MANEJO DEL INSOMNIO: LAS PLANTAS MEDICINALES PUEDEN SER ÚTILES (Management of Insomnia)
Prescrire Internacional 2005;25(258):110-114
Traducido por Enrique Muñoz

Resumen:
• El insomnio debería tratarse inicialmente con medidas no farmacológicas, que tradicionalmente han incluido el uso de plantas medicinales.
• En Francia hay unas 20 plantas aprobadas para la producción de medicamentos que “tradicionalmente se utilizan” para tratar los trastornos menores del sueño. No se conoce prácticamente nada sobre su eficacia y sus riesgos potenciales.
• Se sospecha que la mayoría de estas plantas son tóxicas y por eso deberían evitarse, especialmente porque no se ha comprobado su eficacia.
• Hay algunas plantas que no son de eficacia demostrada pero son seguras y pueden utilizarse, entre ellas se incluyen: las hojas de tilo, la hierba luisa, la melissa y el azahar. De manera similar, no existen motivos científicos para rechazar los preparados basados en espino o pasiflora.
• La información disponible sugiere que los extractos de valeriana poseen un modesto impacto sobre la calidad subjetiva del sueño; son más efectivos que el placebo. Los productos de valeriana que no contienen valepotriatos carecen de efectos adversos aparentes. Lo más adecuado es evitar los extractos alcohólicos con una concentración elevada de alcohol y la raíz de valeriana en polvo, y seleccionar los extractos hídricos y los preparados hidroalcohólicos con baja concentración de alcohol.

El insomnio es la insatisfacción que expresa un paciente al tener dificultades para conciliar o mantener el sueño, o cuando considera que el período de sueño es demasiado corto o inadecuadamente reparador. El insomnio es una dolencia que se presenta frecuentemente en atención primaria, y que cuando tiene una duración superior a 6 meses se califica como un problema crónico.

Muchos de los pacientes que se quejan de insomnio duermen durante períodos de tiempo que se consideran relativamente normales [1]. Algunos tipos de insomnio se asocian a trastornos psiquiátricos o de otro tipo, y requieren un tratamiento específico. El insomnio también puede deberse a la personalidad del paciente o a factores externos (ambiente físico, preocupaciones, miedos, excitantes, drogas, etc.) que no siempre se pueden identificar [2].

Se debe evitar el uso crónico de hipnóticos para tratar el insomnio porque frecuentemente generan dependencia y otros efectos adversos potencialmente graves, especialmente en los ancianos [3]. Una alternativa al uso de fármacos que ha demostrado ser efectiva es explicar claramente la fisiología del sueño y concomitantemente aplicar alguna otra terapia no farmacológica como la terapia cognitiva o la conductual [4]. Estas medidas no farmacológicas parecen ser tan efectivas como las benzodiacepinas, y la mayoría de los pacientes las consideran más satisfactorias [5].

Las plantas medicinales se han utilizado tradicionalmente por sus efectos relajantes, pero ¿qué se sabe realmente de su balance riesgo-beneficio? ¿Pueden aliviar el problema del insomnio de forma efectiva?

Una plétora de plantas pero escasez de datos clínicos

Muchas plantas tienen fama de ayudar a inducir el sueño. En 1998 la Agencia Reguladora del Medicamento de Francia publicó una lista de 19 plantas que pueden incluirse en la lista de plantas medicinales, y a las que se le podría otorgar el permiso de comercialización tras presentar la correspondiente solicitud, acompañada de un paquete de información reducido o “light”, y con la siguiente rotulación (nuestra traducción): “utilizado tradicionalmente en el tratamiento sintomático de los estados neurotónicos en adultos y niños, y especialmente en los trastornos menores del sueño” (a) [6]. El término “utilizado tradicionalmente” significa que, en opinión de la Agencia, la evidencia de la eficacia de estas plantas medicinales es débil. De hecho, en la mayoría de los casos se carece de datos clínicos disponibles y no se ha realizado ningún análisis farmacológico serio que permita identificar y entender los posibles mecanismos de acción de estos productos.

Cuatro plantas fácilmente accesibles. Cuatro de las plantas de esta lista (melissa, azahar, hojas de tilo y hierba luisa) se encuentran disponibles fuera de las farmacias en Francia [7]. Aparentemente estas plantas no son tóxicas y no tienen efectos adversos. Por tanto, aun cuando no se haya evaluado su eficacia, no existe razón alguna por la cual no puedan tomarse en forma de infusión. Las otras 15 plantas incluidas en la lista de la Agencia sólo pueden obtenerse en farmacias.

Dos especies de plantas potencialmente peligrosas. La encina (ballota) posee un balance riesgo-beneficio negativo. No se ha evaluado su eficacia en pacientes con trastornos del sueño. Sin embargo, esta planta contiene alcaloides diterpénicos estrechamente relacionados con los responsables de la hepatotoxicidad del camedrio [8,9,10], y se la ha asociado, tentativamente, con un caso de hepatitis fulminante (b) [11]. Por tanto, aunque no se haya estudiado específicamente su toxicidad, lo más adecuado es evitar el uso de esta especie.

La Anemone pulsatilla (flor de Pascua) también parece tener un balance riesgo-beneficio negativo, ya que contiene protoanemonina, un compuesto con toxicidad neurológica y renal y que en animales ha demostrado ser teratogénico [12].

En la mayoría de los casos sin eficacia demostrada. No existen pruebas para apoyar el uso de plantas como la aspérula olorosa (Asperula odorata), la amapola, la amapola de California (Eschscholtzia), el galio (Galium) o la lechuga silvestre (Lactuca virosa). En Alemania, donde hay mucha afición a la fitoterapia, la Agencia Reguladora del Medicamento ni siquiera menciona el galio ni la lechuga silvestre para el tratamiento del insomnio, y tampoco recomienda el uso terapéutico de la Anemone, la Eschscholtzia, la Asperula o la amapola [12]. No existen datos clínicos que justifiquen el uso de estas plantas y su seguridad permanece en entredicho (c).

Las otras plantas de la lista de la Agencia francesa no están indicadas para tratar principalmente el insomnio, y su uso raramente se apoya en datos científicos. Éste es el caso del zausgatillo (Vitex) y el melilot, que se “utilizan tradicionalmente” para las dolencias menstruales y los síntomas de la insuficiencia venosa, respectivamente. No hay datos clínicos que justifiquen el uso de estas plantas para tratar el insomnio, ni ninguna razón que justifique el uso de lavanda (no evaluada), pasiflora, lúpulos (un ensayo clínico de lúpulos y valeriana [13]) o espino (evaluado en varias ocasiones pero sólo por su posible efecto sobre el corazón). No se ha demostrado la toxicidad de estas plantas y algunas parecen carecer de efectos adversos, sin embargo hay otras que se han asociado tentativamente con reacciones adversas (d).

En resumen. No existen datos convincentes para sustentar los efectos inductores del sueño que se les atribuyen a estas plantas. Además, para la mayoría de las especies falta información sobre sus posibles efectos adversos, por eso se debería evitar su uso. Las infusiones de tilo (Tilia), melissa, azahar o hierba luisa parecen ser totalmente seguras (e). También, dada la ausencia de efectos adversos graves, se puede aceptar el uso de plantas como espino, lúpulos y pasiflora.

Valeriana: evaluación incompleta

El uso de la raíz de valeriana como sedante, ya sea sola o combinada con otras plantas, se remonta a mucho tiempo atrás. Los extractos de raíz de valeriana producen efectos depresivos y sedantes en el sistema nervioso central de los animales de laboratorio.

Datos clínicos imposibles de interpretar. Durante las últimas dos décadas se han publicado varios estudios “preclínicos” y ensayos clínicos sobre la valeriana, pero todos tenían problemas metodológicos como el no haber seleccionado la muestra de forma aleatoria o no haber utilizado el doble ciego.

Se ha estudiado la eficacia de la valeriana en combinación con otras plantas “sedantes”, descartando la posibilidad de sacar conclusiones sobre los efectos de la valeriana [14,15]. Otros ensayos clínicos sugieren que la Valeriana edulis puede tener un efecto sedante suave, pero esta planta no está en la lista de plantas aprobadas en Francia mediante el procedimiento de autorización de comercialización “light” [16,17]. En un ensayo clínico controlado con placebo en el que participaron 42 pacientes que padecían de insomnio, la valeriana no demostró ser más efectiva que el placebo en términos de efectividad subjetiva [18].

Otros ensayos evaluaron la actividad de los valepotriatos, que según algunos especialistas son las sustancias responsables de las propiedades farmacológicas de la valeriana [19]. Sin embargo, estas sustancias que se sospecha que son tóxicas, no se encuentran en los preparados hídricos ni en la mayoría de productos comerciales (f).

Una revisión sistemática: no hay pruebas convincentes. Los autores de una revisión sistemática publicada en el año 2000 examinaron 19 ensayos, nueve de los cuales eran ensayos a doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo [20]. En términos generales se consideró que la calidad metodológica de estos ensayos era baja: sólo en tres de los ensayos se explicaba el método utilizado para escoger a la muestra de forma aleatoria y se informaba sobre el número de pacientes que se perdieron y a los que no se les pudo hacer el seguimiento completo; sólo dos ensayos explicaban los criterios de inclusión y exclusión; el empleo de placebos azucarados en algunos ensayos también creó problemas porque los placebos tenían un sabor muy diferente al de la valeriana; no se tuvo en consideración la ingesta de comida ni las actividades realizadas antes de acostarse; se incluyeron pocos pacientes; las condiciones de los ensayos fueron muy variadas (en las casas de los sujetos o en un laboratorio del sueño, con o sin control poligráfico, etc.); y además se utilizaron extractos distintos y no se especificó su composición. Esto imposibilita que se saquen conclusiones fiables de estos ensayos, que a menudo arrojaron resultados contradictorios.

El estudio más importante es un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, en el que se utilizó un extracto seco de valeriana (agua-alcohol 30-70, 600 mg/día). Este estudio se realizó en Alemania en 1994 e incluyó 121 pacientes insomnes sin trastornos psiquiátricos o médicos graves [21]. Sobre la base de varios criterios subjetivos relativos a la calidad del sueño y de juicios clínicos médicos, el extracto de valeriana resultó, en comparación con el placebo, significativamente más efectivo. El 66% de los pacientes tratados con valeriana consideró que su eficacia era “buena” o “muy buena”, comparado con tan sólo un 26% de los pacientes en el grupo placebo. Sin embargo, con el tiempo mejoró la calidad del sueño de todos los pacientes [21], con lo que se redujo el efecto atribuible específicamente a la valeriana (g).

Valeriana versus benzodiacepinas. Los ensayos clínicos publicados tras este artículo de revisión proporcionan poca información adicional. Un ensayo aleatorizado, a doble ciego, cruzado, que incluyó a 16 pacientes no mostró diferencias entre la eficacia del extracto de valeriana y del placebo [22].

Otros dos ensayos, con muestras de 75 y 202 pacientes respectivamente, compararon la valeriana con una benzodiacepina durante un periodo de 4 a 6 semanas [23,24]. Los artículos sobre estos estudios relatan que, utilizando los criterios subjetivos de la calidad del sueño y mejoría clínica, la eficacia del extracto de la valeriana no fue significativamente distinta a la del oxazepam (10 mg/día). La ausencia de un grupo placebo limita la importancia de estos resultados.

Sin evidencia de efectos adversos. La toxicidad, aguda o crónica, de los extractos de valeriana en animales parece ser insignificante [25]. En humanos, el único caso publicado de “sobredosis” (un intento de suicidio con aproximadamente 20 gr de polvo de raíz) habla de fatiga moderada, dolor abdominal, temblor de las extremidades y mareos, los cuales se resolvieron dentro de las primeras 24 horas (h) [26]. No existen datos sobre el uso prolongado de preparados de valeriana.

Los efectos adversos que se presentaron durante los ensayos clínicos fueron muy pocos y todos ellos fueron muy leves. En un estudio realizado en 99 voluntarios sanos se documentó que la ingesta vespertina de valeriana no afectó la capacidad de reacción ni de concentración ni a la mañana siguiente ni después de 14 días de tratamiento [27].

No se ha informado de ninguna interacción farmacológica.

Hepatotoxicidad no confirmada. Se han descrito casos de hepatitis. Sólo en un caso fue “probablemente atribuible” a la valeriana, pero no se confirmó la identidad ni la pureza de la planta [28]. Otros casos incluían combinaciones con otras plantas, y se piensa que la reacción no es atribuible a la valeriana sino a las otras sustancias (Cimicifuga, Scutellaria), que ya se habían asociado previamente a casos de hepatotoxicidad [29-31].

Mutagenia teórica. Los valepotriatos, que se encuentran en la raíz de valeriana, inhiben el ácido nucleico y la síntesis de proteínas, y esto explica sus efectos mutagénicos y citotóxicos [32,33]. No está claro si estos efectos son clínicamente importantes. Los valepotriatos que se encuentran en los productos comerciales (particularmente en extractos alcohólicos recién preparados y de elevada concentración alcohólica) se degradan rápidamente (i). Sin embargo, hasta que por conjugación pierden totalmente su toxicidad, los productos que resultan de la degradación de los valepotriatos son citotóxicos y mutagénicos y por lo tanto, desde el punto de vista teórico, pueden ocasionar problemas gastrointestinales. Aunque este riesgo sea pequeño, debe tenerse en cuenta en tratamientos con valeriana de larga duración. Es mejor utilizar preparados libres de valepotriatos, como té de hierbas, extractos hídricos o extractos alcohólicos con baja concentración de alcohol. Asimismo, deben evitarse los extractos alcohólicos de elevada concentración de alcohol y la raíz en polvo.

En resumen. La mayoría de los datos comparativos sobre los efectos de inducción al sueño de la valeriana son poco fiables. Sin embargo, un ensayo metodológicamente aceptable mostró que la valeriana tiene un efecto beneficioso leve en la calidad subjetiva del sueño, y que su efecto es comparable al producido por las benzodiacepinas en dosis bajas.

El riesgo de que se presenten efectos adversos por consumir productos de la valeriana es muy bajo o nulo, siempre que no contengan valepotriatos, que son los únicos compuestos de esta planta que tienen toxicidad conocida. No hay razones para limitar el consumo de valeriana durante periodos breves de tiempo en pacientes con insomnio.

Conclusión práctica: seleccionar algunas plantas, evitar otras

No se han hecho ensayos clínicos para evaluar la eficacia de la mayoría de las plantas utilizadas tradicionalmente para inducir el sueño. La valeriana parece tener una eficacia modesta, aunque los resultados necesitan confirmarse. Hay muchos pacientes que dependen de hipnóticos, que son fármacos con efectos adversos severos y que no inducen al sueño fisiológico, y sólo esto ya justifica que se hagan más ensayos clínicos con valeriana.

Otras plantas, como el tilo, melissa, azahar y la hierba luisa que no parecen tener efectos adversos y pueden prescribirse o recomendarse, sobre todo cuando el sueño se encuentra fuertemente influenciado por factores subjetivos.

Además un té de hierbas a la hora de acostarse proporciona un momento de calma y relajación antes de dejar las actividades del día, y acompañado de terapias conductuales eficaces, pueden contribuir a inducir el sueño.

Las plantas que tienen una relación riesgo-beneficio bien documentada, en especial los extractos de valeriana hídricos e hidroalcohólicos de baja concentración de alcohol pueden ofrecer, cuando se acompañan de medidas conductuales, una alternativa útil a las “pastillas para dormir”, que pueden producir efectos adversos significativos y generar dependencia.

Notas

a. La lista de 1998 incluye: Anemone pulsatilla (partes frescas de flores), aspérula olorosa (partes aéreas), espino (flores, cálices), encina (ballota) negra (cálices), amapola (pétalos), amapola de California (partes de flores), galio (partes aéreas), zagustillo (frutos, cálices), lúpulos (flores femeninas), lechuga silvestre (hojas), lavanda (flores, cálices), melilot (cálices), melissa (hojas, flores), naranjo amargo (hojas, flores), naranjo dulce (hojas, flores), pasiflora (partes aéreas), tilo (flores), valeriana (raíces) y hierba luisa (hojas) [6].

b. Este caso de hepatitis fulminante asociado a la ballota se produjo en un niño de 13 años y requirió de transplante hepático. Una investigación de farmacovigilancia realizada en Francia en 1997 identificó tres casos de daño hepático relacionado con el preparado Euphytose, que contenía espino, pasiflora, valeriana, paullinia, kola y ballota. La paullinia y la kola se retiraron de la fórmula, pero no la ballota [34]. No se han notificado más casos desde 1998.

c. También hay una cuestión concerniente a la seguridad de la Eschscholtzia (amapola de California), que contiene muchos alcaloides de toxicidad desconocida. Un caso de euforia se asoció, tentativamente, con la lechuga silvestre en 2003 [35].

d. Ninguna de estas plantas es tóxica en animales. No se han notificado efectos adversos significativos relacionados con el espino. Se ha mencionado la pasiflora en varios informes de efectos adversos (bradicardia y vasculitis en una ocasión cada uno, y cinco casos de alteración de la conciencia), pero no se han podido descartar otras causas [36,37,38].

e. Las recomendaciones de 2004 sobre tratamientos para la hipertensión en EE.UU. mencionaban al naranjo amargo como causante de hipertensión arterial crónica [39], relacionado probablemente con la presencia de estimulantes agonistas alfa-adrenérgicos [40]. Nuestra búsqueda bibliográfica no encontró ningún informe clínico que apoyase este aviso.

f. Las cápsulas con polvo de valeriana se comercializan en Francia y pueden contener valepotriatos potencialmente tóxicos.

g. Por ejemplo, en el grupo placebo la puntuación de calidad del sueño (escala SF-B, de 0 a 4) fue de 2,1 en el día 0 y de 2,8 en el día 28. En el grupo de la valeriana la puntuación fue de 2 el día 0 y de 3 el día 28 [21].

h. Se han notificado otros casos pero son difíciles de interpretar porque el producto sospechoso era una mezcla de valeriana, un agente anticolinérgico y un antihistamínico. Además, muchos de los pacientes también habían ingerido alcohol o drogas [41].

i.  Los preparados hidroalcohólicos se basan en alcoholes etílicos de baja concentración de alcohol (menos del 30 %, V/V) o alcoholes etílicos de alta concentración (más del 30 %, V/V). Cuando estos productos están registrados en la farmacopea o no se utilizan tradicionalmente, se debe estudiar su toxicología para poder obtener el permiso de comercialización (en estos casos los estudios toxicológicos no hace falta que sean rigurosos). La valoración toxicológica no es necesaria cuando se trata de extractos hidroalcohólicos con baja concentración de alcohol, como el té de hierbas o los extractos hídricos. Todos los fármacos en polvo tienen que someterse a los mismos requisitos que los extractos hidroalcohólicos con una elevada concentración de alcohol [6]. Los extractos secos se preparan por evaporación del solvente [42]. Lo más adecuado es evitar los extractos secos, sobre todo si no se menciona el solvente.

Estrategia de búsqueda de datos publicados y sin publicar

Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en búsquedas prospectivas continuas de los índices de las principales revistas internacionales que se archivan en la biblioteca de Prescrire. También buscamos artículos de revisión importantes (guías prácticas, recomendaciones, recomendaciones consensuadas y metanálisis), estudios epidemiológicos y ensayos clínicos recientes, publicados antes del 2 de noviembre de 2004 en las bases de datos: Cochrane [2004, número 4), Embase Excerpta/Medica Drugs and Pharmacology (1991 – 4^º trimestre de 2004), Medline (1966 – 3ª semana de octubre 2004) y Reactions (1983 – septiembre 2004).

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Valeriana: una larga tradición, pero muchas preguntas pendientes

El uso de la valeriana se remonta a la antigüedad y siempre ha habido controversia al respecto, particularmente en lo relativo a sus componentes activos.

La composición química de su raíz es bien conocida e incluye aceite esencial (a), valepotriatos, ácido valeriánico y derivados [1]. ¿Pero son estos constituyentes los responsables de los efectos observados en animales de laboratorio?

¿Valepotriatos o ácido valeriánico? Los valepotriatos son ésteres lipofílicos inestables que tienen efectos sedantes y espasmolíticos en animales, pero que in vitro también tienen efectos citotóxicos y mutagénicos. Desde hace mucho tiempo se les considera responsables de los efectos atribuidos a la valeriana [2] y se comercializan en Alemania.

La mayoría de los productos comerciales con valeriana no contienen valepotriatos, y se ha sugerido que el ácido valeriánico, que posee propiedades sedantes y anticonvulsivas en animales, es el responsable de los efectos de los extractos hidroalcohólicos. Estos efectos resultan de las interacciones con receptores del ácido gamma-aminobutírico [3,4]. La quinta edición de la European Pharmacopoeia requiere que los productos de la valeriana contengan una cantidad mínima de ácidos valeriánicos y sus derivados [5].

La clave es el proceso de producción. La concentración de las supuestas sustancias activas varía en función del origen de la planta y de la estación del año [6,7]. La composición de los extractos de valeriana depende de la forma de preparación, y varía de forma significativa según la proporción de alcohol que haya en el solvente hidroalcohólico que se utilice para manufacturar el extracto. Los extractos hidroalcohólicos con baja concentración de alcohol (menos del 30% de alcohol) contienen ácido valeriánico, al igual que los extractos hídricos calientes. Las tinturas y extractos de elevada concentración de alcohol (generalmente 70% de alcohol) contienen valepotriatos. Los valepotriatos se degradan rápidamente durante el almacenamiento.

Por tanto, es poco sorprendente que la composición de los productos comerciales sea altamente variable [8,9]. Esto explica también por qué es tan difícil interpretar los resultados de los ensayos clínicos (independientemente de los errores metodológicos).

En la práctica. El riesgo de carcinogénesis de la valeriana es atribuible únicamente a los valepotriatos citotóxicos. Estos no están presentes en los extractos hídricos ni en los preparados hidroalcohólicos con baja concentración de alcohol pero, en teoría, están presentes en la raíz en polvo y en los extractos alcohólicos con alta concentración de alcohol. Por tanto, deben seleccionarse extractos hídricos y productos hidroalcohólicos de baja concentración de alcohol.

Nota

a.  Los aceites esenciales se obtienen de la planta por medio de la destilación hídrica o por tratamiento mecánico (p. ej., aceite de limón). Estos aceites contienen todos los productos volátiles presentes en la planta. Las esencias, en cambio, se obtienen principalmente extrayendo el solvente, y su composición química es por tanto diferente a la del aceite esencial correspondiente.

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(regresa a investigaciones)