Intervenciones en atención primaria para reducir la incidencia de reacciones adversas y de ingresos hospitalarios provocados por medicamentos: revisión sistemática y metanálisis (Interventions In Primary Care To Reduce Medication Related Adverse Events And Hospital Admissions: Systematic Review And Meta-Analysis)
¹Royal S, ²Smeaton L, ¹Avery AJ, ³Hurwitz B, ⁴Sheikh A,
Qual. Saf. Health Care 2006;15:23-31.
Reproducido y traducido con permiso del BMJ Group

¹ Division of Primary Care, University of Nottingham Medical School,
Queen’s Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, Reino Unido
²Pharmacy Department, University College Hospitals, Londres W1T 3AA, Reino Unido
³School of Humanities, King’s College, Londres WC2R 2LS, Reino Unido
⁴Division of Community Health Sciences: GP Section, University of Edinburgh, Edimburgo EH8 9DX, Reino Unido
Traducido por Boletín Fármacos

Resumen

Objetivo: Identificar y evaluar los estudios de intervenciones realizadas en atención primaria para reducir los efectos adversos provocados por medicamentos, que contribuyen a incrementar las tasas de morbilidad, ingresos hospitalarios y/o mortalidad.

Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de catorce bases electrónicas de datos que incluían documentos publicados y sin publicar. Se buscaron bibliografías de los documentos identificados y se contactó con expertos y con los primeros autores de los documentos para que nos ayudaran a localizar estudios adicionales. No se pusieron restricciones en cuanto al idioma de la publicación. Se consideraron todas las intervenciones que se llevaron a cabo en atención primaria y que tenían como objetivo mejorar la seguridad de los pacientes mediante la reducción de las reacciones adversas por uso excesivo o por mala utilización de medicamentos. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria, ensayos controlados, estudios controlados antes y después, y estudios de series temporales interrumpidas. La valoración de la calidad de los estudios y la extracción de datos se llevó a cabo mediante una lista de tipos de información que se debía mencionar en el estudio y la plantilla de recolección de datos del grupo Cochrane denominado EPOC (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care). El metanálisis se realizó mediante un modelo de efectos al azar.

Resultados: Inicialmente se identificaron 159 estudios, de los cuales 38 cumplieron nuestros criterios de inclusión. Se dividieron en las siguientes categorías: 17 intervenciones dirigidas por farmacéuticos (de las cuales 15 incluyeron la variable de ingresos hospitalarios como medida de impacto); 8 intervenciones dirigidas por otros profesionales de atención primaria que informaron de morbilidad prevenible relacionada con fármacos como resultado; y 13 intervenciones complejas que incluyeron un componente de revisión de la medicación para prevenir las caídas de los ancianos (la medida de impacto fue caídas). El metanálisis detectó que las intervenciones dirigidas por farmacéuticos eran efectivas en la reducción de ingresos hospitalarios (OR 0,64 [IC al 95% 0,43 a 0,96]), pero al limitar el análisis a los ensayos controlados y aleatorios no se logró demostrar ningún beneficio estadísticamente significativo (OR 0,92 [IC al 95% 0,81 a 0105]). El conjunto de los resultados de los estudios en las otras categorías no mostró ningún efecto significativo.

Conclusiones: La evidencia de que las revisiones de medicación dirigidas por farmacéuticos reducen los ingresos hospitalarios es relativamente débil. En este momento no hay evidencia de que el otro tipo de intervenciones hayan logrado reducir el número de ingresos hospitalarios o a la morbilidad relacionada con fármacos. Se necesitan más ensayos controlados y aleatorios para determinar si las intervenciones en atención primaria dirigidas por farmacéuticos consiguen reducir los ingresos hospitalarios.

Una causa frecuente de morbilidad [1] son las reacciones adversas tras la prescripción de medicamentos en atención primaria. Un estudio prospectivo de cohortes realizado recientemente ha mostrado que, en el plazo de 4 semanas tras la recepción de una prescripción en atención primaria, un 25% de los pacientes experimenta una reacción adversa a un fármaco, y un 11% de estos efectos adversos podrían haberse prevenido [2]. Una revisión sistemática y un metanálisis informaron que una mediana del 7,1% (rango intercuartil 5,7-16,2) de los ingresos hospitalarios se derivaron de problemas relaciones con fármacos, de los cuales el 59% se podían haber prevenido (es decir, eran atribuibles a un error) [3].

Los errores clínicos, el aumento de los costes de demandas por negligencia y el continuo debate público sobre los problemas de salud relacionados con los fármacos han ocasionado que cada día se preste mayor atención a proteger la seguridad de los que utilizan los servicios de salud. Ahora la mejora de la seguridad del paciente es una prioridad gubernamental en muchos países económicamente desarrollados como el Reino Unido y los Estados Unidos [4,5]. El interés de la reducción de los errores de prescripción se debe a lo que estos representan en términos de carga de la enfermedad y a que se piensa que es posible encontrar intervenciones efectivas.

Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado ninguna revisión sistemática de las intervenciones dirigidas a reducir la incidencia de la morbilidad prevenible ocasionada por fármacos. Además, se han hecho pocas evaluaciones para evaluar intervenciones que puedan mejorar la seguridad de la prescripción. Por ello, hemos intentado identificar y evaluar de forma sistemática estudios de intervenciones realizadas en atención primaria para reducir la morbilidad prevenible relacionada con fármacos.

Métodos

Búsqueda de datos

Se realizó una búsqueda sistemática de material publicado, inicialmente entre 1981 y 2001 y posteriormente se extendió y se incluyeron las bases principales de información biomédica hasta el año 2005. Se buscaron palabras clave en los encabezados y en el texto de documentos incluidos en las siguientes en 10 bases de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews (Número 1, 2005), el registro especializado de Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC), Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) (Número 1, 2005), MEDLINE (1966–Feb 2005), EMBASE (1980–Feb 2005), CINAHL (1982–Feb 2005), Psychinfo (1966–2001), Pharmline (1978–2001), Science Citation Index (1981–2001), y International Pharmaceutical Abstracts (1970–2001).

Además posteriormente se hizo una búsqueda en cuatro bases de datos que contienen tesis doctorales y trabajos sin publicar. Se incluyeron: UK National Research Register (Número 4, 2001), Dissertation Abstracts (1994–2001), Index to Thesis (1970–2001) y System for Information on the Grey Literature (SIGLE). También se revisaron las bibliografías y los documentos base de los estudios identificados para localizar publicaciones adicionales. Además, para identificar otros estudios relevantes pero no publicados, escribimos a expertos en la materia y a los primeros autores de los estudios incluidos.

Las estrategias de búsqueda se individualizaron para cada base de datos, pero no hubo ninguna restricción de idioma, y se incluyeron cuatro conceptos fundamentales: diseño del estudio, atención primaria, medicación y error. Las estrategias de búsqueda se diseñaron para cada concepto por separado y luego se combinaron los conceptos. Todos los detalles de la estrategia de búsqueda están a disposición del lector, basta con dirigir la solicitud al primer autor del artículo.

Selección

De acuerdo con las pautas de la EPOC de Cochrane, aceptamos los datos de ensayos controlados y aleatorios, de ensayos clínicos controlados de alta calidad, de estudios controlados antes y después, y de estudios de series temporales interrumpidas. La tabla 1 describe los criterios de calidad que se utilizaron para valorar cada diseño de estudio.

Se incluyeron los estudios que involucraban a profesionales sanitarios que proporcionaban servicios de medicina familiar a nivel de la comunidad. El marco comunitario incluye la práctica de medicina general y familiar, las farmacias comunitarias, y las residencias de ancianos y de personas que precisan asistencia médica. Se excluyeron los estudios en clínicas asociadas a hospitales, a menos que se describieran como clínicas de atención primaria.

Incluimos las intervenciones que se llevaron a cabo en atención primaria y que tenían como objetivo reducir la morbilidad, hospitalización o fallecimiento por el uso excesivo o el mal uso de medicamentos. No incluimos estudios que únicamente presentaran datos relacionados con errores por subutilización de fármacos [6].

Dos revisores independientes revisaron los títulos y los resúmenes que se extrajeron para valorar si cumplían con los criterios de inclusión. Se obtuvieron las copias de todos los documentos que se consideraron potencialmente relevantes y cuando se requirió aclaración se contactó a los primeros autores de los estudios. Los revisores resolvieron todas sus discrepancias sobre la relevancia de los estudios.

Evaluación de la validez

Los dos revisores evaluaron independientemente la calidad de todos los estudios incluidos y para ello utilizaron los criterios desarrollados por el grupo EPOC [7]. Se evaluaron parámetros como las medidas basales, el que la asignación se hiciera sin que los investigadores supieran en que grupo estaba cada individuo, el que los encargados de evaluar a los pacientes tampoco supieran si estaban en el grupo de casos o de controles, y el número de pacientes a los que no se les pudo hacer el seguimiento.

Extracción de datos y síntesis

La extracción de datos la hizo uno de los revisores, y un segundo revisor los comprobó utilizando una plantilla de colección de datos. Los revisores resolvieron todas sus discrepancias al respecto. Los estudios se agruparon de acuerdo con la similitud de las intervenciones y de los resultados. Para analizar los datos se utilizó el software STATA 8; y como se había anticipado que habría mucha heterogeneidad estadística entre los diferentes estudios, se utilizaron modelos para detectar los efectos que surgen por azar. Los datos no ajustados de los estudios en los que los pacientes se habían agrupado en conglomerados se ajustaron para el efecto de grupo utilizando un coeficiente de correlación intraclase (CCI) del 0,02 [8].

Resultados

Descripción de los estudios

Se identificaron 159 estudios, de los cuales 38 cumplieron nuestros criterios de inclusión. Las principales razones para excluir estudios fue el que no se hubieran llevado a cabo en establecimientos de atención primaria, que el diseño, las intervenciones o los resultados no cumplieran con los criterios de inclusión, o bien que el estudio no se hubiera finalizado [9]. Asimismo nuestros buscadores identificaron 10 revisiones sistemáticas en áreas relacionadas [10-19] que proporcionaron referencias adicionales.

Las características de los estudios incluidos se describen en la tabla 2. Dieciocho tuvieron lugar en EE.UU., 16 en Europa, 3 en Australia y 1 en Nueva Zelanda. La mayoría de los estudios examinaron varias medidas de impacto en los pacientes (por ejemplo, tasas de mortalidad, evaluaciones de la morbilidad y de calidad de vida), mientras que otros examinaron datos del proceso de atención (por ejemplo, revisiones médicas realizadas y datos de utilización de fármacos). Sin embargo, pocos estudios incluyeron “a priori” el impacto en el paciente como criterio para valorar el efecto de la intervención, y ninguno se diseñó para sustentar causalidad entre las reacciones adversas a fármacos y la salud del paciente.

Calidad metodológica de los estudios incluidos

En la tabla 2 se presentan los comentarios sobre las principales características metodológicas de cada estudio. Ninguno de los estudios que utilizó el sistema de conglomerados había ajustado para el efecto de grupo, y ningún estudio aleatorio describió con suficiente detalle el proceso de aleatorización utilizado para poder discernir quiénes conocían el grupo al que se había asignado cada individuo. Después de discutir los materiales identificados decidimos clasificar los estudios según las características principales de la intervención.

Intervenciones dirigidas por farmacéuticos

Diecisiete estudios incluyeron una intervención en la que en algún momento un farmacéutico revisaba la medicación [20-36]. Trece de estos estudios [20-32] incluyeron datos de hospitalización expresados en una forma en la que fue posible calcular una razón de riesgo que resumiera el impacto de todos los estudios; los otros cuatro estudios no incluyeron este tipo de información y se excluyeron del metanálisis [33-36]. Hallamos una heterogeneidad significativa entre los estudios (χ2=126,71, df=12, p<0,001). El metanálisis de efectos al azar mostró un efecto positivo significativo de estas intervenciones sobre los ingresos hospitalarios (OR 0,64 [IC 95% 0,43 a 0,96]).

Un análisis de la sensibilidad restringido a los estudios controlados aleatorios redujo la heterogeneidad (χ2=5,62, df=7, p=0,58) pero no demostró que la intervención tuviera un efecto positivo (OR 0,92 [IC 95% 0,81 a 1,05]). Un análisis de la sensibilidad utilizando un coeficiente de correlación de clase de 0,01 para ajustar los resultados de los estudios en que se utilizaron conglomerados no afectó los resultados anteriores.

Se preparó un gráfico en embudo y éste sugirió la presencia de sesgo de publicación. Este resultado lo confirma el valor de p de la correlación de rangos de Begg para el sesgo de 0,04; sin embargo, el método de regresión ponderada de Egger (valor de p para el sesgo de 0,88) no confirmó la presencia de sesgo.

Intervenciones dirigidas por otros profesionales de atención primaria

Se hallaron ocho estudios que informaron sobre intervenciones dirigidas por otros profesionales de atención primaria. En seis de estos estudios [37-42], los profesionales de enfermería utilizaron protocolos para el manejo de la diabetes, insuficiencia cardiaca, depresión y asma; mientras que los dos restantes incluían programas de educación para médicos de atención primara [43-44]. Cuatro de los estudios dirigidos por enfermeras informaron sobre la incidencia de acontecimientos adversos causados por fármacos que cumplían nuestro criterio de inclusión y permitían el cálculo de la odds ratio [37,39,41]. Estos estudios se combinaron en un metanálisis pero no se halló un efecto significativo (OR 1,05 [IC 95% CI 0,57 a 1,94]); tampoco se encontró heterogeneidad significativa (χ2=1,95, df=3, p=0,58).

Intervenciones complejas para reducir las caídas en los ancianos

Trece estudios describieron intervenciones para reducir la incidencia de caídas en los ancianos que incluían varios componentes [45-47]. Para su inclusión en esta revisión, uno de los criterios era que la revisión de la medicación la efectuara un profesional de atención primaria, y se presumía que cualquier reducción en la incidencia de caídas era el resultado, al menos en parte, de una reducción en la morbilidad relacionada con fármacos. Nueve de estos estudios presentaron datos que permitían el cálculo de la razón de riesgo y la realización del metanálisis [45-53]. No se demostró un efecto significativo (OR 0,91 [IC 95% 0,68 a 1,21]) y no se identificó heterogeneidad significativa (χ2=14,59, df=8, p=0,07).

Estudios no incluidos en el metanálisis

La tabla 2 muestra las características fundamentales del diseño y los principales hallazgos de todos los estudios que cumplían nuestros criterios de inclusión, incluyendo aquellos que no pudieron incluirse en el metanálisis.

Discusión

Hemos mostrado que existe cierta evidencia de que las intervenciones dirigidas por farmacéuticos que incorporaron un componente de revisión de la medicación fueron efectivas en la reducción de los ingresos hospitalarios. Sin embargo, si el estudio se limita a los ensayos controlados aleatorios (que son menos susceptibles de sesgo que los estudios controlados antes y después, y que las series temporales interrumpidas), la razón de riesgo del conjunto de estas intervenciones no es significativa. No pudimos documentar que las revisiones de medicación llevadas a cabo por profesionales de atención primaria dirigidas a reducir las caídas en los ancianos tuvieran un efecto positivo en el resultado principal, y tampoco pudimos documentar que en los programas de control de enfermedades crónicas manejados por enfermeras hubiera una reducción de la morbilidad relacionada con fármacos.

Fortalezas de la revisión

Buscamos un amplio rango de fuentes de información que incluían tanto documentos publicados como no publicados, e hicimos una evaluación y valoración rigurosa de la calidad de los estudios. Incluimos de forma deliberada solo los estudios que intentaron documentar el impacto sobre la salud del paciente en lugar de incluir estudios que incluyeran variables de proceso.

Limitaciones de la revisión

El sesgo de publicación es una de las limitantes que más puede afectar la validez de las revisiones sistemáticas [58]. Para evitar este problema, se realizó un esfuerzo considerable para localizar los estudios no publicados. Sin embargo, puede que se haya omitido un número reducido de revisiones, como parece sugerir, no de forma definitiva, la evaluación de la presencia de sesgo de publicación.

El marco para esta revisión fue atención primaria y nuestros hallazgos no son aplicables a todos los sistemas de salud. Por ejemplo, los estudios llevados a cabo en pacientes ambulatorios basados en clínicas médicas generales en EE.UU. cumplían nuestros criterios de inclusión pero su relevancia para los sistemas de atención primaria de Europa occidental es cuestionable. En conclusión, elegimos de forma deliberada las mediciones de impacto en los pacientes como el centro de nuestra revisión para maximizar la utilidad de este análisis para los administradores de los sistemas de salud y para los responsables de legislar en materia de salud. Se incluyeron algunos estudios que mostraron mejoras significativas en variables causales y de proceso, pero este tipo de información no fue evaluada en este estudio.

Implicaciones para políticas sanitarias, cuidados clínicos y futuras investigaciones

Esta revisión sistemática ha mostrado una escasez de evaluaciones de elevada calidad de intervenciones dirigidas específicamente a la prevención de acontecimientos adversos relacionados con medicamentos en atención primaria. Por esto, las implicaciones clínicas de estos estudios son limitadas en este momento.

Dada la alta carga de enfermedad asociada con los errores de prescripción en atención primaria, urge realizar estudios en este campo. En el desarrollo de futuras intervenciones, los investigadores deberían centrarse en la seguridad de los pacientes y deberían seleccionar medidas de resultados que permitan hacer comparaciones con otros estudios. Por ejemplo, hay criterios para clasificar los ingresos hospitalarios como “relacionados con la medicación”, pero ninguno de los estudios identificados en la revisión utilizó estos criterios [4]. Los estudios que se hagan en un futuro tienen que tener tamaños de muestra que permitan detectar clínicamente las reducciones importantes de los errores en la prescripción, y también deberían considerar incluir un análisis de coste-efectividad.

En EE.UU. y otros países se utiliza mucho la tecnología de información para respaldar la seguridad de la medicación. Por eso nos sorprendió no encontrar más evaluaciones del papel de los ordenadores y la tecnología en mejorar la seguridad de los pacientes en atención primaria, dado los beneficios que se han documentado tras su uso en las instalaciones hospitalarias [59]. Por ello, es necesario evaluar la efectividad de estas intervenciones en la prevención de acontecimientos adversos relacionados con la medicación y evaluar el futuro desarrollo de estos sistemas.

Conclusiones

Existe cierta evidencia de que las intervenciones dirigidas por farmacéuticos para optimizar los regímenes de medicación en atención primaria reducen los ingresos hospitalarios. Se necesitan estudios de intervenciones con muestras más grandes y con diseños rigurosos para evaluar si el aumento significativo de conocimientos de las causas de los errores de medicación puede traducirse en mejoras significativas en la salud de los pacientes.

Mensajes principales

· Las prescripciones en atención primaria son una causa importante de efectos adversos y de morbilidad y mortalidad.
· La evidencia de que las revisiones de medicación dirigidas por farmacéuticos son efectivas en la reducción de ingresos hospitalarios es relativamente débil.
· Actualmente no hay evidencia de efectividad de otras intervenciones para reducir la tasa de ingresos hospitalarios o a la morbilidad relacionada con fármacos.
· Es necesario trabajar más en el desarrollo y la evaluación rigurosa de intervenciones en este campo.

Tabla 1. Criterios de inclusión de EPOC para el diseño del estudio

Tabla 2. Características de los estudios incluidos

ECA: ensayo controlado y aleatorio (incluye ensayos controlados y aleatorios de conglomerados); CAD: estudio controlado antes / después. NS: no significativo.
Mediciones de valores basales: Sí = valores comparables de los grupos experimentales en los resultados principales.
Ocultación de la asignación: Sí = procedimientos de ocultación de la asignación descritos de forma adecuada.
Presencia de sesgo: Sí = 80% seguimiento en todos los grupos experimentales.
Valoración ciega de los resultados: Sí = el que valora los resultados principales desconoce en que grupo esta el sujeto de estudio.
Principales resultados: todos los valores se refieren a la proporción de pacientes con ese resultado en cada grupo experimental en la forma [intervención] vs. [control], a menos que se indique lo contrario. Los resultados de los tests de significancia son los que proporcionan los autores de los artículos.

Patrocinador: BUPA Foundation.

Conflicto de intereses: No declarados.

AA, AS y BH idearon, diseñaron y obtuvieron los fondos para el estudio, con la participación de SR en el diseño del estudio. SR y LS efectuaron las búsquedas bibliográficas, seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron y analizaron datos bajo la supervisión de AS. Todos los autores contribuyeron al análisis de los resultados con SR realizando el metanálisis. SR y LS dirigieron el borrador de este informe, un proceso al que todos los demás autores contribuyeron. AA y AS son los avalistas.

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(regresa a investigaciones)