El ensayo clínico (EC) es un experimento científico rigurosamente diseñado y éticamente correcto, en el que los sujetos participantes son asignados a las diferentes modalidades de intervención de manera aleatoria¹. La Ley del Medicamento español y el Real decreto 561/1993 definen el ensayo clínico como: 1) Toda evaluación experimental de una sustancia o medicamento, a través de su administración o aplicación a seres humanos, orientada hacia alguno de los siguientes fines: a) poner de manifiesto sus efectos fármacodinámicos … b) establecer su eficacia….c) conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad².

La cadena experimental que requiere la investigación de un medicamento es larga y costosa, y está sometida a leyes estrictas que definen y regulan todo el proceso. Tras las pruebas preclínicas se reúne información exhaustiva sobre la farmacología y si los resultados son suficientemente satisfactorios se sigue con un programa de investigación y desarrollo clínicos en tres fases previas a la comercialización. En estas fases son precisos voluntarios sanos o pacientes, según el fármaco y su indicación. Por motivos éticos de no maleficencia los niños, las mujeres gestantes y otras poblaciones seleccionadas están excluidas o infrarepresentadas, lo que provoca una práctica clínica incontrolada en estas poblaciones1. En el Artículo 11 del Real Decreto, apartado 1 dice:

La Directiva 2001/20/EC del Parlamento Europeo y del Consejo (Diario Oficial de las Comunidades Europeas 1,5,2001) en su Artículo 4 establece las condiciones para efectuar ensayos clínicos con menores, haciendo hincapié en el consentimiento informado, en la información adecuada al menor y de su opinión al respecto de su participación, la ausencia de incentivos y la valoración del beneficio para los pacientes participantes. Igualmente exige un diseño que minimice el dolor, el riesgo y el grado de sufrimiento. Insiste en que el protocolo sea aprobado por un comité ético que cuente con expertos en pediatría o que se asesore antes de aprobarlo, teniendo en cuenta siempre que el interés del paciente prevalece sobre los de la ciencia y la sociedad³.

Es cierto pues que la ley obliga a tener en cuenta una serie de medidas que garantizan la protección de una población indefensa, los niños, mujeres gestantes y personas con dificultades para dar su consentimiento. Sin embargo la ley no prohibe el llevar a cabo ensayos clínicos en población infantil y quedan claros los requisitos que hay que reunir para ello.

En el año 2000, según el Instituto Nacional de Estadística ⁴ la población española era de 40,5 millones de habitantes, de los cuales más de 8,5 millones eran menores de 20 años (21,18%) y 2,6 millones eran menores de 15 años (6.6%). El número total de EC que se hicieron en España en ese año fue de 646⁵. Según las cifras de la División de Farmacología y Evaluación Clínica española el número de EC en los que consta que participa población infantil o niños desde el año 93 – 2000 en España es de 293⁶, lo que quiere decir, si las cifras fueran proporcionales (es una suposición porque es posible que el número sea ascendente cada año), que se harían aproximadamente 30 EC en niños por año en España, lo que significa un 4.6% del total. Aunque las deducciones numéricas sean de poco valor matemático o al menos de un valor discutible por lo aproximado (teniendo en cuenta que los datos son difíciles de conseguir por no estar publicados), y que algunos de los estudios clínicos son de medicamentos no aplicables en pediatría, parece que existe una desproporción en el número de EC según la edad de la población española.

Aunque es cierto que la franja de población con mayor morbi-mortalidad se situaría a partir de la 6ª década según cifras de la OMS, los niños también se ponen enfermos y necesitan para su tratamiento fármacos con las mismas garantías que los adultos. La fisiología del niño es distinta de la del adulto, la composición corporal también y el crecimiento provoca una actividad metabólica diferente, aspectos todos que explican la variabilidad en la dosificación, en la efectividad de la acción de los fármacos e incluso en la presentación de efectos secundarios.

Cual es la razón de la falta de estudios clínicos para la introducción de nuevos fármacos en pediatría: porque no es rentable económicamente, porque es demasiado costoso en comparación con el tipo de prescripción que puede obtenerse ⁷. ¿Pero es siempre la industria farmacéutica la responsable de esta falta de desarrollo? La prensa sensacionalista también es responsable cuando convierte un EC con niños en un escándalo con titulares como ¡experimentan con niños! y crea una actitud de rechazo en la sociedad a EC con niños. Si bien la industria debe ser la responsable de garantizar que cuando sus productos se utilizan de forma adecuada no ponen en riesgo la salud de los consumidores, esta actitud social podría ser un factor contribuyente a la falta de promoción de EC en hospitales pediátricos.

Es necesario conseguir una “garantía de uso” de medicamentos en los niños en dos vertientes: 1/ promover EC de nuevos medicamentos potencialmente útiles en pediatría ⁸; 2/ asegurar que los medicamentos que ya están en el mercado, que se utilizan en niños pese a no existir una dosificación adecuadamente establecida en el prospecto, lo que reduce de forma evidente la seguridad, se utilizan adecuadamente. Se calcula que en Europa más del 50% de los fármacos que se usan en niños nunca se han ensayado en esta población ⁹. En Europa la población hasta 16 años representa 75 millones de posibles pacientes, el 20% de la población europea¹⁰. La falta de presentaciones farmacéuticas adecuadas requiere al menos un reajuste de las dosis a la edad y características fisiopatológicas del niño por parte del farmacéutico, siempre en contacto con el médico prescriptor ⁹. No obstante esto solo es posible en los hospitales, con servicios de farmacia acostumbrados a preparar fórmulas especiales y dosificaciones adecuadas a pequeños pacientes, con lo que la medicina primaria y ambulatoria no pueden acceder a esta vía.

La Comisión Europea busca la forma de incentivar ensayos específicos para probar la eficacia y seguridad de los fármacos en niños¹⁰ y hace un año se elaboró un documento abierto a un periodo de consultas previo a la redacción de una propuesta formal. En este documento se esperaba recibir información necesaria de todas las partes implicadas: pacientes, padres, médicos, reguladores e industria. Los objetivos prioritarios eran los de incentivar a la industria, bien introduciendo una protección de la propiedad intelectual reforzada o bien extendiendo la duración de la protección actual, a cambio de efectuar estudios específicos sobre fármacos innovadores y sobre productos existentes en el mercado en los que falte información sobre la seguridad en niños. Esto requeriría además la introducción de una nueva obligación legal para que los laboratorios llevaran a cabo esos ensayos como parte de su solicitud de aprobación de un nuevo producto. La patronal farmacéutica europea reconocía y apoyaba las medidas para solucionar el desarrollo de fármacos pediátricos.

Un año más tarde, en la reunión anual de la Industria Farmacéutica Europea, la Federación Europea de Industrias Farmacéuticas sigue reclamando la puesta en marcha de medidas concretas que hagan posible y estimulen el desarrollo de medicamentos dirigidos a pacientes pediátricos¹¹. Es decir que, a pesar de varias iniciativas europeas incluyendo: (1) la publicación por parte de la EMEA de unas guías de investigación de fármacos en niños (ENDIC); (2) la creación de una red de investigadores expertos en pediatría para la investigación de fármacos en niños (ENDIC); y (3) la creación por parte del CSM británico de grupos de trabajo que aseguren que la población pediátrica sea tenida en cuenta en los procesos de regulación y de investigación y desarrollo¹², las investigaciones en esta población aún son escasas.

En cuanto a los posibles estudios sobre productos existentes en el mercado y con poca información sobre su seguridad en niños, sin dejar de enfatizar la necesidad de que se hagan estudios de post-comercialización y se fortalezcan los sistemas de farmacovigilancia, nosotros proponemos que se recoja de forma sistemática la experiencia clínica que existe sobre casi todos esos fármacos. Nosotros apuntamos recientemente¹³ que una manera de hacerlo podría ser la validación de datos publicados por expertos en revistas pediátricas, conseguidos mediante estudios clínicos de forma diferente al diseño de un ensayo clínico pero con rigor científico. El desarrollo de una metodología que permita alcanzar estos objetivos es un reto que debemos afrontar.

Posiblemente requeriría la creación de un grupo de trabajo de expertos de la UE dentro de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos tal como se apuntaba hace un año10 y previamente en cada una de las Agencias de cada país miembro. Esos grupos de trabajo serían los encargados de supervisar, evaluar y validar trabajos/ estudios y experiencia existentes en esos fármacos en la población infantil.

E-mail: jcamacho@hsjdbcn.org

1. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. 2ª edición. Astrazeneca. Barcelona; 2001.
2. Ministerio de Sanidad y Consumo (España): Medicamentos. Ensayos clínicos. Real Decreto 561/1993, de 16 de Abril. BOE núm 111 de 13 de mayo.
3. Directiva 2001/20/EC de Parlamento Europeo y del Consejo. Diario Oficial de las Comunidades Europeas 1.5.2001.
4. Instituto Nacional de Estadística. Revisión del Padrón Municipal de habitantes al 1 de Enero de 2000.