Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Los Criterios de Beers, desarrollados por la Sociedad Estadounidense de Geriatría (American Geriatics Society o AGS por sus siglas en inglés de) en 1991, son la piedra angular de la atención geriátrica y una herramienta esencial para garantizar la seguridad y el bienestar de los adultos mayores. Sin embargo, los datos muestran que el conocimiento de los Criterios de Beers por parte de los médicos de atención primaria es inadecuado.
La AGS actualiza periódicamente los Criterios de Beers para reflejar la evolución de la base de evidencia y las prácticas clínicas. La actualización más reciente de los Criterios de Beers, publicada en 2023, incluye una revisión de las recomendaciones para mejorar la seguridad y eficacia de los medicamentos en adultos mayores. Estar familiarizado con estos cambios es vital para identificar medicamentos potencialmente inapropiados para los adultos mayores, reduciendo así el riesgo de eventos adversos y optimizando la atención para la población que envejece.
Nuevos en la lista: inhibidores de SGLT2
La AGS agregó nuevos medicamentos a la lista de medicamentos potencialmente inapropiados (Potentially innapropriate medications o PIMs). Una incorporación importante son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), incluyendo la canagliflozina y la dapagliflozina. Estos medicamentos han ganado popularidad debido a su eficacia para reducir los niveles de glucosa en sangre y sus beneficios cardiovasculares y renales. Sin embargo, la evidencia reciente del ensayo EMPA-REG OUTCOME, el programa CANVAS, el ensayo DAPA-HF y los datos de vigilancia posterior a la comercialización han suscitado inquietudes sobre su perfil de seguridad en adultos mayores, en particular el mayor riesgo de infecciones urogenitales y deshidratación.
La inclusión de los inhibidores de SGLT2 en los criterios de Beers refleja una mayor conciencia de estos riesgos, que pueden ser especialmente problemáticos en pacientes mayores. Las infecciones urogenitales (incluidas las infecciones del tracto urinario y las infecciones fúngicas) pueden provocar molestias y complicaciones significativas, en particular en adultos mayores con un sistema inmunológico debilitado u otras comorbilidades. La deshidratación es otro motivo de preocupación, ya que puede exacerbar afecciones preexistentes, como la enfermedad renal, y aumentar el riesgo de lesión renal aguda, hipotensión y desequilibrios electrolíticos.
Los médicos deben considerar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio en cada paciente, en particular en aquellos con antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario, fragilidad o insuficiencia renal. Es posible que se justifiquen estrategias alternativas de manejo de la diabetes en pacientes con mayor riesgo de estos efectos adversos.
Eliminado de la lista: Doxepina
La actualización de los criterios Beers de 2023 también incluyó la eliminación de ciertos medicamentos de la lista de medicamentos potencialmente inapropiados. Las iteraciones anteriores de los criterios incluían a la doxepina como un medicamento potencialmente inapropiado porque preocupaban sus propiedades sedantes y el riesgo de efectos adversos anticolinérgicos, como confusión, sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria, que son particularmente problemáticos en los adultos mayores.
Sin embargo, evidencia reciente –incluyendo un metaanálisis y la vigilancia posterior a la comercialización– sugieren que, en dosis muy bajas, los efectos sedantes de la doxepina son suficientes para ayudar a conciliar el sueño sin causar efectos anticolinérgicos o sedantes significativos. Este hallazgo llevó a AGS a eliminar el fármaco de la lista cuando se utiliza en dosis de 6 mg/día o inferiores.
El cambio pone de relieve un aspecto importante de la farmacoterapia geriátrica: la naturaleza dependiente de la dosis de muchos efectos adversos.
La doxepina en dosis bajas ofrece una opción más segura para tratar el insomnio en adultos mayores que pueden no tolerar o no responder a otros sedantes-hipnóticos. No obstante, sigue siendo esencial vigilar de cerca a los pacientes para detectar cualquier signo de efectos adversos, en particular durante el período inicial del tratamiento.
Recomendaciones revisadas: inhibidores de la bomba de protones
La última actualización de los Criterios Beers incluyó importantes revisiones de las recomendaciones existentes, con un énfasis significativo en el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol y el esomeprazol.
Si bien estos medicamentos se usan ampliamente para tratar afecciones como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la úlcera péptica, su uso a largo plazo por adultos mayores se ha ido analizando cada vez más porque ha ido surgiendo evidencia que vincula a los IBP con varios resultados adversos, incluyendo la pérdida ósea, las fracturas y las infecciones por Clostridium difficile. Estos riesgos son particularmente preocupantes en los adultos mayores que pueden tener un mayor riesgo de osteoporosis y caídas.
Los criterios actualizados enfatizan la necesidad de desprescribir IBP en adultos mayores, especialmente cuando no hay una indicación clara para su uso continuo. Por ejemplo, si a un paciente se le recetó inicialmente un IBP para el tratamiento a corto plazo de una úlcera péptica o esofagitis erosiva, pero la afección subyacente se ha resuelto, puede ser adecuado disminuir gradualmente la dosis del medicamento.
Además, la asociación entre el uso prolongado de IBP y las infecciones por C. diff añade otro riesgo, ya que estas infecciones pueden ser especialmente graves y difíciles de tratar en pacientes mayores. Los médicos deben reevaluar la necesidad de continuar el tratamiento con IBP con regularidad y considerar tratamientos alternativos, como modificaciones del estilo de vida o el uso intermitente de antiácidos o bloqueadores H2, cuando sea apropiado.
Consideraciones para la implementación práctica
Los criterios de Beers deben servir como guía, no como un reglamento estricto. La atención individualizada sigue siendo primordial, especialmente para los adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas. Los proveedores deben sopesar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de cada medicamento, teniendo en cuenta el estado de salud general del paciente, su expectativa de vida y sus preferencias personales.
La desprescripción es un concepto particularmente importante; las revisiones periódicas de los medicamentos son esenciales para identificar y suspender los medicamentos potencialmente inapropiados.
Este proceso requiere una estrecha colaboración con los farmacéuticos, quienes pueden proporcionar información valiosa para optimizar los regímenes de medicación y minimizar los daños.
Al hablar sobre cambios de medicación con pacientes mayores, es importante comunicarse con claridad y compasión. Aborde cualquier inquietud que puedan tener sobre la interrupción o el cambio de medicación y asegúrese de que comprendan los motivos de los cambios. El control y el seguimiento continuos también son fundamentales para garantizar que el nuevo régimen sea eficaz y bien tolerado.