Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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REVISIÓN
Resumen
El tratamiento de la hipertensión en las personas mayores es complicado debido a los cambios fisiopatológicos ocasionados por el envejecimiento, las comorbilidades asociadas, la fragilidad y la polifarmacia, además de que se suele basar en una evidencia deficiente. Este artículo ofrece una visión general de estos factores y de la evidencia disponible relacionada con estos, con especial atención a las cuestiones clínicas y a las guías de consenso.
Puntos más importantes
Introducción
La hipertensión afecta al 60% de las personas mayores de 65 años, y su fenotipo cambia con la edad, con un aumento de la presión de pulso, ya que la presión arterial diastólica suele tender a disminuir después de la quinta o sexta década [1, 2]. Por lo tanto, no es de extrañar que la hipertensión sistólica aislada (HSA) sea el fenotipo más prevalente en las personas mayores [2]. El principal factor responsable de estos cambios es la rigidez de la pared arterial, como resultado de procesos relacionados con la edad, como lesiones ateromatosas, calcificaciones, aumento del colágeno, deterioro de la función endotelial vascular y alteración de la reactividad de las células del músculo liso [3]. Además, el deterioro de la regulación autonómica suele afectar a las personas mayores y frágiles, lo que, junto con la rigidez arterial, puede provocar hipotensión ortostática y variabilidad de la presión arterial, otros fenotipos frecuentes entre las personas mayores con hipertensión [3, 4].
También se han descrito cambios relacionados con la edad en el perfil de riesgo cardiovascular. El riesgo relativo de morbilidad y mortalidad cardiovascular asociado a la hipertensión disminuye con la edad, mientras que el riesgo absoluto aumenta. De hecho, en el rango de edad de 40-69 años, cada aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica, o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica, corresponde a un aumento de más del doble en la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, mientras que en los adultos de mayores de 80 años este aumento es mucho menos pronunciado; sin embargo, la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es elevada, afectando aproximadamente al 86% de los adultos mayores de 80 años, lo que refleja la acumulación de factores de riesgo cardiovascular adicionales a lo largo de la vida [5, 6].
Evidencia de los beneficios del tratamiento farmacológico en personas mayores
El cuadro 1 muestra un resumen de las evidencias relevantes de los beneficios del tratamiento farmacológico en personas mayores. Una revisión Cochrane (16 estudios, 26.795 participantes) que se publicó en 2019 incluyó ensayos clínicos, realizados en adultos sanos ambulatorios de más de 60 años, que compararon diversos esquemas de tratamiento antihipertensivo con placebo [7]. La revisión indicó reducciones significativas de la mortalidad total y la morbilidad en los grupos de tratamiento.
Sin embargo, la mayoría de los participantes tenían edades de menos de 80 años [7-10]. Una excepción fue el ensayo controlado con placebo Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET [Ensayo sobre la hipertensión en personas de edad muy avanzada]), que incluyó a 3.845 participantes de más de 80 años y observó que los que recibieron tratamiento con indapamida 1,5 mg de liberación modificada, para un objetivo de presión arterial inferior a 150/80 mm Hg, experimentaron una reducción significativa en el criterio de valoración secundario de mortalidad total (Hazard Ratio [HR] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 0,95) y eventos cardiovasculares (HR 0,66; IC del 95%: 0,53 a 0,82) [11]. Sin embargo, no hubo diferencias en el criterio de valoración primario de derrame cerebral mortal o no mortal (HR 0,70; IC del 95%: 0,49 a 1,01). Cabe señalar que la mayoría de los pacientes necesitaron que se les añadiera perindopril para alcanzar el objetivo de presión arterial. Es importante destacar que había una baja prevalencia de enfermedades cardiovasculares en el momento de la inscripción, y que el estudio excluyó a los pacientes con diagnóstico de demencia y a los ingresados en residencias de ancianos. Las puntuaciones del índice de fragilidad se calcularon retrospectivamente y demostraron que, entre los participantes frágiles, se produjo una reducción estadísticamente no significativa del 17% (HR 0,83; IC del 95%: 0,55 a 1,04) de la mortalidad en los que recibieron tratamiento activo, en comparación con los que recibieron placebo [12].
El subanálisis del Ensayo de Intervención en la Presión Arterial Sistólica (SPRINT o Systolic Blood Pressure Intervention Trial), con 2.636 participantes mayores de 75 años, reveló que el tratamiento intensivo de la presión arterial (objetivo de presión arterial sistólica < 120 mm Hg) mejoraba el criterio de valoración cardiovascular primario compuesto (0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,85) y el criterio de valoración secundario de mortalidad por todas las causas (HR 0,67; IC del 95%: 0,49 a 0,91), en comparación con el tratamiento estándar de la presión arterial (objetivo de presión arterial sistólica < 140 mm Hg) [13]. Se postuló que un posible mecanismo que podría explicar este resultado podría ser la reducción de la rigidez aórtica en el grupo de tratamiento intensivo tras el tratamiento [14].
Un análisis post hoc del SPRINT demostró que el 26,7% de los participantes tenían fragilidad [14]. En general, los pacientes con fragilidad tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular posterior, que los que no eran frágiles. Aunque con poca potencia, el subestudio mostró que la reducción del riesgo cardiovascular absoluto en pacientes frágiles y no frágiles era comparable, sugiriendo que el beneficio del tratamiento intensivo de la presión arterial en pacientes frágiles es similar al de los no frágiles. Tampoco hubo interacción entre la fragilidad y el control intensivo de la presión arterial en lo que respecta a la seguridad, lo que muestra que aunque los pacientes con fragilidad tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, siguen obteniendo beneficios de la reducción intensiva de la presión arterial sin que exista un mayor riesgo de eventos adversos graves. Se necesitan estudios con potencia específica para evaluar la fragilidad y la reducción de la presión arterial, a fin de evaluar estas conclusiones [15].
El estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial Memory and Cognition in Decreased Hypertension (SPRINT MIND [Ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica Memoria y cognición en la hipertensión disminuida]) con 9.361 participantes (edad media de 68 años) informó que la diferencia en el criterio de valoración primario de probabilidad de demencia no fue estadísticamente significativa entre el tratamiento intensivo y el estándar (HR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,04) [15]. Sin embargo, hubo una reducción estadísticamente significativa de la incidencia del criterio de valoración secundario de deterioro cognitivo leve en el grupo de tratamiento intensivo (14,6 frente a 18,3 por 1.000 años-persona; HR 0,81; IC del 95%: 0,69 a 0,95). 95), especialmente entre las personas con mayor riesgo inicial de demencia, y un metaanálisis posterior de ensayos clínicos aleatorizados controlados (5 estudios, 28.008 participantes) ha arrojado evidencia a favor de los beneficios del tratamiento antihipertensivo en edades tardías y avanzadas para reducir el riesgo de demencia (Odds Ratio [OR] ajustado: 0,87; IC del 95%: 0,75 a 0,99) [16-18].
Un análisis secundario post-hoc de 355 participantes en el estudio SPRINT evaluó el control de la presión arterial sobre los biomarcadores de la enfermedad de vasos pequeños [17]. Los autores sugirieron que los cambios cognitivos se podrían explicar por una menor progresión de las lesiones de materia blanca y una mejora del flujo sanguíneo cerebral en el grupo de tratamiento intensivo [19]. El ensayo Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP o Estrategia de Intervención en la Presión Arterial en pacientes hipertensos de edad avanzada), que respalda al SPRINT, demostró que los pacientes chinos de entre 60 y 80 años tratados para mantener una presión arterial sistólica de 110-130 mm Hg presentaban una reducción del criterio de valoración compuesto primario (accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares), en comparación con los que recibieron tratamiento para mantener una presión arterial de 130-150 mm Hg (HR 0,74; IC del 95%: 0,60 a 0,75). 74; IC del 95%: 0,60 a 0,92), aunque no demostró beneficios en la mortalidad global en esta población (HR 1,11; IC del 95%: 0,78 a 1,56) [20]. Es importante señalar, en todos los estudios ya mencionados, que el tiempo hasta el beneficio es de años y no de meses. Por ejemplo, en el HYVET, la mediana de la duración del seguimiento fue de 1,8 años y en el SPRINT de 3,1 años, una consideración pertinente en quienes se encuentran en los extremos de la edad, especialmente cuando también se les diagnostica una enfermedad que puede limitar su vida.
Riesgos potenciales del tratamiento de la hipertensión
La hipotensión ortostática se define como un descenso de la presión arterial desde el decúbito supino, o sentado, a una posición de pie de >20 mm Hg en la presión arterial sistólica, o >10 mm Hg en la presión arterial diastólica, con síntomas de mareo, fatiga y palpitaciones. La rigidez arterial altera la función barorrefleja, lo que provoca ajustes inadecuados de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en los cambios posturales, los cuales pueden precipitar las caídas [21]. La hipotensión ortostática se asocia a afecciones como la insuficiencia autonómica en la enfermedad de Parkinson y la polineuropatía relacionada con la diabetes [22]. Los fármacos antihipertensivos pueden causar o exacerbar la hipotensión ortostática, lo que obliga a reducir la intensidad y/o la dosis de los medicamentos [23]. Paradójicamente, un metaanálisis reciente demostró que los objetivos más exigentes del tratamiento de la presión arterial reducen las probabilidades de hipotensión ortostática, con una función barorrefleja y una función diastólica mejoradas, lo que podría contribuir a este efecto [24].
Los efectos adversos son más frecuentes y graves en los adultos mayores tratados con antihipertensivos, que en los pacientes más jóvenes. Además de la hipotensión ortostática, otros posibles riesgos del tratamiento antihipertensivo en adultos de edad avanzada son las complicaciones renales y cerebrales, algunas derivadas directamente del mecanismo de acción (hiperpotasemia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina y diuréticos ahorradores de potasio) y otras derivadas de la hipoperfusión de órganos. Sin embargo, tanto en el ensayo STEP como en el SPRINT se observó que la reducción intensiva de la presión arterial no se asociaba a tasas más elevadas de resultados renales adversos agudos o crónicos [13,20]; además, en el SPRINT no hubo diferencias significativas en la tasa global de eventos graves, incluyendo las caídas con lesiones [13].
Por el contrario, en un estudio retrospectivo de cohortes de registros de médicos generales, el riesgo de caídas fue mayor en aquellos que recibieron tratamiento con medicamentos antihipertensivos; sin embargo, dentro de las limitaciones de los datos observacionales, no se puede concluir que las caídas fueran un resultado directo del tratamiento con antihipertensivos, ya que hay muchas otras causas que pueden provocar las caídas [25]. Además, el riesgo absoluto de daño fue bajo, aunque aumentó notablemente en los pacientes con fragilidad grave y edad superior a 80 años, en los que se propuso que los riesgos eran similares a la probabilidad de beneficio del tratamiento [25]. En resumen, la evidencia para tratar a estos pacientes es razonable, pero siguen existiendo preocupaciones clínicas, especialmente en los más frágiles y ancianos, en los que los efectos adversos son más frecuentes y graves.
Guías internacionales y objetivos de presión arterial
En el cuadro 2 se resumen varias guías internacionales sobre el tratamiento de la hipertensión en adultos mayores [26-31]. En general, estas guías presentan algunas similitudes, pero también algunas diferencias clave. La definición de “persona mayor” varía según las guías (p. ej., >65 años, >75 años y >80 años) y algunas guías diferencian además entre los adultos “de edad avanzada” (65-79 años) y los “de edad muy avanzada” (>80 años) [32]. La mayoría de las guías reconocen que la fragilidad, el estado funcional y la comorbilidad se entrecruzan con la edad, y hacen hincapié en la necesidad de sopesar los riesgos y los beneficios de iniciar el tratamiento en planes de atención personalizados [26-28]. Además, existe heterogeneidad en cuanto a los objetivos de inicio y de presión arterial entre las guías.
Los estudios SPRINT y STEP han influido en el cambio de los objetivos de presión arterial en los últimos años; sin embargo, una revisión Cochrane realizada en 2017 reveló que la evidencia a favor de objetivos de presión arterial más bajos en adultos mayores no era suficiente [33]. Esto explica la heterogeneidad de objetivos entre las guías. El cuadro 2 incluye detalles de los objetivos y umbrales de presión arterial que sugieren estas guías; está claro que todas abogan por objetivos más bajos para los pacientes que están más en forma y/o tienen menos de 80 años, que no difieren de los que se aplican a los adultos más jóvenes. Sin embargo, las guías varían al definir objetivos de presión arterial más elevados (o menos estrictos) para los pacientes frágiles y/o mayores de 80 años. Claramente, ésta es un área de investigación en curso, pero el mensaje es muy consistente en que todos los pacientes deben ser evaluados por su fragilidad y multimorbilidad —independientemente de la edad— y ejercer el juicio clínico y una estrategia personalizada al considerar un objetivo de presión arterial adecuado.
Cuestiones específicas del tratamiento de la hipertensión en personas mayores
Medicamentos de elección y comorbilidades. En cuanto a los fármacos de elección, la mayoría de las guías siguen las recomendaciones para la población general. En general, se reconoce que la monoterapia iniciada con la dosis más baja disponible y una titulación lenta y prudente suele ser preferible en pacientes muy ancianos, frágiles y con comorbilidades, ya que minimiza el riesgo de efectos adversos. En el documento complementario 1 en línea (guía práctica para profesionales de salud) se resumen algunos principios generales que se deben tener en cuenta al realizar la prescripción.
Los bloqueadores de los canales del calcio son la opción de tratamiento preferida para los ancianos, pero los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los diuréticos tiazídicos y los diuréticos similares a las tiazidas también son agentes adecuados para el tratamiento de la hipertensión en los ancianos (cuadro 2) [26-30]. Las comorbilidades pueden indicar una preferencia por un agente concreto. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina son beneficiosos en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, en la nefropatía diabética con albuminuria y en la enfermedad renal crónica con proteinuria [34]. Aunque existe una base de evidencias rigurosa de ensayos clínicos aleatorizados controlados que apoyan estas indicaciones, existen datos limitados de que determinados tipos de fármacos antihipertensivos puedan ser beneficiosos en la fragilidad. En un estudio observacional realizado en mujeres mayores con hipertensión, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se asociaron con un menor descenso de la fuerza muscular a los 3 años y un descenso atenuado de la velocidad de la marcha [35]. Un estudio transversal realizado en adultos mayores con hipertensión, de 65-90 años de edad, sugirió que los individuos que utilizaban bloqueadores de los canales del calcio tenían significativamente menos probabilidades de tener debilidad en la prensión de la mano —una señal de sarcopenia y fragilidad— y se planteó que esto se podría deber a una reducción de la aterosclerosis, que está relacionada con la fragilidad [36]. Sin embargo, se necesitan más datos con ensayos clínicos rigurosos para probar estas hipótesis y es prematuro concluir qué agentes antihipertensivos específicos son beneficiosos en la fragilidad.
Los antihipertensivos pueden exacerbar o desencadenar problemas comunes asociados a las personas mayores. Se deben evitar los fármacos de acción central y los alfabloqueantes, ya que pueden aumentar el riesgo de caídas y efectos adversos como la somnolencia, mientras que muchos antihipertensivos pueden causar problemas relacionados con la frecuencia urinaria y la incontinencia. Los diuréticos, en particular, pueden ser antihipertensivos eficaces en las personas mayores, pero por su naturaleza suelen producir efectos adversos urinarios, requieren un monitoreo de las alteraciones electrolíticas y la insuficiencia renal, y se deben utilizar con precaución en las personas con síndrome metabólico, gota o diabetes. En los pacientes con diabetes, hay evidencia de un modesto efecto antihipertensivo con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2); sin embargo, estos fármacos no están autorizados actualmente para la hipertensión y ninguna guía los recomienda. Aunque cada vez hay más evidencia del efecto de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) sobre la presión arterial, se necesitan más evidencias de su efecto sobre el control de la presión arterial y los resultados cardiovasculares [37].
Intervenciones no farmacológicas en el estilo de vida
Los profesionales de salud también deben considerar cómo las intervenciones no farmacológicas en el estilo de vida pueden ayudar a controlar la presión arterial. Dejar de fumar, perder peso en caso de obesidad grave (con precaución en personas frágiles, ya que los programas intensivos de pérdida de peso pueden desencadenar sarcopenia y desnutrición) y aumentar la actividad física (p. ej., danza, tai-chi, caminar) pueden contribuir a reducir la presión arterial [27]. Además, un estudio cruzado de dietas altas y bajas en sodio, en personas de 50 a 75 años, demostró que la reducción de sodio en la dieta disminuía significativamente la presión arterial en la mayoría de los adultos, independientemente del uso de medicamentos antihipertensivos [38].
Hipotensión ortostática/hipertensión nocturna. La hipotensión ortostática se asocia a una mayor mortalidad por cualquier causa y aumenta su prevalencia con la edad [39, 40]. Se asocia a hipertensión supina en el 25% de los pacientes, y la hipertensión supina o nocturna se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, en comparación con la hipertensión diurna [41, 42].
Sugerimos que se evalúe a los pacientes con hipotensión ortostática para detectar cualquier otra causa y factores desencadenantes, y que se les informe de las estrategias para reducir tal alteración. Mejorar la hidratación bebiendo agua en bolo es probablemente más eficaz que la compresión abdominal y probablemente mejor tolerada, mientras que las medias de compresión más limitada para las piernas pueden resultar ineficaces [43]. Elevar la cabecera de la cama a 10º-20º (20-30 cm) por la noche puede ser eficaz para reducir la hipertensión supina [44]. Otra medida eficaz para tratar la hipertensión supina y mejorar la hipotensión ortostática consiste en tomar los medicamentos por la noche. En el estudio Treatment in Morning versus Evening (TIME o Tratamiento Matutino vs Nocturno) realizado en pacientes con una edad media de 65 años, se observó que, aunque no había diferencias en los resultados cardiovasculares, aquellos que tomaban sus medicamentos antihipertensivos por la noche tenían una probabilidad ligeramente menor de sufrir caídas que los del grupo de dosis matutina (21,1% vs 22,2%; p=0,048) [45]. Los médicos también deberían evitar los alfabloqueantes, como la doxazosina, ya que representan un mayor riesgo de desencadenar hipotensión ortostática, y deberían optar por administrar IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina en este grupo de pacientes, ya que suponen un riesgo mucho menor de hipotensión ortostática y pueden aumentar el flujo sanguíneo en el cerebro [22, 34, 36, 46]. En resumen, la presión arterial elevada debe seguir tratándose, pero los médicos deben considerar cómo minimizar los efectos adversos, especialmente en aquellos pacientes con evidencia de hipotensión ortostática o hipertensión supina.
Hipertensión sistólica aislada y riesgo de hipotensión relativa/diastólica. La hipertensión sistólica aislada se define de forma variable como una presión arterial sistólica de >140 mm Hg a >160 mm Hg con una presión arterial diastólica de <90 mm Hg [47]. La hipertensión sistólica es el fenotipo más frecuente de hipertensión en los adultos mayores, a causa de la rigidez arterial, y la presión arterial sistólica y la presión del pulso son mejores indicadores del riesgo de enfermedad cardiovascular en los adultos mayores, que la presión arterial diastólica [47]. De hecho, una presión arterial diastólica baja puede ser perjudicial. Este fenómeno se ha descrito como una “curva en forma de J” en la que el riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio disminuye a medida que se reduce la presión arterial diastólica, pero solo hasta cierto punto [48]. Una vez que la presión arterial diastólica desciende demasiado —<65 mm Hg para el accidente cerebrovascular y <60 mm Hg para el infarto de miocardio—, el riesgo vuelve a aumentar [48, 49]. Un metaanálisis sugirió una relación lineal entre la presión del pulso >70 mm Hg y el aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, con un aumento de 10 mm Hg en la presión del pulso, asociado a un aumento del 20% en el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares [50].
Causas secundarias de hipertensión en personas mayores. Las causas secundarias de hipertensión aún se deberían considerar e investigar en pacientes seleccionados, ya que la identificación temprana de una causa reversible o un tratamiento específico podrían evitar la polifarmacia y mejorar el control de la presión arterial. Sin embargo, es discutible si los beneficios de la investigación y el tratamiento específico de las causas secundarias de hipertensión en personas mayores y frágiles superan los riesgos. Aunque las personas con el fenotipo de hipertensión sistólica aislada tienen más probabilidades de padecer hipertensión primaria, se puede sospechar una causa secundaria en aquellas con hipertensión sistodiastólica (presión arterial sistólica >140 y presión arterial diastólica >90), especialmente si presentan hipertensión no controlada con más de tres medicamentos antihipertensivos de diferentes clases, entre ellos un diurético (hipertensión resistente), o cuando existen otros indicadores de una posible causa endocrinológica de la hipertensión a partir de la evaluación clínica (p. ej., hipopotasemia).
La prevalencia de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica aumenta con la edad, está presente en aproximadamente el 6,8% de las personas mayores de 65 años, es más frecuente en pacientes con enfermedad coronaria y a menudo se manifiesta con edema pulmonar intermitente [51-53]. El aldosteronismo primario podría representar más del 10% de los pacientes con hipertensión y, aunque existen pocos datos sobre la incidencia en los pacientes de mayor edad, no hay motivos para pensar que sea más baja [54]. Sin embargo, es importante considerar si el diagnóstico con pruebas confirmatorias (es decir, para un adenoma secretor de aldosterona unilateral) cambiaría el tratamiento —¿el paciente estaría en condiciones de someterse a una suprarrenalectomía quirúrgica y se esperaría que se beneficiara de dicha intervención— o si el tratamiento empírico con un antihipertensivo de la clase de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (p. ej., espironolactona) en aquellos en los que el médico sospecha un aldosteronismo primario representa una estrategia más pragmática? Además, los estudios que analizan los resultados tras una suprarrenalectomía han reclutado a pacientes más jóvenes (entre 44 y 56 años), han incluido exclusivamente estudios de cohortes no aleatorizados y han sugerido que los indicadores de un resultado beneficioso incluyen ser más joven y tener una menor duración de la hipertensión [55]. Del mismo modo, los estudios sobre los resultados de los pacientes sometidos a angioplastia transluminal percutánea por estenosis de la arteria renal aterosclerótica han favorecido el reclutamiento de un subgrupo más joven de personas mayores (a menudo excluyendo a las personas de edad más avanzada), han sido criticados por un sesgo de selección importante y han mostrado solo una tendencia a la reducción de la presión arterial, pero no una reducción significativa, sin demostrar beneficio alguno en cuanto a la mortalidad, la insuficiencia renal terminal o los episodios cardiovasculares graves [56]. Por lo tanto, hay que ser prudentes a la hora de generalizar estos resultados modestos a los grupos de pacientes de más edad y tener en cuenta, durante el proceso de diagnóstico, cómo el diagnóstico de una causa secundaria de hipertensión puede cambiar o no el tratamiento.
La apnea obstructiva del sueño es relativamente frecuente en la tercera edad y es una causa reconocida de hipertensión que, cuando se identifica mediante un estudio del sueño, puede tratarse fácilmente con un tratamiento nocturno de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP o continuous positive airway pressure), y el control de la presión arterial no solo mejora, sino muchos otros aspectos de la calidad de vida. La enfermedad renal crónica y la enfermedad tiroidea se detectan fácilmente con simples análisis de sangre y se deben descartar en el diagnóstico inicial. Se recomienda el monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 horas en los adultos mayores para el diagnóstico inicial, para identificar a aquellos con hipertensión supina y “descenso inverso”, en los que la presión arterial aumenta paradójicamente por la noche, y para controlar la respuesta al tratamiento en aquellos con presión arterial nocturna elevada, un fenotipo común en los adultos mayores hipertensos [57].
Polifarmacia y adherencia. Los antihipertensivos múltiples aumentan invariablemente la carga de medicamentos y son culpables habituales de las cascadas de prescripción, mientras que otros fármacos que se suelen recetar a los adultos mayores, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los esteroides y los descongestionantes nasales, pueden elevar la presión arterial. Evitar la prescripción de medicamentos innecesarios o perjudiciales puede ser una medida importante en el control de la hipertensión.
La polifarmacia (más de 5 medicamentos prescritos) también puede tener un impacto negativo en la adherencia a los antihipertensivos, y el cumplimiento disminuye en las personas de edad avanzada, a menudo debido a limitaciones cognitivas y físicas [58]. Por lo tanto, el prescriptor debe pensar en estrategias para mejorar la adherencia, como combinaciones en pastillas individuales, organizadores de pastillas, considerar el uso de preparados de acción prolongada y simplificar los regímenes de dosis (por ejemplo, utilizar medicamentos de una toma al día cuando sea posible) [58].
Fragilidad y estado funcional. La fragilidad se define como un síndrome clínico caracterizado por una disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, que incrementa la vulnerabilidad del individuo a desarrollar una mayor dependencia y/o la muerte [59]. La prevalencia de hipertensión es mayor en los adultos mayores frágiles que en los fuertes, y se ha demostrado que el riesgo de fragilidad aumenta según la presión arterial sistólica [60]. La fragilidad y la hipertensión pueden compartir mecanismos fisiopatológicos comunes como la aterosclerosis, la inflamación y el estrés oxidativo [61]. La mayoría de las guías sugieren evaluar la fragilidad de los adultos mayores hipertensos mediante un sistema de puntuación reconocido —como la escala de fragilidad clínica de Rockwood— como un paso importante para informar sobre los objetivos del tratamiento [62]. Es importante destacar que los adultos mayores más frágiles suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos y, hasta la fecha, no ha habido ningún ensayo aleatorizado controlado que analice los objetivos específicos de presión arterial para diferentes puntuaciones de fragilidad [63].
Inercia terapéutica. La inercia terapéutica es un problema especialmente importante en las personas mayores, no solo en la práctica clínica, sino incluso en los ensayos clínicos. En un análisis secundario del SPRINT, los pacientes de más de 60 años, tanto en el grupo de tratamiento estándar como en el de tratamiento intensivo, tenían menos probabilidades de ser tratados hasta alcanzar la presión arterial objetivo, en comparación con los de menos de 60 años. Este resultado fue independiente de la fragilidad, el deterioro cognitivo leve o la velocidad de la marcha, lo que sugiere que existe un sesgo de prescripción debido a la edad [63].
Conclusión
La hipertensión en las personas mayores suele producirse por la rigidez de la pared arterial relacionada con la edad y, junto con una mayor comorbilidad, forma un fenotipo que puede ser difícil de tratar. Si bien existe una base de evidencias que ha demostrado un beneficio en términos de mortalidad y morbilidad a favor del tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, hay una escasez de evidencias en pacientes frágiles y muy ancianos. Esto se refleja en la falta de coherencia en las recomendaciones de las guías internacionales. La realización de nuevas investigaciones que estudien las estrategias de tratamiento de la presión arterial en función de la fragilidad será esencial para la elaboración de futuras guías.
Información para el paciente
La presión arterial alta (hipertensión) afecta a uno de cada tres adultos en el Reino Unido. A medida que se envejece, aumenta la probabilidad de padecer hipertensión. La hipertensión suele ser asintomática, pero si no se trata o no se controla bien puede aumentar el riesgo de padecer cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y demencia vascular. Está demostrado que, sea cual sea su edad, un buen control de la tensión arterial es importante para su salud. A medida que envejecemos, el control de la tensión arterial puede resultar difícil debido a diversos factores, pero su médico general puede ayudarle a encontrar la mejor manera de controlarla minimizando los efectos adversos.
Puede obtener más información sobre la hipertensión arterial en:
► Fundación Británica del Corazón (British Heart Foundation): https://www.bhf.org.uk/informationupport/risk-factors/high-blood-pressure
► Presión arterial en el Reino Unido: https://www.bloodpressureuk.org/
► Inglaterra: https://www.nhs.uk/conditions/high-blood- pressure-hypertension/
► Irlanda del Norte: https://www.nidirect.gov.uk/conditions/high-blood-pressure-hypertension
► Gales: https://111.wales.nhs.uk/encyclopaedia/b/article/bloodpressure(high)
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Referencias