Mejorando el acceso a los fármacos en Brasil y Argentina (Improving Access To Pharmaceuticals In Brazil And Argentina)
Homedes N y Ugalde A, Health Policy and Planning 2006;21(2). Reproducido y traducido con permiso de Oxford University Press

¹Homedes N y ²Ugalde A
Health Policy and Planning 2006;21(2)
Reproducido y traducido con permiso de Oxford University Press

¹School of Public Health, University of Texas-Houston
²Department of Sociology, University of Texas-Austin, Texas, USA

Traducido por Boletín Fármacos

En la mayoría de los países latinoamericanos ha aumentado la dificultad de la población para acceder a medicamentos por el aumento en el costo unitario y en el número de pobres. Algunos países han intentado facilitar el acceso a los fármacos pero el éxito de sus programas ha sido dispar. Este artículo relata los programas de dos países: el programa contra el sida en Brasil, que ha sido calificado como altamente efectivo, y el programa Remediar que se ha implementado recientemente en Argentina. Ambos programas han incrementado de forma significativa el acceso a los fármacos que se requieren, y Argentina lo ha logrado en un tiempo récord. En la discusión sugerimos que las intervenciones farmacológicas logran su objetivo cuando existe un compromiso político firme, es exhaustivo, incluye la participación de la sociedad civil y utiliza una combinación de métodos para controlar el aumento del coste de los medicamentos, incluyendo la utilización de procesos de licitación internacional para la compra de fármacos y el uso de fármacos multiorigen.

Introducción

En Latinoamérica el precio de los fármacos y del gasto farmacéutico sigue aumentando mientras que decrece el número de fármacos vendidos. Esta tendencia indica que el número de personas que no tiene acceso a las terapias que necesitan es cada vez mayor (López Linares 2001; anónimo 2003). Para los pobres, que en muchos países de la región representan aproximadamente la mitad de la población, el acceso a los fármacos se encuentra obstaculizado en primer lugar por unos precios demasiado elevados (Tobar 2002). En la región casi el 72% del gasto en medicamentos corre por parte del consumidor y los pobres gastan un porcentaje mucho mayor de sus ingresos en medicinas que los grupos con mayor poder adquisitivo (Cohen 2000; Homedes y Ugalde 2001). Los altos precios también repercuten de forma negativa en el uso adecuado de los fármacos. A veces, aquellos que no pueden permitirse pagar un tratamiento completo comprarán una parte del mismo (Leyva-Flores et al. 2000) o se automedicarán y posiblemente comprarán el medicamento equivocado porque es más barato (DURG-LA 1997).

Por estas razones, es urgente intervenir con programas que faciliten el acceso económico de la población a los fármacos. La OMS ha recomendado varias estrategias para mejorar el acceso a las medicinas a precios asequibles, por ejemplo: (1) mejorar los sistemas de compra de fármacos (selección apropiada de medicinas, sistemas de licitación eficientes y reducción de las pérdidas mediante la mejora de los sistemas de almacenaje y distribución); (2) establecimiento de un sistema de abastecimiento bien coordinado; (3) promoción del uso de fármacos multiorigen (genéricos o copias) (a) y mejorando el acceso económico a los medicamentos que produce un solo laboratorio (innovadores u originales) a través de programas de precios equitativos o de la utilización de las salvaguardas incluidas en el Acuerdo ADPIC; (4) reducción de los impuestos de importación y establecimiento de una política de precios; y (5) aumento de los fondos gubernamentales para las enfermedades prioritarias y para los pobres (WHO 2001).

Facilitar el acceso a las medicinas sin mejorar su utilización puede representar un despilfarro económico y puede llegar a ser contraproducente, pues puede aumentar la incidencia de reacciones adversas a medicamentos, iatrogenia y resistencia microbiana a los antibióticos. Como informamos previamente (Homedes y Ugalde 2001), la mejora del uso de los fármacos es un proceso complejo que involucra a todos los aspectos del ciclo del medicamento: desde la fabricación del fármaco hasta su uso final por el consumidor. Existen múltiples actores y procesos que intervienen en el uso apropiado de los fármacos incluyendo a los fabricantes de fármacos (procesos de fabricación, almacenamiento y distribución inadecuados; provisión de información incompleta y a menudo engañosa a los prescriptores y a los consumidores), a las agencias reguladoras (encargadas del registro, control de calidad, seguimiento post-comercialización), los prescriptores (que en algunos contextos incluyen a las enfermeras, farmacéuticos y dependientes de farmacia, y que pueden equivocarse en el diagnóstico y/o en la prescripción), distribuidores de fármacos (quienes suelen tener poca formación) y pacientes (a menudo mal informados).

Los países latinoamericanos han implementado intervenciones para mejorar el acceso económico y el uso de medicamentos, pero sus niveles de éxito han sido dispares. La mayoría de los países han elaborado listas de medicamentos esenciales y ha potenciado la utilización de fármacos multiorigen; pero las reformas de salud, a través de los procesos de descentralización y privatización, han fragmentado el sistema y han dificultado la capacidad de negociación de los países para conseguir precios asequibles. Las entidades descentralizadas y privadas compran cantidades más pequeñas y no tienen la capacidad de comprar los medicamentos a través de licitaciones internacionales. Este artículo analiza dos de las intervenciones de mayor alcance que han implementado los gobiernos federales de dos países altamente descentralizados: Brasil y Argentina. La iniciativa brasileña tenía como objetivo el control del VIH/sida, mientras que Argentina respondió a una crisis económica grave. Los dos programas afrontan necesidades diferentes, y, por eso, el propósito de nuestro análisis no es el de comparar ambas políticas sino el de identificar las características que facilitan o dificultan su exitosa implementación.

Brasil y el sida

Brasil (182 millones de habitantes en el año 2003) es una república federal con 26 estados, un total de 5.508 municipios y un distrito federal. Su Constitución reconoce el derecho a los servicios de salud y, desde principios de los ochenta, el país ha luchado por tener un sistema público de salud basado en principios de equidad y solidaridad, y tiene el compromiso de garantizar el acceso universal a los cuidados de salud. Brasil se encuentra entre los países latinoamericanos más intensamente afectados por la epidemia del sida y el éxito de su programa ha sido reconocido mundialmente. El director de la OMS, Jong-Wook Lee, solicitó la ayuda del director del programa brasileño contra el sida para definir las estrategias contra esa enfermedad que la OMS se encargaría de promover en todo el mundo (Haas 2003). Además, el programa UNAIDS concedió a Brasil una medalla en reconocimiento de su liderazgo internacional en la batalla contra el sida y por su creatividad y habilidad para responder al desafío (LatinSalud 2005).

Para garantizar el éxito y la sostenibilidad del programa VIH/sida, Brasil implementó una estrategia con tres pilares: (1) construye sobre la capacidad de los movimientos sociales para fortalecer las actividades de prevención (detección precoz de los casos de VIH positivos) y aumentar el cumplimiento de los protocolos de tratamiento de los pacientes; (2) promueve el uso de medicamentos multiorigen/genéricos y la producción pública de fármacos antiretrovirales (ARV); y (3) incluye un buen seguimiento y un sistema de salud bien coordinado que asegura el acceso a los servicios de diagnóstico y tratamiento apropiados.

Basado en la capacidad de los movimientos sociales

El primer caso de sida se registró en 1982, pero en un principio sólo respondieron a la amenaza los medios de comunicación y algunos movimientos sociales. En 1983 un grupo de defensa del consumidor de Sao Paulo creó la primera organización no gubernamental (ONG) para la lucha contra el sida (GAPA). En 1985 el gobierno estatal de Sao Paulo creó un centro de prevención del VIH/sida y el gobierno federal creó un Programa Nacional de Control del Sida (NACP). En 1986 se fundó en Rio de Janeiro una ONG nacional para la lucha contra el sida (Asociación Brasileña Interdisciplinar contra el Sida o ABIA) (Oliveira Cruz et al. 2004). ABIA proporcionó ayuda legal a las personas con VIH y, mediante jurisprudencia, estableció precedentes importantes que ayudaron a frenar la discriminación contra las personas VIH positivas en los lugares de trabajo y las violaciones de los derechos humanos que, contra ese mismo grupo, se cometían en el sistema de salud. Otros estados e instituciones brasileñas (hospitales universitarios, organizaciones religiosas y ONGs) se sumaron a estos esfuerzos.

Los programas iniciales del VIH/sida se centraron en la prevención, el seguimiento, el tratamiento de las enfermedades oportunistas y el desarrollo de alianzas entre el gobierno y la sociedad civil. A comienzos de la década de los noventa había más de 10.000 casos de sida y el Banco Mundial estimó que habría más de 1,2 millones de VIH positivos para el año 2000 (Levi y Vitória 2002). El Banco Mundial financió los esfuerzos de la prevención con dos préstamos de US$160 millones y US$165 millones en 1994 y 1998, respectivamente. Brasil añadió US$240 millones a este fondo, e invitó a las ONG a competir para acceder a los fondos del proyecto. Entre 1998 y 2001 se financiaron un total de 1.681 proyectos que fueron implementados por 686 organizaciones. Los proyectos que se financiaron incluían una gran variedad de propuestas: desde mejoras en la distribución de condones, campañas en los medios de comunicación, programas de educación escolar sobre el VIH/sida, prevención de la transmisión madre-hijo del VIH, protección de los grupos más vulnerables (camioneros, prostitutas e indígenas), actividades de prevención en el lugar de trabajo y programas de intercambio de agujas entre drogodependientes (Reardon 2002). En parte como resultado de estos esfuerzos, hoy el número de VIH positivos es la mitad de lo que el Banco Mundial había vaticinado para el año 2000, aproximadamente 660.000 casos.

Los activistas afirman que el éxito brasileño se debe a la movilización social. Gracias a estas asociaciones, las actividades de prevención y tratamiento han estado al alcance de las comunidades más vulnerables y más remotas. Los activistas señalan que en dos ocasiones en que el Ministro de Salud dijo que una reducción del presupuesto afectaría el acceso a los ARV, las ONGs forzaron al Ministro de Hacienda a proporcionar fondos adicionales. También mencionan que la sociedad civil, a través de sus redes internacionales, fue crucial y contribuyó al éxito del Ministro de Salud en la negociaciones de precio de los fármacos con las compañías farmacéuticas internacionales (Paiva et al. 2002; Ortells 2003).

Promoción del uso de medicamentos multiorigen/genéricos y la producción pública de fármacos ARV

Desde 1971 el gobierno brasileño ha regulado la producción y la distribución de medicinas, primero mediante su Agencia Central del Medicamento (CEME) y, desde 1999, a través de ANVISA, la agencia que regula todos los aspectos relacionados con la salud a nivel federal. En 1991, el gobierno comenzó la distribución gratuita de monoterapia o de terapia dual con análogos nucleósidos, pero a finales de 1996 sólo cubría unos 20.000 pacientes. Con la llegada en 1996 de inhibidores de la proteasa, el programa de tratamiento se aceleró y el gobierno federal aprobó la Ley 9313 que obligaba a la provisión de fármacos antiretrovirales a través del sistema público de salud. Actualmente el 100% de aquellos que necesitan tratamiento ARV (HAART) o aproximadamente 154.000 de las 660.000 personas con VIH/sida (UNAIDS/PAHO 2004) lo reciben de forma gratuita. Esto representa que casi la mitad de los pobres de todo el mundo que tienen acceso a los ARV son brasileños (Ortells 2003).

La iniciativa brasileña no fue bien recibida en los círculos científicos extranjeros. El gobierno estadounidense denunció a Brasil frene a la Organización Mundial del Comercio (OMC) por violar el Acuerdo ADPIC al producir genéricos (Ortells 2003), aunque posteriormente se retiraron los cargos. Otros temían que el gobierno no pudiera mantener el gasto y que la política resultara en cepas microbianas resistentes a los ARVs. La historia ha demostrado que los brasileños tenían razón.

Varios autores han documentado un descenso del 50% en la tasa de mortalidad por sida en Brasil (Oxfam GB 2001; Levi y Vitória 2002; Paiva et al. 2002). Un estudio reciente en todo el país acerca de la tendencia de la mortalidad y la incidencia del sida (Hacker et al. 2004) demostró que la mortalidad del sida ha descendido fuertemente tras la introducción del acceso universal a los ARV, a pesar del continuo aumento de la incidencia del sida; y que ha aumentado de forma significativa la supervivencia tras el diagnóstico del sida. Las tasas de infección por VIH han permanecido estables desde 1996 (LatinSalud 2005), pero más recientemente han comenzado a descender en todas las zonas del país excepto en el sur, donde solo se ha conseguido un éxito limitado en el control de la transmisión del VIH entre los usuarios de drogas por vía endovenosa (Hacker et al. 2004). Además, el número de ingresos hospitalarios relacionados con el sida se ha reducido un 80% (Oxfam GB 2001; Paiva et al. 2002) y la incidencia de tuberculosis y de infecciones oportunistas en pacientes con VIH ha descendido de forma significativa (Levi y Vitória 2002). Los centros más importantes para el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos graves han experimentado un descenso en las tasas de infecciones por criptococo (60%), citomegalovirus (54%) y sarcoma de Kaposi (38%) (Bermúdez et al. 2004). El Ministerio de Salud estima que la media de ingresos relacionados con el sida por paciente y año ha descendido de 1,65 en 1996 a 0,28 en 2001, con 358.000 personas que no han precisado ninguna hospitalización. Esto ha redundado en un ahorro de un billón de dólares, que es más que el coste de la intervención, incluyendo el tratamiento proporcionado (Tablas 1 y 2) (b).

Sólo alrededor del 4% de las cepas de VIH han desarrollado resistencia a los ARVs (Ministerio de Saúde 2002). Otros beneficios que se asocian a la distribución gratuita de ARV son las mejoras en el seguimiento del VIH/sida (hay incremento de la disposición de la población susceptible a realizarse la pruebas) y, cuando se acompaña con educación para la salud y campañas agresivas de los medios de comunicación, el control de la transmisión del VIH (cuando se conoce el estatus VIH lleva a que los que son VIH positivos protejan a sus parejas). El coste asociado con la provisión de los ARV constituyó una amenaza importante a la sostenibilidad del programa, pero el Ministerio de Salud disminuyó el coste anual del tratamiento con ARV de US$4.860 por persona en 1997 a US$2.530 en 2001 (Oliveira Cruz et al. 2004) y a cerca de US$1.000 en 2003 (Levi y Vitoria 2002). Para conseguir este objetivo, el Ministerio promovió la utilización de fármacos multiorigen, el desarrollo de la industria farmacéutica brasileña (laboratorios estatales), y utilizó las flexibilidades incluidas en el Acuerdo ADPIC para negociar y regatear agresivamente los precios de los medicamentos patentados con las multinacionales farmacéuticas.

La Ley de Genéricos (nº 9787) se aprobó en 1999. Su implementación ha fomentado la competencia entre los productores y ha facilitado la reducción de precios, así como el fortalecimiento de la industria farmacéutica local, como la red de 18 laboratorios públicos que dirigen diferentes organismos incluyendo el Ministerio de Salud, las fuerzas armadas, los gobiernos estatales y las universidades. Actualmente el 80% de todos los medicamentos vendidos en el país se producen localmente y el 75% del valor total de las ventas corresponde a productos elaborados por compañías brasileñas (Bermúdez et al. 2004). En 1999, los laboratorios brasileños producían el 47% de los fármacos contra el sida, lo que representaba el 19% de los gastos del programa; de estos laboratorios, el 92,5% eran estatales y estaban dirigidos por entidades públicas. En 2001, el 63% de los ARV (43% del gasto) eran producidos por fabricantes locales (UNAIDS/PAHO 2004). En la actualidad, siete laboratorios públicos producen versiones multiorigen de ocho de los quince fármacos que se utilizan en la terapia antiretroviral; ninguno de estos ochos productos se encuentran protegidos por el sistema de patentes. Entre los fabricantes públicos, Far-Manguinhos es el más importante para la implementación de las políticas del Ministerio de Salud. Produce el 30% de los fármacos contra el sida que se utilizan en Brasil y es responsable del desarrollo de los procesos de fabricación y de aplicar las técnicas de reversión de ingeniería (Bermúdez et al. 2004).

Tabla 1. Ingresos hospitalarios relacionados con el sida, 1996-2001
 

Fuente: Ministerio de Saúde (2002, p.11).

Tabla 2. Gastos del Ministerio de Salud en fármacos antiretrovirales, 1996-2001

Fuente: Para el periodo 1996-2001: Ministerio de Saúde (2002, p.12); para 2003: Oliveira Cruz et al. (2004); para 2004: Kaiser Daily VIH/AIDS Report (2004).

La capacidad brasileña para regatear precios con las multinacionales farmacéuticas se debe a la capacidad que tiene el país de producir fármacos localmente, a la Ley de la Propiedad Industrial nº 9179, y las flexibilidades incluidas en el Acuerdo ADPIC. El artículo 68 de la Ley de la Propiedad Industrial nº 9179 dice que si en el plazo de 3 años del registro de una patente una compañía no fabrica en Brasil el producto patentado, el gobierno puede expedir una licencia obligatoria para autorizar a otra compañía a producir ese fármaco, o puede importar ese producto de otros países en los que se venda más barato (importación paralela). En 1999, el gobierno emitió un decreto que permite el uso de licencias obligatorias en casos de emergencia nacional. Hasta la fecha el gobierno brasileño no ha expedido ninguna licencia obligatoria ni se ha beneficiado de importaciones paralelas, pero se ha amenazado con utilizarlas para forzar a las compañías multinacionales a disminuir el precio de sus ARV. Según el Ministerio de Salud, la producción doméstica ha reducido el precio de los ARV en una media de un 78%. Las negociaciones con las compañías transnacionales han provocado una reducción en los precios de los ARV producidos en Brasil de un 70% y de una media del 25% de los productos importados (Bermúdez et al. 2004).

Establecimiento de un buen seguimiento y de un sistema de salud bien coordinado

Un buen sistema de logística es crucial para asegurar la continuidad del acceso a los medicamentos y el control adecuado de los pacientes. La red brasileña para el suministro de tratamiento a personas con VIH/sida se compone de un total de 2.015 establecimientos: 1.126 clínicas para las enfermedades de transmisión sexual, 381 unidades extrahospitalarias, 54 servicios de atención a domicilio, 79 hospitales de día y 375 hospitales acreditados. Los ARV se distribuyen en 424 Unidades de Dispensación de Fármacos contra el Sida (ADDU, por sus siglas en inglés), la mayoría de ellas forman parte de la red de servicios de salud. Existe una red de 73 laboratorios que tienen la capacidad de medir las cargas virales, 65 que tienen la capacidad de realizar recuentos de CD4/CD8 y 12 que son responsables del seguimiento de la resistencia viral (Bermúdez et al. 2004). Además hay un sistema para el control de la calidad de los servicios de laboratorio; hay como mínimo un centro voluntario de orientación y examen de VIH (VCT) por municipio (UNAIDS/PAHO 2004); y unas 40 universidades colaboran en la formación de personal especializado (Quesada 2002).

En las ADDU los pacientes pueden recibir ARV y aproximadamente el 65% de ellos han recibido tarjetas magnéticas que les permite tener la historia de su tratamiento con ARVs (Galvão 2002). En 1998 el programa contra el sida implementó un sistema computerizado (SICLOM) para controlar, en los ADDU, la disponibilidad de ARV y la adherencia a los protocolos nacionales de tratamiento, que se actualizan al menos una vez al año (Bermúdez et al. 2004). Cada día el SICLOM envía un informe al Programa Nacional contra el Sida en Brasilia, donde se analizan las prescripciones y se corrigen los errores (Galvão 2002). La información que genera el SICLOM también se utiliza para asegurar la continuidad del suministro en los centros de dispensación y de la formación del personal sanitario.

Para controlar los efectos del tratamiento, otro programa informático, SISCEL, reúne información de las pruebas de laboratorio y estos datos se envían posteriormente al Programa Nacional contra el Sida. Estos dos programas informáticos, SICLOM y SISCEL, junto con el asesoramiento de los Comités de Valoración Terapéutica que actualizan los protocolos de tratamiento, son parcialmente responsables de que se haya alcanzado un elevado cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, aproximadamente un 60-70% (un nivel comparable con los logrados en los países desarrollados), y de los bajos niveles de resistencia de las cepas de VIH a los ARV (4% frente al 15-25% en Europa occidental y EE.UU.) (Ministerio da Saúde 2002).

Limitaciones del programa

El programa brasileño no es perfecto; los coordinadores de ABIA dicen que el seguimiento de los pacientes no es el ideal por las limitaciones del sistema público de salud. Los recursos son insuficientes para hacer todas las pruebas de carga viral y de recuento de células CD4 que se necesitan, así como para otorgar el tratamiento de las infecciones oportunistas. El gobierno federal no suministra los antibióticos para el tratamiento de las infecciones oportunistas, sino que son los gobiernos municipales, estatales o los propios pacientes los que tienen que afrontar el pago (Ortells 2003). Además, un estudio llevado a cabo por la Universidad de Harvard en Sao Paulo y Santos documentó que a pesar del alto acceso a la atención prenatal, a la mayoría de las embarazadas no se les ofrece el test del VIH. Una cuarta parte de las mujeres VIH positivas no recibieron información acerca del riesgo de transmisión del VIH durante el parto o la lactancia; menos del 50% de las mujeres han accedido a los servicios de consejería; entre los problemas más importantes se constató la falta de acceso a apoyo psicológico, y a los cuidados dentales y nutricionales (Harvard University, AIDS Care Teams 2005).

La intervención farmacéutica de Argentina: Plan Remediar

Trasfondo y características del programa

Argentina (38 millones de habitantes en 2003) fue la economía más vibrante y rica en Latinoamérica durante décadas. Por ejemplo, en 1995 el PNB por persona en Argentina fue de más de US$8.000, mientras que la media de los países de Latinoamérica y el Caribe fue de US$3.320. Por toda una serie de razones, en el año 2002, tras 3 años de recesión económica, el país entró en una depresión económica grave (Perry y Servén 2003). A mediados del 2002 el PNB por persona era de sólo US$4.060 y continuó descendiendo hasta bien entrado el año 2003, cuando la economía comenzó a mostrar una lenta recuperación.

La crisis económica de Argentina dejó a muchas personas sin empleo. Más del 60% perdió su seguro de salud y la cobertura parcial de los medicamentos. El precio de los fármacos se disparó, especialmente de los fármacos importados y protegidos por patente, y muchas personas se vieron incapaces de comprar medicamentos esenciales para el tratamiento de las enfermedades crónicas (Tobar 2002). Las consecuencias fueron devastadoras para el número creciente de pobres argentinos. Según el Instituto Nacional del Censo y Población, en el año 2002, el 60% de la población podía cubrir sólo el 64% de sus necesidades de medicamentos, incluso dedicando todo el gasto en salud a la compra de medicinas (Tobar 2002). La Tabla 3 muestra la reducción de la compra de medicinas en las farmacias

Tabla 3. Número de unidades farmacéuticas vendidas en las farmacias al por menor en Argentina, 1998–2003
(en millones)
 

                Fuente: Tobar (2004a)

En 2002 el gobierno lanzó Remediar, un programa que proporcionaría 36 medicinas esenciales multiorigen (en 43 presentaciones) sin coste alguno para los 15 millones de argentinos que se estimaba que los necesitaban pero no podían pagar por ellos. Se diseñó un programa vertical, de ámbito federal, en un país cuyo sistema de salud se había descentralizado a finales de los 70.

Para seleccionar las medicinas, Remediar identificó las causas más comunes de consulta en los centros de atención primaria de salud del país (CAPs). El Programa de Calidad Nacional ayudó en la selección de medicinas para estas patologías y se estimó que los productos seleccionados resolverían un 80% de las necesidades terapéuticas de las consultas atendidas en los CAPs (Tobar 2004).

Remediar se financió con préstamos del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y con fondos procedentes del gobierno nacional (40%), para un total de US$177 millones. La distribución de las medicinas comenzó en octubre de 2002 y se programó hasta finales de 2006. La implementación del mismo se llevó a cabo de forma escalonada. Comenzó con la distribución de 21 presentaciones a 2.200 CAPS, de un total de 5.300, y se contrató a UNDP para realizar las licitaciones internacionales para la compra de medicinas (Ministerio de Salud de la Nación de Argentina 2002).

Las características principales del programa son (Ministerio de Salud de la Nación de Argentina 2003, 2004; PROAPS 2003a; Remediar 2003; Tobar 2004a, 2004b):

(1) Todos los fármacos multiorigen se identificarán por la denominación común internacional (DCI).

(2) Para evitar el gasto excesivo, todas las medicinas se dispensarán a través del sistema monodosis.

(3) Para reducir la corrupción y la interferencia política, Remediar contrata, a través de una licitación internacional, con un distribuidor privado que se encarga de recibir los medicamentos de los productores, montar los botiquines y distribuir los medicamentos directamente a cada CAP. Las medicinas no se encuentran en ningún momento, excepto en destino, en una institución pública. A través de un sistema de localización por satélite el distribuidor conoce en todo momento donde se encuentran los camiones de distribución. En este momento se distribuyen unos 15.000 kits de medicamentos cada mes. También hay que tener en cuenta las dificultades logísticas de distribución como la gran cantidad de kits que se tienen que entregar en un país con el tamaño geográfico de Argentina.

(4) En cada CAP, un miembro de la plantilla es el responsable de la recepción de los kits. Esta persona entrega todas las prescripciones desde el último reparto junto con el inventario de las existencias. Si no se presentan las prescripciones y el inventario, no se entregan los kits. En principio, esta información debería permitir a Remediar conocer las existencias de las medicinas que se entregan en los CAPS y ajustar el siguiente kit de acuerdo con el nivel de las mismas. Las prescripciones incluyen el nombre del médico que prescribe el medicamento, la cantidad de medicamento prescrito, el nombre y la dirección del paciente y la naturaleza de la enfermedad. Esta información permite que Remediar pueda analizar las prácticas de prescripción de los médicos, la adecuación de la prescripción para el diagnóstico del paciente y verificar la entrega de la prescripción mediante visitas a la casa del paciente.

(5) Remediar realiza auditorias de forma regular. Desde octubre de 2002 a septiembre de 2004 Remediar ha realizado 3.253 auditorias de 2.439 CAPs. Las auditorias incluyen visitas a los 13.200 pacientes para comprobar que se han dispensado los medicamentos y que la cantidad corresponde a la prescrita.

(6) El programa ha abierto una línea telefónica gratuita para que se puedan hacer preguntas relativas al programa, informar sobre irregularidades y recibir quejas de los usuarios. El número de teléfono está escrito en todos los paquetes de medicamentos, y además hay una frase en la que se dice que si alguien solicita un pago a cambio de la entrega de ese medicamento se debe llamar a ese número para reportar el hecho. Este número también puede utilizarlo personal de los CAPs para preguntar sobre el programa. En septiembre de 2004 se habían recibido 92.000 llamadas.

(7) Además de las auditorias propias del programa, el BID supervisa Remediar. Pueden consultarse cuatro informes del BID en la página web del Ministerio de Salud.

(8) Remediar ha solicitado a Cáritas y a la Cruz Roja la supervisión de la implementación del programa. Estas dos instituciones, a través de su extensa red de voluntarios, visitan todos los CAPs al menos una vez al año e informan de sus hallazgos a Remediar. Cuando Remediar recibe alguna llamada sobre irregularidades, puede solicitar a una de las dos instituciones que verifique la validez de la denuncia. Ambas ONGs realizan sus servicios sin coste alguno para Remediar.

(9) Para mejorar las prácticas de prescripción, Remediar ha organizado seminarios de formación de un día de duración en diferentes provincias y dirigidos por profesores universitarios. En el año 2003 se llevaron a cabo 171 seminarios para un total de más 4.000 profesionales. Cada mes Remediar publica en su página web una guía terapéutica preparada por especialistas para un enfermedad como la diabetes mellitus, la hipertensión o las infecciones de vías respiratorias bajas.

(10) Como se ha indicado previamente, los medicamentos se dispensan sin coste alguno, pero los CAPs también tienen prohibido cobrar por la consulta, una práctica que era habitual en algunas provincias antes de Remediar. Los CAPs que continúen cobrando por la consulta después de haberse inscrito en Remediar son retirados del programa.

Antes de valorar los beneficios y las limitaciones de Remediar, hay que contextualizar las condiciones en las que se implementó Remediar. Remediar se organizó como un programa de respuesta a una crisis y tuvo que lanzarse sin el beneficio de tener en mano toda la información deseable. La naturaleza altamente descentralizada del sistema de salud argentino (cada provincia tiene su propio Ministerio de Salud) constituyó un obstáculo adicional en el diseño de un programa de salud federal del tamaño de Remediar (Consejo Federal de Salud 2004). En Argentina, como en la mayoría de los países, las prácticas de prescripción de los médicos son a menudo inapropiadas y muy difíciles de modificar. Hasta que no se consigan mejoras en la prescripción, la utilización eficiente de un kit estandarizado de medicinas no será tarea fácil. Finalmente, en Argentina cuando se habla de atención primaria se interpreta como atención médica para los pobres, lo cual dificulta todavía más la implementación de un programa utilizando la red de establecimientos de atención primaria (Tobar 2003).

Teniendo en cuenta estas limitantes, el programa Remediar incluye los siguientes logros (Tobar 2002, 2004b; PROAPS 2003b):

(1) Excelente impacto sobre la población objetivo: El 96% de los beneficiarios viven por debajo del umbral de la pobreza, el 71% en la extrema pobreza y el 84% no se encuentran cubiertos por ningún seguro de salud. En comparación con otros programas de salud que se han implementado en la región, estas cifras son muy favorables.

(2) Las estimaciones oficiales indican que la intervención ha tenido un alto impacto distributivo. Según el índice Gini de distribución de la riqueza, la equidad en el gasto en fármacos ha mejorado en un 60%.

(3) El número de consultas de atención primaria ha aumentado en un 25% desde el principio de la intervención. La disponibilidad de medicinas en los centros de salud ha aumentado la confianza de los usuarios y esto ha contribuido a que mejore la imagen negativa que se tenía de la atención primaria. Las evaluaciones realizadas por Cáritas y Cruz Roja revelan que los usuarios valoran positivamente el programa. El incremento de la utilización de los CAPs ha disminuido las visitas a las salas de emergencia hospitalarias.

(4) Hasta ahora los controles realizados por Remediar han logrado minimizar la corrupción y los intentos de cobro a los pacientes por las medicinas.

Limitaciones y visiones críticas de Remediar

Aunque la disponibilidad de la medicación es una condición previa para el éxito de las intervenciones farmacéuticas, no es suficiente para garantizar el beneficio terapéutico. Como se indicó en la introducción, el éxito de una política farmacéutica también depende de que la prescripción, la dispensación y el uso de las medicinas sean adecuados. La información oficial, unas cuantas evaluaciones independientes de Remediar y nuestro propio trabajo de campo sugieren lo siguiente: en primer lugar, de acuerdo con las cifras oficiales, sólo el 60% de las consultas requiere una prescripción (Bernztein y Monsalvo 2004). En el año 2003, de todas las medicinas que se distribuyeron gratuitamente a los CAPs, sólo el 32% eran del programa Remediar, el resto eran medicinas que distribuyeron los ministerios de salud provinciales o los municipios. En el año 2004 los porcentajes se invirtieron y el porcentaje de medicamentos de Remediar llegó a ser el 65% (Remediar 2004). No hay información para valorar si las provincias/municipios han disminuido su aporte de medicamentos para compensar el incremento de la presencia de medicinas del programa Remediar. En una provincia, el laboratorio público producía betalactámicos y cuando Remediar comenzó a distribuirlos, el laboratorio tuvo que reducir su producción y se quedó con ingredientes activos, excipientes y contenedores sin utilizar. En palabras de su director: ‘‘Remediar es un demonio que nos envía al infierno’’ (entrevista con el director del laboratorio público provincial, 16 de marzo de 2005). Un legislador provincial de un partido de la oposición dijo que Remediar está creando dificultades para la mejora de la producción pública de productos farmacéuticos, en parte porque la provisión de medicinas por el gobierno nacional reduce la presión sobre las autoridades municipales/provinciales descentralizadas para que suministren medicinas a los CAPs (entrevista, 15 de marzo de 2005). Es probable que una mejor coordinación con las provincias/municipios habría resuelto este asunto, pero no podemos olvidar las dificultades en coordinar, dentro de un sistema político fragmentado, las actividades entre un programa federal y 24 sistemas de salud provinciales altamente descentralizados.

Segundo, no existe información relativa a la utilización que los pacientes hacen de las medicinas distribuidas por Remediar; no sabemos si comprenden y cumplen los consejos de utilización de los medicamentos que les dan los médicos. Sin esta información es imposible valorar el impacto terapéutico de un programa de distribución de fármacos.

Tercero, no hay evaluaciones independientes del impacto de los talleres y de la literatura distribuida por Remediar para mejorar las prácticas de prescripción. Como discutiremos posteriormente, sin ellas será difícil mejorar el contenido de los talleres y las prescripciones. Cambiar las prácticas de prescripción es un plan de largo plazo. La dificultad en el suministro de una cantidad adecuada de medicamento a los CAPs se debe parcialmente a las diferentes pautas de prescripción de los médicos.

Cuarto, el ajuste del tamaño y el contenido de los kits a las necesidades terapéuticas de cada centro de salud es uno de los problemas más difíciles de resolver para Remediar. Actualmente hay excedentes de algunos de los fármacos y se están acumulando en las estanterías de los CAPs, mientras que otros fármacos se reparten en cantidades insuficientes para satisfacer la demanda.

Hay varias razones que explican este problema: (1) Los perfiles epidemiológicos y demográficos del país varían según la región; (2) los médicos utilizan diferentes protocolos de tratamiento y los esfuerzos de Remediar para homogeneizar las prácticas de prescripción no han sido suficientes; y (3) el tamaño y la composición de los CAPs es muy diferente – algunos tienen internistas, ginecólogos, neurólogos, fisioterapeutas y otros especialistas, mientras que otros sólo tienen un médico de cabecera. Un simple kit no puede satisfacer tal variedad de centros. Remediar conoce este problema y ha intentado resolverlo ajustando la provisión de unas 10 medicinas a la demanda estimada y creando dos kits de diferente tamaño, pero estas medidas son insuficientes (Tobar 2004b). El problema se incrementa por algunos fallos en el reparto de los kits. En un CAP de Rosario, visitado por los autores el 15 de marzo de 2005, no se habían repartido kits en los dos meses anteriores. En Mendoza en el año 2003, un voluntario de Cáritas dijo: “Hay dos recomendaciones principales: que se tengan en cuenta las sugerencias de los CAPs y que el distribuidor informe a los centros la fecha prevista de llegada de los kits (Casabal y Cabañas 2004, p.17). Un año después un voluntario de la Cruz Roja hizo un comentario similar en la provincia de Entre Ríos: “Los comentarios negativos incluyen la falta de información sobre la llegada del siguiente kit y la prohibición de enviar los excedentes de medicinas de un centro a otro que los necesite” (Casabal y Cabañas 2004, p.17).

Finalmente, Remediar nació como un programa para resolver una crisis grave. Los críticos han argumentado que el programa no puede institucionalizarse si continúa dependiendo de los préstamos del BID. Tres años después de su comienzo, los dirigentes de Remediar no están seguros de si en el año 2007 finalizará el programa o continuará con un nuevo préstamo del BID o con financiación del gobierno. Los críticos de izquierdas argumentan que, cuando el país se recupere de la crisis económica, Remediar debería financiarse con impuestos generales procedentes del presupuesto nacional y deberían comprarse tantas medicinas procedentes de laboratorios públicos como fuera posible, en vez de comprar a compañías farmacéuticas con ánimo de lucro. Este cambio apoyaría la producción pública de productos farmacéuticos (entrevistas con los miembros de un centro universitario, 17 marzo de 2005).

Discusión

Ha pasado casi un cuarto de siglo desde la creación de la intervención brasileña contra el VIH/sida y el programa ha sobrevivido gobiernos y administraciones con diferentes ideologías políticas. Destaca el hecho de que, entre los cambios políticos, el programa se ha mantenido y los cambios que se han realizado han sido para beneficio de la calidad técnica del programa y no en respuesta a los deseos políticos. En Argentina sólo se ha implementado Remediar bajo una administración. Sólo cuando se produzca un cambio de gobierno será posible conocer si las nuevas autoridades introducen modificaciones basadas en la conveniencia política, y si provocan o no el descarrilamiento de la institucionalización del programa Remediar. Dada la complejidad de los programas sociales, particularmente en el campo de la salud, las mejoras deben basarse en evaluaciones técnicas y en aportaciones procedentes de la sociedad civil. Si se permite que Remediar madure y mejore, se podría convertir en un programa modelo para facilitar el acceso a los medicamentos en atención primaria.

Ambos países están descentralizados. Brasil está muy comprometido con proveer cobertura universal a través de un sistema público de salud unificado (SUS), donde el gobierno federal continúa dictando algunas políticas nacionales. La sociedad brasileña demanda servicios de calidad, tiene un sistema de salud bien coordinado con un alto nivel de uniformidad en la recopilación de información, y un buen sistema de formación y supervisión de todos los componentes implicados en el programa, lo cual facilita la implementación de un programa vertical. En Argentina cada provincia tiene su propio sistema de salud y la organización inicial de un programa vertical de emergencia tuvo que hacerse de forma muy rígida para evitar la corrupción. Bajo estas circunstancias, la coordinación con las provincias resultó difícil.

El programa brasileño trata sólo con una enfermedad y las consecuencias de un seguimiento inadecuado de los protocolos de tratamiento son graves y bien conocidas. En este caso es fácil estandarizar protocolos de tratamientos y controlar su cumplimiento. Lo que es destacable es que Brasil ha podido organizar sistemas de apoyo y seguimiento hasta tal punto que la resistencia a los ARV es la más baja de todo el mundo. El programa argentino trata con una gran cantidad de enfermedades y fármacos. Los médicos tienen sus propias preferencias para seleccionar los fármacos y no suelen comprobar si los pacientes comprenden sus recomendaciones. A corto plazo, los esfuerzos de Remediar para que los médicos prescriban de acuerdo con los protocolos terapéuticos establecidos, sólo pueden tener un impacto limitado; por otra parte el programa no ha implementado ningún mecanismo para asegurar una utilización adecuada de los medicamentos por los pacientes.

Ambos países tienen un gran número de laboratorios públicos. En el caso de Brasil, el éxito del programa contra el VIH/sida se debe parcialmente a la inversión del gobierno en la creación y mantenimiento de una política centralizada de producción pública y de compra de medicamentos. Los laboratorios públicos brasileños son eficientes y su capacidad de hacer investigación es muy favorable y comparable a la de muchas compañías internacionales. Los laboratorios públicos argentinos, en general, tienen poco capital y son ineficientes, y debido a la alta descentralización del sistema, no existe una política nacional de producción pública. En Argentina existe un debate sobre si la producción pública de productos farmacéuticos podría o no proporcionar un mejor acceso a las medicinas que Remediar. Dentro del contexto de este artículo no es posible entrar en este debate. Sólo puede decirse que cuando Remediar se lanzó, los laboratorios públicos no estaban preparados para proporcionar las medicinas necesarias. Con el tiempo, los laboratorios públicos pueden jugar un papel significativo y facilitar el acceso universal a los fármacos.

En ambos países la sociedad civil ha participado activamente en la implementación y supervisión de estos programas. En Brasil su participación fue espontánea, autogenerada; mientras que en Argentina fue a solicitud del gobierno. La participación ha jugado papeles diferentes pero en ambos casos ha sido importante para facilitar la transparencia y el logro de los objetivos de los programas. Los dos casos sugieren la importancia de las ONG y los movimientos sociales en la implementación de políticas sociales.

Quizás una de las lecciones más importantes que extraemos de estos dos programas es que la provisión gratuita de fármacos es una de los mejores mecanismos para promocionar la aceptación del concepto de atención primaría de salud. En el caso de Argentina, la presencia de medicinas en los CAPs ha hecho que estos sean más aceptables y más atractivos para la población. En general, el programa Remediar ha sido bien aceptado y apreciado y, a pesar de sus limitaciones y defectos, ha resuelto un problema importante para un gran número de argentinos. Si los CAPs mejoran su capacidad de diagnóstico, tanto los médicos como los pacientes considerarán a la atención primaria como un componente importante del sistema de salud. En Brasil el éxito del programa contra el VIH/sida ha demostrado la eficacia de la atención ambulatoria. Estos programas han representado un ahorro para la sanidad pública de ambos países, ya que se ha reducido el uso innecesario de los servicios de emergencia y hospitalización.

Notas

a. Para una discusión de las definiciones de los diferentes tipos de fármacos, véase Homedes y Ugalde (2005).
b. Hay que tener en cuenta que los ahorros en los ingresos hospitalarios en 2001 (360 millones de dólares, Tabla 1) fueron superiores que el coste total de los ARV (232 millones de dólares, Tabla 2).

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(regresa a investigaciones)