangramento, hipertensão, perfuração gastrintestinal e cicatrização de feridas debilitada [Prescrire Int n° 173, 231, 237]. É melhor se concentrar em tratamentos sintomáticos, apesar de suas limitações.
• O roflumilast, um inibidor da fosfodiesterase tipo 4 com efeitos anti-inflamatórios, não demonstrou reduzir a mortalidade ou melhorar a qualidade de vida em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica severa (chronic obstructive pulmonary disease, COPD). Além disso, ele pode provocar efeitos adversos gastrintestinais, perda de peso, transtornos psiquiátricos (incluindo depressão e suicídio) e, possivelmente, câncer [Prescrire Int n° 134, 176]. Apesar de suas limitações, o tratamento desses pacientes é baseado principalmente em broncodilatadores inalatórios, às vezes com um corticosteroide inalatório e, possivelmente, terapia com oxigênio.

Abandono do Tabagismo

• A bupropiona, uma anfetamina autorizada para o abandono do tabagismo, tem a mesma eficácia que a nicotina, mas pode causar transtornos neuropsiquiátricos (incluindo agressividade, depressão e ideação suicida), reações alérgicas potencialmente severas (incluindo angioedema e síndrome de Stevens-Johnson), dependência e defeitos cardíacos congênitos em crianças expostas à droga no útero [Prescrire Int n° 126, 131; Rev Prescrire n° 221, 377]. Quando é necessário um medicamento para ajudar a parar de fumar, a nicotina é a melhor escolha, apesar de suas limitações.

Urologia

• O polissulfato de pentosana de via oral, um derivado da heparina autorizado para a síndrome da dor na bexiga (cistite intersticial), tem eficácia incerta no alívio dos sintomas dessa condição e apresenta efeitos adversos graves, incluindo maculopatia pigmentar com alterações visuais e trombocitopenia imunomediada com um risco consequente de trombose arterial [Prescrire Int n° 204; Rev Prescrire n° 443, 477]. Na ausência de uma alternativa melhor, é mais prudente oferecer a esses pacientes medicação analgésica e medidas não medicamentosas com baixo risco de efeitos adversos, como aplicar calor ou frio na bexiga ou no períneo e evitar alimentos ou atividades que exacerbam os sintomas.

Colocando os pacientes em primeiro lugar
Nossa análise mostra que a relação dano-benefício dos medicamentos listados acima é desfavorável em todas as suas indicações autorizadas ( salvo algumas exceções, explicadas na nota ao final). Mesmo assim, alguns são comercializados há muitos anos e são de uso comum. Da perspectiva dos pacientes, qual é a justificativa possível para expô-los a medicamentos que têm mais efeitos adversos do que outros medicamentos pertencentes à mesma classe farmacológica ou outros medicamentos igualmente eficazes? E como pode ser justificada a exposição dos pacientes a um medicamento com efeitos adversos severos, quando não foi demonstrado que ele é mais eficaz do que um placebo ou que o medicamento traz resultados clínicos relevantes para o paciente?

Os profissionais de saúde precisam remover de sua lista de tratamentos úteis esses medicamentos, que as empresas farmacêuticas persistem em promover. Mas os órgãos reguladores e as autoridades de saúde também devem tomar medidas concretas para proteger os pacientes e promover o uso de tratamentos que tenham um equilíbrio aceitável de dano-benefício. Não há nenhuma razão válida para que esses medicamentos, que são mais perigosos que benéficos, continuem com suas autorizações de comercialização.

Notas

1. O nintedanibe foi mencionado duas vezes nesta revisão, no câncer de pulmão [Vargetef°] e na fibrose pulmonar idiopática [Ofev°], mas foi contado somente como um dos 105 medicamentos a serem evitados.
2. A finasterida 5 mg às vezes é uma opção na hiperplasia prostática benigna, quando os bloqueadores dos receptores alfa-1-adrenérgicos proporcionam alívio insuficiente dos sintomas da urina, são inadequados ou provocam efeitos adversos inaceitáveis [Prescrire Int n° 248].
3. O tacrolimus de via oral ou injetável é um imunossupressor de padrão para recebedores de transplante e, nessa situação, sua relação de dano-benefício é claramente favorável.
4. Na anticoncepção pós-coital, o ulipristal é tomado em uma dose única de 30 mg [EllaOne°]. Embora não haja evidência de risco de hepatite quando usado dessa forma, o levonorgestrel seria uma escolha mais cuidadosa nessa situação, especialmente porque as interações entre o ulipristal e os anticoncepcionais hormonais podem reduzir a eficácia do ulipristal ou do anticoncepcional [Prescrire Int n° 198, 212].
5. Uma apresentação de denosumabe com dose de 120 mg é autorizada em várias situações, inclusive em pacientes com metástases ósseas de tumores sólidos. Nessa situação, o denosumabe é somente uma de várias opções, mas seus danos não excedem claramente seus benefícios [Prescrire Int n° 130].
6. O quinino às vezes é útil para certos pacientes com malária [Prescrire Int n° 145].
7. A fenilefrina para uso ocular é às vezes uma opção se usado como midriático [Rev Prescrire n° 387].

Principais mudanças na atualização de 2024 dos medicamentos a evitar da Prescrire

A Prescrire atualiza sua revisão de medicamentos a serem evitados todos os anos, no interesse de melhorar o atendimento ao paciente.

Nenhum novo medicamento a ser evitado foi adicionado à nossa revisão de 2024. Porém, ela ainda inclui um grande número de medicamentos que são mais perigosos do que benéficos, indicando que as autoridades de saúde não estão fazendo o suficiente para proteger pacientes. Diante dessa situação, esta revisão tem o objetivo fornecer informações cruciais para ajudar os profissionais de saúde a evitarem administrar aos pacientes medicamentos que carregam riscos desproporcionais. Ela também sugere opções terapêuticas mais seguras, quando elas existirem.

A revisão da Prescrire sobre os medicamentos a serem evitados para fornecer um atendimento de melhor qualidade também serve como uma base sólida para determinadas análises. Por exemplo, acadêmicos australianos usaram os medicamentos a serem evitados da Prescrire para analisar os medicamentos autorizados no mercado australiano em 2019 [Prescrire Int n° 254]. Nossa revisão também tornou possível a fácil identificação de medicamentos que não justificavam seu lugar na lista de medicamentos “essenciais”, publicada pelo Ministério da Saúde da França em meados de 2023 [Rev Prescrire n° 478].

As principais diferenças entre 2023 e 2024 estão destacadas abaixo. (Main changes in the 2024 update of Prescrire’s drugs to avoid) Prescrire International, 2024; 33 (256): 50(3)

A teriflunomida de volta entre os medicamentos a serem evitados pela Prescrire. A teriflunomida é um imunossupressor autorizado para uso na esclerose múltipla. Ela foi removida dos medicamentos a serem evitados pela Prescrire enquanto avaliamos sua relação de dano-benefício em uma nova indicação: crianças com 10 anos ou mais. A análise dos dados da avaliação clínica demonstrou que o equilíbrio de dano-benefício da teriflunomida também é desfavorável em crianças. Assim sendo, ela está novamente entre os medicamentos a serem evitados da Prescrire, a fim de proporcionar um atendimento de melhor qualidade.

Três medicamentos não estão mais entre os medicamentos a serem evitados pela Prescrire: a fenfluramina, a folcodina e o tixocortol em forma de spray bucal. A fenfluramina é uma anfetamina que não está mais entre os medicamentos a serem evitados pela Prescrire, enquanto avaliamos sua relação dano-benefício em uma nova indicação autorizada, a síndrome de Lennox-Gastaut em crianças. Ela ainda deve ser evitada como adição à terapia antiepiléptica na síndrome de Dravet, uma forma rara e grave de epilepsia infantil [Prescrire Int n° 233].

Dois medicamentos não são mais marcados como medicamentos a serem evitados porque não são mais comercializados na França (nem na Bélgica nem na Suíça) e não receberam autorização de comercialização em nenhuma outra parte da Europa por meio do procedimento centralizado: a folcodina, um opióide usado como supressor da tosse; e o spray bucal de tixocortol , um corticosteróide usado em combinação com clorexidina para dor de garganta.

A remoção da idebenona foi mantida após reavaliação em 2023. A idebenona, uma análoga da coenzima Q10, que alega agir como antioxidante, já não constava mais entre os medicamentos a serem evitados pela Prescrire em 2023, porque estávamos reavaliando sua relação de dano-benefício na neuropatia óptica hereditária de Leber diante dos novos dados que tinham se tornado disponíveis. Após essa reavaliação em 2023, a Prescrire concluiu que sua relação de dano-benefício era mais incerta do que desfavorável. Esses novos dados de baixa qualidade sugerem que a idebenona aumenta ligeiramente o número de pacientes cuja acuidade visual melhora ou se estabiliza, a um custo do risco de efeitos adversos hepáticos graves [Prescrire Int n° 251]. A remoção da idebenona é, portanto, mantida.