Reações Adversas

O ácido estomacal tem muitas funções importantes, por exemplo, ajudar a quebrar os alimentos no estômago ou matar as bactérias maléficas que foram engolidas. Porém, o excesso de ácido estomacal ou o ácido no local errado pode ser muito doloroso e causar vários problemas de saúde, inclusive refluxo ácido (azia) e úlceras[1].

Os inibidores da bomba de prótons (Proton pump inhibitors, PPIs) são uma classe de medicamentos usados para reduzir a quantidade de ácido que o seu estômago produz. Os PPIs são um dos medicamentos mais comumente prescritos nos EUA e seu uso tem aumentado nos anos recentes.

Quando usados uma vez ao dia durante alguns dias, os PPIs podem reduzir a quantidade de ácido estomacal em aproximadamente dois terços,[2] o que os torna mais potentes do que outras classes de medicamentos que neutralizam o ácido estomacal, como antiácidos (Tums, Pepto-Bismol e outros) ou medicamentos que são menos eficazes na prevenção da produção de ácido estomacal, como os bloqueadores do receptor de histamina-2 (bloqueadores H2), incluindo cimetidina (Tagamet HB e genéricos) e famotidina (Pepcid AC e genéricos). (Diferente dos antiácidos e dos bloqueadores H2, os PPIs levam até alguns dias para que seu efeito seja notado, o que significa que eles podem não ser uma boa opção para pacientes que precisam de um alívio rápido, por exemplo, da azia.

Os PPIs apresentam um risco maior de eventos adversos graves do que os medicamentos alternativos. Portanto, eles devem ser reservados para o tratamento de pacientes com doenças graves, como doença de úlcera péptica, e aqueles que tomam determinados medicamentos considerados prejudiciais ao revestimento do estômago (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides ou NSAIDs).

Inibidores de bomba de prótons disponíveis
Em 1989, a Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) aprovou o omeprazol (PRILOSEC e genéricos), o primeiro medicamento de sua classe nos Estados Unidos. As formulações de venda sem prescrição de PPIs estão disponíveis desde 2003 [4]. A FDA aprovou os PPIs em várias formulações. Um PPI, o omeprazol, também é comercializado em combinação com o antiácido bicarbonato de sódio (veja a tabela abaixo). Todos os PPIs têm versões genéricas [5].

O Grupo de Pesquisa em Saúde Public Citizen há muito tempo alerta sobre os graves riscos a longo prazo dos PPIs, todos eles dos quais nós designamos como medicamentos de uso limitado. Em 2011, fizemos uma petição à FDA e obtivemos sucesso parcial em fazer com que a agência reforçasse as advertências nos rótulos desses medicamentos [6]. Por exemplo, na resposta da FDA à nossa petição, a agência reconheceu que a maioria dos riscos identificados na petição eram, de fato, efeitos colaterais provavelmente devidos ao uso de PPIs. A FDA concordou em incluir uma linguagem de advertência para alguns desses riscos nos rótulos de todos os PPIs. Porém, a agência recusou nosso pedido de requerer advertências de tarja preta [7].

A FDA aprovou os PPIs de venda sem prescrição para um máximo de 14 dias de tratamento para azia que ocorre pelo menos dois dias por semana.[8] A FDA aprovou a prescrição de PPIs por períodos mais longos para tratar a azia associada à doença do refluxo gastroesofágico (gastroesophageal reflux disease, GERD) [9, 10]. Alguns PPIs também são aprovados para tratar outras condições, incluindo certos tipos de esofagite erosiva (inflamação e erosão do esôfago), úlceras pépticas (do estômago ou duodeno), incluindo aquelas causadas por NSAIDs, síndrome de Zollinger-Ellison (uma condição rara que causa produção excessiva de ácido estomacal) e infecção estomacal causada por uma bactéria chamada Helicobacter pylori (tomado em combinação com com certos antibióticos).

Os PPIs são geralmente seguros para uso a curto prazo. Durante o uso de curto prazo, os PPIs estão associados a eventos adversos leves, como faringite (dor de garganta) e transtornos gastrintestinais, como dor abdominal, constipação, diarreia e vômito [11].

Questões de Segurança importantes no rótulo do medicamento
O uso prolongado de PPIs, porém, está associado a vários eventos adversos graves [12]. Isso é preocupante particularmente porque esses medicamentos são frequentemente tomados por períodos mais longos do que o necessário. Além disso, os PPIs são amplamente e impropriamente prescritos além das indicações do rótulo para condições que não requerem tratamentos com medicamentos potentes, como dispepsia (indigestão) e transtornos digestivos em geral [13].

Deficiências de Micronutrientes. O uso a longo prazo de um PPI pode causar baixos níveis de magnésio no sangue, o que pode levar a uma deficiência de magnésio grave e com ameaça à vida (hipomagnesemia), que pode causar ritmos cardíacos anormais e espasmos ou tremores musculares [14, 15]. Os PPIs também foram associados a uma absorção reduzida de vitamina B12, de ferro e de cálcio.

Fraturas Ósseas. Possivelmente por causa da diminuição dos níveis de cálcio associados ao tratamento de longo prazo, o uso de PPIs também pode aumentar o risco de osteoporose (afinamento dos ossos), levando a um risco maior de fraturas no quadril, na coluna e no punho [16].

Pólipos da glândula fúndica. Principalmente quando tomados durante mais de um ano, os PPIs têm sido associados a um risco maior de pólipos da glândula fúndica (massas de células no fundo do estômago).

Infecções por Clostridioides difficile. Já que uso de PPIs reduz a produção de ácido estomacal, um número maior de bactérias perigosas podem ser capazes de sobreviver à passagem do estômago para o intestino e, como resultado, causar infecções graves [17]. A advertência no rótulo dos PPIs inclui um risco aumentado de infecção grave e, muitas vezes, com ameaça a vida, pela bactéria Clostridioides difficile (C. difficile), produtora de toxinas, mesmo na ausência do uso de antibióticos; a infecção por C. difficile está associada ao uso de antibióticos. As infecções por C. difficile podem causar dor abdominal, diarreia severa e colite (uma inflamação do cólon). Embora não estejam incluídas no rótulo do medicamento, algumas evidências também sugerem que o uso prolongado de PPIs aumenta os riscos de outras infecções, como pneumonia e crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado [18].

Lesão Renal. Existem evidências de que o tratamento com PPIs por períodos mais longos pode aumentar o risco de dano aos rins, incluindo doença renal crônica, e pode facilitar a progressão para doença renal em fase final [19]. Porém, a advertência na embalagem do medicamento atualmente inclui somente o maior risco de nefrite intersticial aguda, um tipo específico de doença renal.

Interações medicamentosas. Os PPIs podem ter várias interações perigosas quando tomados concomitantemente (ao mesmo tempo) com outros medicamentos. Por esse motivo, os PPIs não devem ser tomados em combinação com os anticoagulantes orais clopidogrel (Plavix e genéricos), com varfarina (Jantoven e genéricos), com o medicamento para insuficiência cardíaca digoxina (Lanoxin e genéricos), com os medicamentos imunossupressores metotrexato (Jylamvo, Otrexup, Rasuvo, Trexall, Xatmep e genéricos), com micofenolato de mofetila (Cellcept e genéricos), e nem com tratamentos para HIV contendo rilpivirina (Edurant e outros).

Questões de segurança adicionais que não estão no rótulo do medicamento
O Grupo de Pesquisa em Saúde Public Citizen levantou repetidamente as preocupações de segurança discutidas abaixo em artigos anteriores da Worst Pills, Best Pills News [20, 21] e em nossa petição de 2011 à FDA [22] porém, atualmente elas não estão incluídas como advertências no rótulo do medicamento.

Demência. Embora tenha havido evidências inconsistentes no passado [23], vários estudos recentes encontraram uma associação entre o tratamento de longo prazo com PPI e a demência. Um estudo publicado em 2023 encontrou uma associação entre um aumento da taxa de demência com o uso de PPIs de longo prazo, independentemente da idade do paciente no inicio do uso de PPIs [24].

Maior risco de norte. Uma revisão sistemática de vários estudos, publicada em 2020, sugeriu que o uso prolongado de PPIs pode estar associado a uma maior taxa de morte por qualquer causa em adultos mais velhos, porém os dados disponíveis para fazer essa associação são insuficientes [25].

Dependência a longo prazo. Uma razão para o uso prolongado de PPIs ser comum é por que esses medicamentos podem causar dependência a longo prazo [26]. Quando os pacientes interrompem os PPIs depois de tomá-los por mais de um mês, os sintomas de refluxo ácido podem retornar com intensidade ainda maior. O motivo é que os pacientes podem produzir mais ácido estomacal do que produziam antes de iniciar o tratamento [27]. Esse fenômeno, conhecido como “hipersecreção ácida de rebote”, muitas vezes leva os pacientes a continuar a tomar PPI ou a reiniciar o tratamento, levando a uma dependência de longo prazo.

O Que Você Pode Fazer
Já que os PPIs estão associados a eventos adversos graves, principalmente quando tomados por períodos mais longos, esses medicamentos devem ser tomados somente para condições graves (como doença de úlcera péptica e doenças raras em que a secreção de ácido estomacal esteja muito aumentada) e para proteger contra os efeitos prejudiciais dos NSAIDs no revestimento do estômago. Além disso, vale lembrar que, como os PPIs levam vários dias para fazer efeito, eles não são uma boa opção para o alívio rápido da azia. Se você tiver uma condição ou doença para a qual os PPIs sejam o tratamento adequado, converse com seu médico sobre como garantir o uso desses medicamentos na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário. Adicionalmente, solicite uma “estratégia de saída” que diminua sua dose de PPI gradualmente para evitar a hipersecreção ácida de rebote [28].