Una nueva tendencia en el diseño de los paquetes de cobertura de medicamentos de las compañías de seguros para pacientes ambulatorios es una pequeña cláusula que aparece entre los beneficios que están excluidos. Se lee así "medicamentos recientemente aprobados no se incluirán en el plan de beneficios hasta que no sean revisados y aprobados por el comité de farmacia y terapéutica, o hasta 1 año después de que los haya aprobado la FDA, lo que ocurra primero". Es decir que esos medicamentos tendrán que ser costeados por el paciente en un 100% hasta que los apruebe el comité de farmacia y terapéutica. Cuando eso ocurre el beneficiario sólo tiene que pagar la cantidad establecida por el plan de salud.

Con la cantidad de medicamentos nuevos que están entrando en el mercado, muchos de los cuales se espera que sean muy populares entre los consumidores pero poco efectivos en economizar otros gastos médicos, los seguros podrán ahorrar aunque solo sea de forma temporal. La belleza de esta cláusula es que permite que el plan de salud haga una revisión detallada del producto; analice los estudios de impacto; determine los niveles de aceptación por el proveedor y el beneficiario; de seguimiento a los problemas que puedan surgir después de la comercialización del medicamento (tales como efectos adversos, interacciones) sin tener que pagar por el medicamento mientras todo esto sucede. Teniendo en cuenta que en los últimos años se han retirado muchos medicamentos nuevos del mercado ésta puede ser una buena opción al mismo tiempo que da a la compañía de seguros mucho poder de negociación con la compañía farmacéutica.

Estas cláusulas de exclusión ponen presión sobre la industria farmacéutica para obtener una aprobación rápida del comité de farmacia y terapéutica. No es que las compañías no lo estuvieran haciendo antes pero no tenían la necesidad de hacerlo con la misma intensidad porque los pacientes no tenían que cubrir el 100% del costo del medicamento sino que podían obtenerlos a los precios negociados según el plan de salud.

Se anticipa que la industria farmacéutica responda estableciendo incentivos para acelerar el proceso de revisión por el comité de farmacia y terapéutica y/o ofreciendo descuentos si se coloca al medicamento en categorías con copagos inferiores. También puede poner presión a las compañías para que demuestren que sus productos ofrecen ventajas terapéuticas y ahorros con respecto a los productos de sus competidores.

Otro tema de interés es cómo los reguladores vayan a responder a estas exclusiones. Se pueden esperar muchas leyes nuevas que hagan referencia a la necesidad médica del medicamento, o a que los planes de salud deban cubrir todos los medicamentos aprobados por la FDA. También se puede esperar legislación sobre la cantidad de copago que los planes de salud pueden establecer, y el tiempo que el comité de farmacia y terapéutica se tome en la revisión del medicamento.

El tira y afloja entre las compañías de seguros y las farmacéuticas continúa, de momento parece que las primeras llevan la ventaja.