¿CUÁNTO CUESTA PRODUCIR UN NUEVO MEDICAMENTO?

El acceso a los medicamentos en la mayoría del mundo está limitado por el precio de los mismos y éste viene determinado por el costo de su desarrollo que incluyen los siguientes factores: investigación, producción incluyendo la materia prima, ensayos clínicos, aprobación del registro, marketing, y gastos generales (overheads) y capital.

No todos los esfuerzos de desarrollo de un nuevo medicamentos tienen éxito, es decir, por cada medicamento que se comercializa son varios que quedan a medio camino. La industria indica que de cada cinco medicamentos nuevos solamente uno llega a comercializarse. Por lo tanto, las ganancia de los medicamentos exitoso deben cubrir las pérdidas incurridas en el desarrollo de los que no salieron al mercado. La Organización Mundial del Comercio (OMC) ha decidido que un medicamento debe estar protegido por una patente durante 20 años para que el laboratorio obtenga las ganancias necesarias para recuperar la inversión y pagar dividendos, pero no ha explicado cómo ha llegado a ese número, y lo único que podemos adivinar es que la cifra ha sido consensuada por la industria.

Por ello, para poder establecer cual es el precio justo de los medicamentos es importante estimar cuanto invierte la industria en desarrollo de los nuevos medicamentos. Hace unos meses en la publicación electrónica IP apareció un debate interesante sobre el tema que hemos pensado sería de interés para los lectores de Boletín Fármacos y que resumimos a continuación. Un centro universitario calculó que el costo de un nuevo medicamento subía a $US803 millones, para una empresa de consultorías el costo ascendía era $US880 millones, mientras que para un grupo de protección del consumidor no iba más allá de 240 millones.

Como se verá, hay una gran confusión y falta de transparencia sobre cómo se calcula lo que cuesta desarrollo de un nuevo medicamento. Raymond Gilmartin presidente de Merck dio a entender que los precios de los medicamentos no tienen nada que ver con lo que cuesta su desarrollo. Para él, el enfermo es quien determina el precio cuando busca una cura para remediar su dolor, controlar la enfermedad o evitar la muerte: “Si Merck gasta $500 millones o mil millones en el desarrollo de una medicina, es el médico y los que pagan nuestra medicina los que deciden cual es su valor verdadero”, dijo Gilmartin.

El Centro de Estudios del Desarrollo de Medicamentos de Tuft University (Center for Study of Drug Development de Tuft University, de ahora en adelante Centro) en Boston lleva muchos años estudiando el costo de los medicamentos. Uno de sus investigadores, Joseph DiMasi, publicó el 30 de noviembre de 2001 los resultados de un estudio que hizo sobre el Costo de Producción de un Nuevo Medicamento basado en datos confidenciales y no auditados de 10 empresas farmacéuticas y el desarrollo de 69 medicinas. Según el estudio en el año 2000 el costo de desarrollar un nuevo medicamento ético (prescription drugs) fue $US802 millones.

El Centro de Tufts está financiado en gran parte por las grandes compañías farmacéuticas y busca agresivamente fondos de corporaciones. El 65% de sus fondos proviene de la industria En su página web lista los beneficios que obtiene de las compañías así como los testimonios elogiosos de los presidentes y directores de las grandes corporaciones. El Centro de manera rutinaria procesa los datos que las compañías necesitan para presentar al Congreso de los EE.UU. en los debates claves sobre las políticas de precios y regulaciones. Los resultados del estudio sobre costos fueron anunciados por Gilmartin, el presidente de Merck.

Kenneth Kaitin, director del Centro, aseguró que expertos e investigadores reconocen que el Centro es independiente de la industria. DiMasi añadió que el dinero que recibió para el estudio no tenía condiciones y que no tuvo ninguna presión de la industria farmacéutica. El director del Centro declaró que puede usar los fondos con entera libertad y que los resultados de las investigaciones de sus profesionales se publican en revistas cuyos artículos se someten a revisión de pares (peer review) para asegurar su independencia.

En contraposición a estas aseveraciones los críticos señalan que el Centro funciona en realidad como un grupo de consultores pagados por la industria. Lo que queda claro es que la industria se favorece cuando se documenta que el costo de producción de un medicamento es muy alto. Efectivamente, Kaitin dijo que, sin duda, la cifra de 803 millones jugará un papel importante en el lobbying de la industria. Jeffrey Trewhitt vocero de PhRMA comentó: “Sí, usaremos la nueva cifra” indicando que una puesta al día es útil dada la inflación. “Ésta es una puesta al día, y viene de una universidad de gran reputación y con gran experiencia en hacer estos estimativos. El estudio deja claro de una forma dramática que la investigación farmacéutica innovadora es muy cara y cada día lo es más”. De acuerdo a Bob Young director de investigación del grupo Public Citizen’s Congress Watch “la industria utilizará el estudio del Centro en Capitol Hill para oponerse al programa de medicamentos de Medicare.” También se puede esperar que la industria lo use en el debate sobre patentes lo que tendrá un impacto muy directo en los países en desarrollo.

En un estudio anterior en 1991, el Centro había calculado que el costo de desarrollar un nuevo medicamento era US$231 (dólares de 1987). Desde entonces, los estudios del Centro sobre el costo de desarrollo de medicamentos han sido citados por todas partes y se han considerado como los cálculos más exactos. En el estudio de 1991 se usó una tasa de 14% más la inflación para calcular los costos de financiación de las inversiones pre-clínicas (costo oportunidad del capital) que tuvo un impacto enorme en el estimado eventual del costo. En ese mismo estudio, el costo de los ensayos era el 41% de los gastos del desarrollo de medicamentos.

En julio de 2001 Public Citizen publicó una crítica detalla del estudio de 1991 también dirigido por DiMasi y demostró que lo que les costaba a las compañías el desarrollo de un nuevo medicamentos una vez que descontaban las desgravaciones que el fisco permitía era un 70% menos que lo que había calculado DiMasi, es decir 110 millones en lugar de 231. La industria desgrava 34 céntimos por cada dólar que gasta. La crítica de Public Citizen estaba basada en un reporte de 354 páginas que la Office of Technology Development del Congreso (OTA) de EEUU había hecho usando los datos de DiMasi. OTA encontró que el estudio original de DiMasi incluía muchos gastos que se podían desgravar y que inflaba otros costos teóricos que las compañías en la vida real no hacen.

PhRMA pidió a la compañía Ernst & Young que respondiera a las críticas de Public Citizen y la contestación de Public Citizen a Ernst&Young se encuentra en www.citizen.org/congress/reform/drug_industry/articles.cfm  Ernst &Young no pudo contestar a otra crítica de Public Citizen que estaba basada en los datos de PhRMA, que presentaba todos los costos de I&D de todas las medicinas que habían desarrollado incluyendo las que terminaron en fracaso y que iban de 77 millones a 150 millones.

El estudio de Tufts de 2001 incluye los costos antes de que el medicamento entre en la fase pre-clínica, es decir los gastos de la propia industria en el descubrimiento y desarrollo preclínico (incluyendo los fracasos preclínicos); los costos de la investigación clínica, y lo que la industria hubiera ganado si hubiera invertido el capital en otro lugar (costo oportunidad del capital, sería como incluir en el precio de un coche el interés que se paga por el préstamo, la diferencia es que DiMasi tiene un margen de libertad para escoger el interés).

Los que critican el estudio del Centro dicen que no se debe incluir el costo oportunidad del capital, mientras que DiMaci dice que es una práctica común pero no ha dado a conocer cual es la tasa de interés que ha empleado en el estudio, nada más ha indicado que es el 50% de los costos totales o US$399 millones. Para DiMasi los costos de capital son también muy altos porque el promedio de tiempo requerido par desarrollar un medicamento y obtener la aprobación para ponerlo en el mercado es 12 años lo cual eleva los costos de capital. Sin embargo, el mismo Centro de Tufts en su Report for the Study of Drug Development publicado en enero de 2000 indicó que el tiempo de las pruebas clínicas había disminuido en un 19% para los medicamentos aprobados en el periodo 1996-68 en comparación con los aprobados entre 1993 y 1995.

En los estimados de 1991 los costos de financiación estaban entre el 51 y 69% dependiendo cual era la tasa de interés que se usaba (9 a 15%). El hecho de que los costos de financiación en 2001 esté cerca del 50% sugiere que la tasa de interés es 9%, o que los investigadores del Centro incluyeron un componente mucho mayor para los costos clínicos, que requieren menos financiación que los costos preclínicos. Dean Baker, un crítico del estudio del Centro, nos recuerda que el costo oportunidad del capital público, es decir del dinero del gobierno, es solo 3% y que por ello debe ser el gobierno el que produzca los nuevos medicamentos. Si además se tiene en cuenta que el gobierno ya financia una buena parte de la investigación y de los ensayos clínicos se puede sugerir que el gobierno debe empezar a tomar un rol más protagonista en la definición de los precios. Un documento interno del National Institute of Health NIH de febrero de 2000 que Public Citizen obtuvo indica que las cinco medicinas más vendidas en 1995 habían recibido una ayuda importante durante su descubrimiento y desarrollo. Investigaciones de MIT y The Boston Globe también han examinado algunos medicamentos importantes de gran venta y encontraron que la mayoría habían recibido apoyo del gobierno.

Los 803 millones estimados por DiMasi es una cantidad menor a la estimada por consultores privados de la industria. El Boston Consulting Group calculó para el 2001 el costo de producción de un medicamento nuevo en US$880 sin incluir los costos de financiación. El estudio no está basado en los datos de ninguna compañía; simplemente se identifican todos los pasos que se dan en el desarrollo de una medicina y se calculan los costos de cada uno de ellos. En 1996 el Boston Consulting Group había calculado que el costo de producir un nuevo medicamento era US$500 millones y ésta era la cifra que la industria farmacéutica ha citado desde entonces. A pesar de que la cifra de 880 millones es más favorable para la industria por ser más alta que la de DiMasi, es probable que prefiera usar la de DiMasi para callar las posibles críticas por el sesgo que puede tener un cálculo estimado por un grupo consultor de la propia industria.

Si el costo de desarrollar un medicamento hubiera aumentado de acuerdo a la inflación, en 2001 costaría unos 318 millones, dijo Joseph A. DiMasi. Según él, la diferencia se debe al incremento del costo de los ensayos clínicos debido a las dificultades en reclutar pacientes (hoy hay menos voluntarios), y el desarrollo de medicamentos para enfermedades degenerativas y crónicas que ha aumentado el costo de los ensayos clínicos ya que requiere probar los medicamentos durante más tiempo. Según el Centro, el incremento del costo de los ensayos clínicos fue muy elevado, un 11,8% anual desde el último estudio, o más de cinco veces que los costos preclínicos (7.4%). Di Masi calculó que el costo de los ensayos clínicos que es la parte más costosa del desarrollo de un medicamento es 282 millones.

El director del Centro dio una explicación parecida. Añadió que el tamaño y la complejidad de los ensayos clínicos es causa de los altos costos. A medida que los investigadores aprenden más sobre los peligros de los medicamentos las compañías tienen que hacer más pruebas. Además, según él, la venta de medicamentos globalmente requiere aprobación en múltiples mercados.

El Centro de Tufts y PhRMA no quisieron explicar como calcularon los costos de los ensayos clínicos. Raymond Gilmartin dijo que el ensayo típico incluye 4.000 pacientes mientras que en los años ochenta eran 1.300. Pero el estudio de Tufts no dice nada a este respecto. Aquel número es tres veces más que el promedio del número citado por la FDA para los ensayos clínicos de medicamentos para el VIH y casi siete veces más que el tamaño de la muestra para los medicamentos huérfanos (MH). Pero incluso si fueran 4.000 pacientes los críticos aseguran que no se puede justificar la cifra de 802 millones. El número de 4.000 puede ser típico para algunos medicamentos pero no es el típico para todos los medicamentos, y de todas formas no se puede entender como 4.000 pacientes puede producir un costo de 282 millones.

Si se calcula un gasto de $10.000 por paciente, lo cual es un 50% mayor al promedio reportado por el National Cancer Institute (NCI) para sus ensayos, y 4.000 pacientes el costo de los ensayos clínicos por medicamento sería $40 millones o 5 por ciento de los $802. Si se doblan los riesgos para la fase I, II, y III (es decir 0,2 0,45 0,70) todavía la cantidad no sería muy grande, y por su puesto, no sería promedio. (Además, para los medicamentos huérfanos, el gobierno de EE.UU. paga el 50 por ciento a través de la desgravación de impuestos que permite para los huérfanos). Según la propia industria farmacéutica PhRMA los ensayos clínicos constituían solamente un 29% de todos los gastos de I&D en 1999, mientras que para DiMasi eran el 70% (282 millones de 403, el resto hasta 803 es de capital).

Los datos del NCI de costos de ensayos clínicos de su grupo cooperativo DCP cubren varios años y pueden ser de útiles en este debate. El NCI ha hecho muchos ensayos clínicos. Por ejemplo, para Taxol, todos los ensayos clínicos para la aprobación inicial los llevó a cabo el NCI. También, 38% de los ensayos citados en la aprobación del FDA para los medicamentos del VIH fueron patrocinados por el gobierno. Cincuenta de las 77 medicinas contra el cáncer aprobadas por la FDA en 1996 tenía los datos del NCI. De 1993 a 1999 el costo por paciente va de 3.861 en 1993 a 6.202 en 1999. En 1999 el NCI pagó 415 ensayos clínicos con un promedio de 50 pacientes en cada ensayo con un costo de 6.200 por paciente. En abril de 2001, un estimado del Congressional Research Service calculó que el costo de los ensayos clínicos para un medicamento era 75 millones. Para aquellos medicamentos que el gobierno permite desgravar, el disminuye un 50%.

DiMasi ha calculado que las Fases I, II, y III de los ensayos constituyen un 36% del total de los gastos de la industria. En cambio para PhRMA son el 29.1%, y 36% si se eliminan Fase IV y I&D del proceso de desarrollo. DiMasi también ha dicho que los costos CRO son 7.000 por paciente y 200 por cien de gastos generales (overheads) que tiene PhRMA, es decir 21.000 por paciente. Love en cambio calculó que los costos de CRO se acercaban a 3500 por paciente, como promedio, y PhRMA dijo que sus gastos generales (overheads) eran 100 por cien, por lo tanto el total sería 7000 por paciente. Para Nuevas Entidades Químicas que se consideran más caras, como son los ensayos de medicamentos para cáncer, el costo para el NCI es, como se ha indicado, 6.200 por paciente.

El Consumer Project on Technology (su director es James Love), un grupo de defensa de consumidores en Washington D.C., hizo un estudio de los reclamos de la industria de la desgravación que está permitida en el desarrollo de medicamentos huérfanos (MH). Los MH no son representativos pero son un grupo importante entre los que se incluyen los medicamentos más costosos. Los créditos otorgados por hacienda (IRS) para MH fueron 80,1 millones en 1998 y 61,4 millones en 1997. Los créditos representan la mitad de los costos de los ensayos clínicos aprobados de todos los medicamentos que la FDA y el IRS aceptan como MH, e incluyen tanto el desarrollo de productos que tienen éxito, es decir que se aprueban, y los que fracasan.

Para esos dos años (1997 y 1998, los últimos para los cuales se dispone de información), el gasto total del sector privado de los EE.UU. en ensayos clínicos para MH que tuvieron éxito y los que fracasaron fue de $283 millones antes de impuestos y 141 después de impuesto (es decir después de quitar las desgravaciones permitidas por la ley). Recuérdese que ésta es la misma cantidad que DiMasi calcula para los ensayos de un solo medicamento. En este periodo la FDA aprobó 36 MH para 39 indicaciones. Por lo tanto, la industria gasta solamente US$8 millones en los ensayos clínicos de cada medicamento huérfano y solamente 4 millones después de las desgravaciones permitidas por la ley. Esta cantidad no incluye los gastos que paga el gobierno federal en los ensayos y que no se pueden desgravar.

La definición de MH es muy liberal y por lo tanto se puede obtener crédito no solamente para el desarrollo de enfermedades raras (es decir que afecta a un número pequeño de personas) que es lo que originalmente se entendía como MH, sino para el desarrollo de muchas otras medicinas y ensayos así como también para la aplicación de medicinas antiguas a nuevos usos. En algunos años se clasificaron como MH un número alto de nuevos medicamentos.

Varios medicamentos que han tenido un gran éxito de ventas se han clasificado como MH, por ejemplo Gleevec un nuevo medicamento contra el cáncer de Norvotartis, Epogen (1,96 mil millones de ventas en 2000) y Nuepogen (1,2 mil millones) de Amgen, Humatrope de Eli Lyllly (301 millones), AZT de Glaxo, Roferon-A de Roche, Ceredase de Genzyme (537 millones), así como otros medicamentos de menor ventas. Medicamentos para enfermedades muy serias, incluyendo algunas de las más caras califican para MH.

¿Qué es lo que es un crédito fiscal por MH? Es el crédito que se concede por los gastos incurridos para las pruebas de medicamentos, vacunas, medicinas para diagnósticos, medicinas preventivas, medicinas para tratar enfermedades o condiciones raras. Una enfermedad o condición rara se define de la siguiente manera: 1) que afecta a menos de 200.000 personas en los EE.UU.; 2) que afecta a más de 200,000 personas, pero no hay una expectativa razonable que el gasto que se incurre en el desarrollo de la medicina y su introducción en el mercado en EE.UU. se puede recuperar con su venta en los EE.UU.

El crédito se concede por cualquier indicación que cumple estos criterios, incluso aunque el producto se usa para otras indicaciones que no caen bajo estos criterios. Así por ejemplo, Taxol de BMS ha sido calificada para tratar el sarcoma Kaposi relacionado con el SIDA, una indicación que le califica como MH, aunque el mercado mayor de Taxol es cáncer de la mama, una enfermedad con más de 200,000 usuarios.

El crédito fiscal es normalmente un 50% del costo de los gastos de los ensayos clínicos, que el IRS define como ensayos clínicos humanos. El total del 50% se aplica a los gastos de investigación contratados así como a los gastos que hace la propia empresa, pero no se puede solicitar para los gastos que se hacen con contratos del gobierno. Los créditos se pueden recibir tanto para los medicamentos que tienen éxito como para los que fracasan. Normalmente, el crédito está limitado a los ensayos clínicos que tienen lugar en los EEUU, pero son aplicables a ensayos que se hacen en el extranjero cuando no hay una población suficiente en los EEUU.

Jame Love del Consumer Project on Technology dijo refiriéndose al estudio: “No hay nada de datos aquí. Es un estimado que nos dicen que nos lo creamos porque los autores son personas en las que se puede confiar.” Public Citizen puntualizó que las cifras del Centro de Tufts se centran de una forma inapropiada en los costos de I&D de nuevas entidades químicas que son los medicamentos más costosos.

El profesor de derecho Mickey Davis de la Universidad de Ohio fue muy tajante: “Los costos son mucho, muchísimo más bajos, son en parte sufragados por el gobierno, que es el que paga la gran tajada de la investigación costosa. El problema es que la industria es tan rica que paga a estos consultores para que fabriquen estos reportes ridículos para distraer a la gente de la verdad de que el público ya ha pagado por toda la investigación importante. Hay que tener en cuenta que los ensayos clínicos, y estos son casi los únicos costos que este reporte discute, no es parte del I&D, y no producen ningún medicamento nuevo. Los ensayos sólo confirman la eficacia y seguridad del medicamento”.

Es importante señalar que el propio DiMasi indicaba que el tiempo para llevar a cabo los ensayos clínicos había disminuido entre 1993-95 y 1996-98 en un 19 por ciento. La llegada de nuevas tecnologías tales como genómicas y la química combinatorial ha llevado, de acuerdo a analistas de Lehman Brothers a “una creciente escuela de pensamiento que afirma que el costo de descubrir nuevos objetivos (targets) biológicos y el costo de crear medicamentos se están reduciendo. The Boston Consulting Group estima que para 2003 las industrias farmacéuticas incrementarán entre de cinco a diez veces el número de nuevos medicamentos que producen anualmente.

La industria indica que hay muchos riesgos. Según algunos de sus voceros solamente uno de cada cinco medicamentos que desarrollan recibe aprobación, pero lo críticos señalan que la I&D de la industria farmacéutica no tiene tantos riesgos como la industria sugiere. Desde 1982, de acuerdo a Fortune Magazine, la industria farmacéutica ha sido cada año la que más beneficios ha obtenido en los EE.UU. En promedio, los beneficios como porcentajes de ventas de la industria farmacéutica ha sido tres veces superior a los de las industrias que aparecen en el Fortune 500. Los impuestos de la industria farmacéutica son un 40% menor que los de las otras industrias y también recibe subsidios del gobierno.

Además, la industria obtiene grandes incentivos económicos cuando prueba medicamentos para evaluar los efectos en niños. Los incentivos llamados exclusividad pediátrica (pediatric exclusivity) que han sido recientemente renovads significa beneficios anuales de 592 millones, solamente por probar la seguridad de los medicamentos en los niños. Se calcula que el costo anual de esos ensayos no supera los 100 millones. También hay que tener en cuenta que solamente un 22% de los nuevos medicamentos que han salido al mercado en las dos últimas décadas son medicamentos innovadores, es decir que representan un nuevo valor terapéutico importante, el resto son me-too-drugs que frecuentemente reemplazan medicamentos exitosos que ya están en el mercado, lo cual disminuye considerablemente el riesgo.

La prioridad de la industria es cada vez más la publicidad y marketing, mientras que I&D pasa a segundo plano. Los gastos en publicidad han aumentado casi en un 40% al año desde que el gobierno de los EE.UU. relajó las normas sobre anuncios directos al consumidor en 1997. Aun más, en el 2000 las compañías farmacéuticas en Fortune 500 dedicaban un 30% de sus ingresos (revenues) a marketing y administración y solo un 12% a I&D.

Según George M. Carter un crítico del estudio, los ensayos clínicos pueden variar en costo de US$50.000 a 350.000 para las fases una y dos, dependiendo del tipo de pruebas de laboratorio que hay que hacer, análisis de sangre, etc. y de lo que se paga al médico por reclutar pacientes. Para la fase tres puede costar más porque hay más pacientes. Carter recomienda el libro de Susan Quinn, Human Trials: Scientists, Investors, and Patients in the Quest for a Cure. Perseus Publishing, Cambridge, Mass, 2001. Según Carter, es necesario explicar por qué ha incrementado el número de pacientes. Dice que puede ser porque las compañías están sacando más me-too-drugs, es decir medicamentos que no añaden nuevo valor terapéutico, o nuevos medicamentos mediocres y que la única forma de que se pueda forzar algo nuevo es aumentando el número de pacientes en los ensayos para que se de una diferencia estadísticamente significante. Carter cuestiona la buena fe de la industria, ya que según él la industria ha engañado consistentemente encubriendo toxicidad o quitando importancia a la toxicidad en ensayos previos a la aprobación y en general carente de ética. "¿Por qué, pregunta Carter, hay que aceptar lo que dice la industria así por las buenas, si siempre se ha caracterizado por su falta de transparencia y por no enseñar sus libros?

En definitiva, si se resta los costo/oportunidad del capital y las desgravaciones de las cifras de DiMasi, el costo de desarrollo de un nuevo medicamentos queda reducido en el mejor de los casos a 240 millones por medicamento. Pero los datos de DiMasi tienen otros fallos y es que su estimativo de costos es para los medicamentos más caros.

Public Citizen encontró que el costo de desarrollo de los medicamentos nuevos que han llegado al mercado entre 1994 y 2000 usando la información de PhRMA oscilaba entre 71 millones y 118 millones. El costo promedio de I&D de las nuevas entidades químicas (new chemical entities NCE) es 150 millones.
James Love hizo esta crítica detalla del estudio de DiMai:

     1. No da información específica de los datos sobre los cuales se hicieron los cálculos.

• ¿Cuales son los costos de las fases 1, 2, 3 y 4 de los ensayos clínicos?
• ¿Cuáles son costos promedio de los nuevos medicamentos aprobados por la FDA?
• ¿Son promedio solamente para las industrias que se estudiaron? Si así es, ¿son los costos representativos de las demás industrias?
• ¿Cómo se comparan los costes del Reporte con los datos que las industrias han presentado en sus declaraciones de impuestos a Hacienda (IRS) para efectos de desgravaciones fiscales que permiten la producción de los medicamentos para medicamentos huérfanos? Esta es una fuente imparcial. Para el año fiscal de 1997, los gastos ajustados por riesgos (risk adjusted expenditures) de los ensayos clínicos eran menos de ocho millones por medicamento  huérfano aprobado.
• ¿El reporte de Tufts da información sobre el número de pacientes en los ensayos para justificar su número? Y si no lo hace, ¿por qué no?
• ¿Cómo se comparan las cifras de costos presentados por el Reporte con los del NIH de sus ensayos clínicos sobre cáncer? En 1999, NIH reportó que sus ensayos CTEP DCP costaron 311.000 por ensayo, o $US6.200 por paciente.
• ¿Presentarán los investigadores detalles de las bases de datos, por ejemplo una presentación anónima de los puntos de datos (data points) sobre los gastos de los ensayos clínicos? Si no, ¿por qué no?
• Los ensayos ¿se hicieron en EEUU o también en el extranjero?
• ¿Cómo se comparan los costos con los de US$2.000 a 7.000 por paciente de los ensayos llevados a cabo por CROs?

2. ¿Qué suposiciones se hacen para el costo del capital?

• ¿Cuál es la tasa de descuento?
• ¿Para aquellos que están confusos por la inclusión del costo oportunidad del capital, ¿cuál sería el costo de medicamentos si éste se excluyera? ¿Cuál es el porcentaje del costo oportunidad del capital?
• ¿Cuál sería el costo de un medicamento si se usara algo así como la tasa de las hipotecas de las viviendas o el corporate bond rate como la tasa de descuento?

3. ¿Qué porcentaje del costo del desarrollo de un medicamento ajustado por riesgo, es preclínico y cual es el clínico?

4. ¿Qué suposiciones se hacen en relación al tiempo que se tarda en colocar un medicamento en el mercado desde el principio antes de los ensayos y desde los ensayos clínicos hasta la aprobación de la FDA?

• ¿Son estas cifras representativas de todos los medicamentos aprobados por el FDA o solo la muestra escogida para el estudio? ¿Qué tan representativa es la muestra?
• ¿Cómo se compara la muestra con grupos específicos de medicamentos, por ejemplo, VIH, o medicamentos Prioritarios (“P”) del FDA? Nótese que los primeros 14 VIH medicamentos tenía 4,4 años desde que se patentaban hasta que recibían las aprobaciones del FDA.

5. ¿Son las cifras del costo de medicamentos nuevos relevantes para aquellos medicamentos que han recibido ayuda del gobierno

• Para la muestra usada, ¿qué porcentaje de medicamentos recibieron una ayuda del gobierno antes de los ensayos y para los ensayos?
• ¿Qué porcentaje de medicamentos nuevos para cáncer y VIH recibieron alguna financiación del gobierno de EE.UU. para investigación preclínica o R&D clínica?
• ¿Qué cuesta una licencia del NIH de una universidad y llevar el medicamento al mercado? Si no se responde a esta pregunta, ¿por qué no lo hace?

La respuesta de DiMasi

DiMasi escribió una contestación a las críticas presentadas. El detalle de los gastos que dio se presenta en el Cuadro siguiente pero no ha dado explicaciones ce cómo los calculó.

	Gastos de la industria (Out of pocket)		Costos de capital		total
	absolutos	%	absolutos	%	absolutos	%
Pre-clínicos Clínicos  Total	121  282  403	15  35  50	215  184  399	27 23 50	336  466  802	42 58 100

 

Según él, las cifras que se citaban para refutar las suyas no eran válidas. De una parte los créditos que da el IRS para los MH son irrelevantes porque no da idea de lo que se gastó antes de que se aprobara el medicamentos (total clinical period costs prior to approval).   En relación a la crítica de que hay ensayos clínicos que se hacen en el extranjero y que son más baratos, DiMasi contestó que para poder hacer los ensayos en el extranjero hay que demostrar que no hay bastantes pacientes en EE.UU. Love ha podido incluir en sus cálculos los ensayos clínicos para nuevas indicaciones que son en general mucho menores que los ensayos para la aprobación original (pre-approval) porque para entonces ya se sabe mucho sobre el medicamento. Además, los ensayos clínicos de MH son mucho más pequeños que los de otros medicamentos. Los MH los desarrollan pequeños laboratorios especializados que solo se dedican a MH (niche pharmaceutical firms) y no la gran industria.  Para los laboratorios especializados los MH son acciones de bajo costo y bajo riesgo.

También es muy diferente, dice DiMasi, los medicamentos que se aprueban bajo el permiso de medicamentos rápidos (fast track), es decir aquellos que tienen permiso para hacer ensayos clínicos más rápidamente porque no hay medicamentos para esas enfermedades. Una vez que se aprueban estos medicamentos, la industria tiene que seguir haciendo más ensayos clínicos.

DiMasi dice ignorar lo que se incluye en los ensayos clínicos que Love cita pero piensa que esos ensayos no tienen la profundidad de los ensayos típicos de la industria. Tampoco conoce los detalles de los ensayos CRO, porque piensa que no se han publicado. DiMasi obtuvo hace algunos años información de una compañía llamada DataEdge que tenía costos por paciente de un número grande de protocolos de ensayos clínicos. En 1997, el costo promedio era de 7000, pero esta cifra era solo para los honorarios de los investigadores y los costos del laboratorio central. Las compañías farmacéuticas tienen grandes infraestructuras, y tienen que pagar gastos generales (overheads), monitoreo de los ensayos clínicos, captura y análisis de datos, interacciones con el FDA y otras agencias reguladoras. Según DiMasi su estudio incluye todos estos gastos aunque no están individualizados. Los estimados de DiMasi incluyen los costos por el periodo clínico (en contraposición a ensayos clínicos). El estimado incluye también los ensayos con animales que tienen lugar una vez que han empezado las pruebas clínicas. Según él: "Mis conversaciones con la industria sugieren que el costo total  puede ser hasta tres veces lo que cuesta los costos con pacientes".

DiMasi indicó que la mayoría de los medicamentos reciben alguna ayuda federal durante alguna fase de su descubrimiento y desarrollo, pero ninguna de los 68 medicamentos en los que él basó su estudio recibieron ayuda federal.

Debate

Como se ha podido observar, hay muy pocas explicaciones de cómo se ha calculado la cifra de 802 millones, pero la industria ya ha indicado que la va a utilizar porque viene de un Centro serio, independiente, que tiene gran experiencia en el cálculo de costos de nuevos medicamentos. Las cifras ofrecidas por unos y por otros son tan enormemente diferentes que se debiera exigir a la industria abrir sus libros como han tenido que hacer muchas empresas cuando han sido enjuiciada ante los tribunales. La negativa de DiMasi de presentar una contabilidad de tallada de cada gasto incurrido por la industria en cada fase de desarrollo de un nuevo medicamento hace sospechar los resultados. En EE.UU. la corrupción de las corporaciones es inimaginable, recientemente se ha cuestionado los principios éticos de revistas profesionales de la salud al publicar artículos sin aclarar conflictos de interés de sus autores, y los que hemos vivido nuestra vida profesional en las universidades americanas somos también conscientes de la corrupción que existe en ellas.

Por lo tanto, en estos momentos de corrupción rampante, fraude, y abusos de las grandes empresas es importante exigir a la industria farmacéutica innovadora transparencia. Aun mucho más a los investigadores y académicos. ¿Por qué puede tener la industria interés en ocultar el costo de desarrollo de los nuevos medicamentos innovadores? Una posible explicación es que su conocimiento quitaría fuerza al argumento de la necesidad de patentes durante 20 años para recobrar las inversiones. Incluso, aceptando el cálculo de DiMasi de 803 millones que incluye los costos de capital, y por lo tanto no necesita de las ganancias repartir dividendos, las ventas de la gran mayoría de medicamentos nuevos superan los 803 millones en muy poco tiempo.

Otra posible explicación es que puede transferir muchos de sus gastos generales (overheads) al desarrollo de medicamentos cuando en realidad una gran parte de ellos (cuyo porcentaje desconocemos dado el secretismo de la industria) debe ser cargado a las actividades de marketing y promoción, cada día más importantes para la industria pero muy poco para la salud de los ciudadanos.

Cuanto más se profundiza en el estudio y conocimiento de la industria farmacéutica más claro aparece la necesidad de que sea regulada. Hay muchas industrias sujetas a regulación del estado que funcionan bien. La regulación no es un obstáculo para la innovación, es solamente un instrumento para limitar una competencia absurda en un área crítica para el ser humano.

A. Ugalde

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