Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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El Código de Ética Médica de Brasil comparado con el de once países
Traducido por Boletín Fármacos de: Vianna J, Rocha L, Comparison of the code of medical ethics of Brazil with those of eleven countries, Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):435-440.
Distorsiones en la Política Nacional de Medicamentos provocadas por las acciones judiciales
Traducido por Boletín Fármacos de: Vieira F, Zucchi P, Distorções causadas pelas ações judiciais à política de medicamentos no Brasil / Distortions to national drug policy caused by lawsuits in Brazil, Rev Saúde Pública 2007;41(2):214-222
La FDA y el caso de Ketek
Traducido y resumido por el Boletín Fármacos de: Ross DB, The FDA and the case of Ketek, NEJM 2007;356(16):1601-1603.
Factores asociados con los resultados de ensayos clínicos publicados que comparan dos medicamentos: Razones por las que unas estatinas aparentan ser más efectivas que otras
Traducido por Boletín Fármacos de: Bero L et al., Factors associated with findings of Publisher trials of drug-drug comparisons: why some statins appear more efficacious than others, PLoS Med 2007;4(6).
Artículo disponible en: medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0040184
EE.UU: Un video de la BBC revela los secretos de los ensayos clínicos con paroxetina
Video disponible en inglés en: news.bbc.co.uk/2/hi/programmes/panorama/6291773.stm
Comentario editado y traducido de: Collier J, Inside Big pharma’s box of tricks, BMJ 2007;334:209.
Los litigios y la definición de los riesgos de los medicamentos
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Kesselheim AS and Avorn J, The role of litigation in defining drug risks, JAMA 2007;297(3):308-311.
Conflictos de interés y guías de diagnóstico y tratamiento independientes
Editado y traducido por el Boletín Fármacos de: Steinbrock R. Guidance for Guidelines, NEJM 2007;356:4; Tanne JH, US guidelines often influenced by industry, BMJ 2007;334:171.
Las características y el impacto de los visitadores médicos en la gabapentina
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: Steinman MA et al., Characteristics and impact of drug detailing for gabapentin, PLoS Medicine 2007;4(4):e134.
Artículo disponible en: www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1855692
La estructura y el funcionamiento de los comités de ética de investigación en África: Un estudio de caso
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: Kass NE et al., The structure and function of research ethics committees in Africa: A Case Study, PLoS Medicine 2007;4(1).
Articulo disponible en: medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0040003
Impacto de la publicidad sobre los suicidios en pediatría en la práctica médica de EE.UU.
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: Nemeroff CB et al., Impact of Publicity Concerning Pediatric Suicidability Data on Physician Practice Patterns in the United States, Arch Gen Psychiatry 2007;64(4):466-472.
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El Código de Ética Médica de Brasil comparado con el de once países
Traducido por Boletín Fármacos de: Vianna J, Rocha L, Comparison of the code of medical ethics of Brazil with those of eleven countries, Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):435-440.
Objetivo: Comparar el Código de Ética Médica del Consejo Federal de Medicina de Brasil con los códigos de diferentes países para con ello poder mejorar la comprensión de su estructura y contribuir al cumplimiento de sus objetivos.
Métodos: Se estudiaron 11 países de los cinco continentes: Argentina, Chile, Canadá, EE.UU., Portugal, Reino Unido, Sudáfrica, Egipto, China, India y Australia. La información se obtuvo a través de internet, mediante el acceso a las páginas de las agencias reguladoras y de las asociaciones médicas. Los códigos fueron descriptos y comparados según el tipo de organización que elaboraba el documento, el alcance geográfico, la obligatoriedad, la fecha de elaboración, la organización de las reglas y los documentos complementarios.
Resultados: Los códigos de ética médica estudiados tenían las siguientes características: el 59% los había elaborado la agencia reguladora de la medicina del país, el 92% eran de alcance nacional, el 67% eran obligatorios para todos los médicos y el 73% se actualizaron por última vez después del año 2000. Se observó una relación entre la organización elaboradora, la obligatoriedad y el alcance geográfico de los códigos. También se vio la necesidad de actualizar sistemáticamente los códigos, que suele hacerse a través de documentos complementarios; y se detectaron posibles problemas en la comprensión del contenido de los mismos. Se pensó en la posibilidad de elaborar guías por tópicos que incluyeran una pequeña explicación sobre cada uno de los temas.
Conclusión: Este estudio presentó sugerencias para el Código de Ética Médica de Brasil, entre ellas la necesidad de revisar y actualizar el código; organizar las guías para incluir explicaciones y justificaciones, y separar las resoluciones de carácter ético, mejorando su divulgación.
Distorsiones en la Política Nacional de Medicamentos provocadas por las acciones judiciales
Traducido por Boletín Fármacos de: Vieira F, Zucchi P, Distorções causadas pelas ações judiciais à política de medicamentos no Brasil / Distortions to national drug policy caused by lawsuits in Brazil, Rev Saúde Pública 2007;41(2):214-222
Objetivo: Describir el impacto de los procesos judiciales que exigen la entrega de medicamentos en diversos aspectos de la política nacional de medicamentos.
Métodos: Estudio descriptivo, de tipo cuali-cuantitativo. Se analizaron todos los procesos judiciales iniciados por ciudadanos contra la Secretaria Municipal de Salud de San Pablo que estuvieron relacionados con la entrega de medicamentos. Para la recolección de datos se utilizó un formulario estandarizado y se incluyeron todos los procesos iniciados durante el 2005.
Resultados: Se interpusieron 170 acciones contra la Secretaria que exigían la provisión de medicamentos. Los servicios del Sistema Único de Salud (SUS) originaron 59% de las prescripciones (26% en los servicios municipales y 33% en los demás). Las enfermedades más frecuentemente involucradas fueron la diabetes y el cáncer (59%). El 62% de los medicamentos solicitados estaban incluidos en la lista de medicamentos del SUS. El gasto en medicamentos que no están incluidos en la lista del SUS (o que no forman parte del Registro Municipal de Medicamentos esenciales) fue de R$876.000, y el 73% se hubieran podido sustituir por otros medicamentos de la lista. Del gasto total, el 75% se destinaron a antineoplásicos, cuya eficacia clínica todavía no está lo suficientemente comprobada. Dos de esos medicamentos ni siquiera estaban registrados en Brasil.
Conclusiones: La mayor parte de las demandas judiciales para exigir medicamentos se podrían evitar si se tuvieran en cuenta las recomendaciones del Sistema Único de Salud, de la organización de atención en oncología y los formularios de medicamentos. Cuando no se tienen en cuenta estas recomendaciones se pone en riesgo la Política Nacional de Medicamentos, la equidad en el acceso, y el uso racional de medicamentos en el Sistema Único de Salud.
La FDA y el caso de Ketek
Traducido y resumido por el Boletín Fármacos de: Ross DB, The FDA and the case of Ketek, NEJM 2007;356(16):1601-1603.
Hace tres años la FDA aprobó la telitromicina diciendo que se trataba del primer medicamentos de una nueva clase de antimicrobianos capaces de evitar que se desarrollen resistencias. Desde entonces, Ketek se ha asociado a docenas de casos de problemas hepáticos. El Congreso de EE.UU. ordenó dos investigaciones para determinar si la FDA, al analizar la información presentada con la solicitud de comercialización, había aceptado información fraudulenta sobre la seguridad de Ketek y datos de ensayos clínicos realizados con metodologías inadecuadas.
David Ross participó en la evaluación de Ketek y en este artículo describe lo que se puede aprender de esa experiencia.
El Ketek fue revisado por la FDA en tres ocasiones. Durante la primera revisión se detectaron muchos problemas de seguridad, incluyendo la posibilidad de interacciones, efectos adversos sobre la agudeza visual, y una aparente asociación con hepatitis hepatocelular. Un comité de asesores pidió a Sanofi-Aventis que hiciera otro estudio de seguridad en pacientes que podrían recibir tratamiento con Ketek si se aprobase su comercialización.
Este estudio de seguridad, que involucró a 24.000 pacientes y en el participaron 1.800 médicos, comparó las tasas de incidencia de efectos adversos sobre el hígado, corazón y la vista entre los pacientes tratados con Ketek y los tratados con amoxicilina + ácido clavulánico. El estudio se terminó en cinco meses y se concluyó que los dos tratamientos tenían el mismo perfil de seguridad.
Una inspección rutinaria de la FDA del médico que inscribió al mayor número de pacientes (más de 400) descubrió que había cometido fraude, y que incluso había inscrito a pacientes inexistentes. También se inspeccionaron las oficinas de otros nueve médicos, quienes también habían inscrito a muchos pacientes, y se descubrieron violaciones serias en la forma como se había llevado a cabo el estudio. A pesar de esto, la FDA presentó los datos del estudio al comité asesor sin revelar los problemas que habían detectado. Los oficiales han dicho que tenían prohibido divulgar la información porque se había abierto una investigación criminal. En esta segunda reunión el comité votó 11 contra 1 a favor de la aprobación de Ketek.
Los problemas con la calidad de la información ocasionaron que hubiera una tercera reunión en la que se analizaron datos europeos sobre estudios de seguridad postcomercialización; sin embargo, este tipo de estudios nunca se toman en cuenta al evaluar si un medicamento debe comercializarse. En este caso la FDA no verificó la calidad de la información, ni si Sanofi-Aventis sabía que los datos del estudio que se había discutido durante la segunda reunión eran fraudulentos, lo que va en contra de las políticas de la FDA.
Posteriormente se cuestionó la eficacia de Ketek, que se había demostrado únicamente en ensayos clínicos de no-inferioridad, es decir que no sirven para determinar que un producto es superior a otros tratamientos, y que permiten demostrar que un medicamento inferior a otros tratamientos es más efectivo que el placebo. Esta práctica se había aceptado para problemas de salud que se autolimitan, pero en el 2004 se decidió que no debía seguirse haciendo para casos parecidos al que estamos describiendo. A pesar de eso la FDA aprobó el Ketek en base a ensayos clínicos de no-inferioridad. Además se presionó a los revisores de la FDA para que cambiasen sus conclusiones.
A los siete meses de haberse aprobado la comercialización de Ketek, en febrero 2005, ocurrió la primera muerte por hepatotoxicidad, sin que detonara una respuesta por parte de la FDA. En enero 2006 se detectó a través de un informe electrónico que había habido tres casos de hepatotoxicidad en un solo centro médico, incluyendo el de febrero 2005. Esto provocó una reunión urgente de los expertos de la FDA y la emisión de un comunicado en que la FDA decía que Ketek es un medicamento seguro, lo que justificaba mencionando el estudio que incluía información falsa. Para ese momento la comunidad científica ya se había empezado a enterarse del problema, y en junio de 2006 ya se había decidido que el Congreso iba a investigar el caso.
La FDA no cambió la etiqueta de Ketek para advertir sobre la posible hepatotoxicidad hasta 16 meses después de que se detectara el primer caso; y no fue hasta el 12 de febrero de 2007 que se retiró el permiso de comercialización para la sinusitis bacteriana aguda y para la exacerbación aguda de la bronquitis, dos indicaciones para las cuales Ketek no había demostrado ser efectivo.
Nota de los editores:
Ver “Telitromicina: Restricción de las indicaciones e investigación por falsificación de datos en EE.UU. Cambios en el etiquetado. Canadá, EE.UU. y Unión Europea”, Boletín Fármacos 2007;10.
Factores asociados con los resultados de ensayos clínicos publicados que comparan dos medicamentos: Razones por las que unas estatinas aparentan ser más efectivas que otras
Traducido por Boletín Fármacos de: Bero L et al., Factors associated with findings of Publisher trials of drug-drug comparisons: why some statins appear more efficacious than others, PLoS Med 2007;4(6).
Artículo disponible en: medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0040184
Entre los ensayos clínicos que se publican, los que paga la industria farmacéutica, a diferencia de los que no paga la industria, tienden a presentar con más frecuencia resultados y conclusiones que favorecen al medicamento comparado con el placebo. Este estudio analizó la asociación entre la fuente de financiamiento, las características del diseño del estudio que contribuyen a reducir el sesgo, y otros factores que podrían influir en los resultados de los ensayos clínicos aleatorios y controlados (RTCs) que se realizan para comprar estatinas.
Métodos y resultados: Este es un estudio trasversal de 192 RTCs publicados entre enero de 1999 y mayo de 2005, que comparan una estatina con otra estatina, o con otro medicamento. Dos codificadores analizaron la siguiente información de cada uno de los estudios: información sobre como se mantuvo el secreto sobre el tratamiento que se había asignado a cada participante, sesgos de selección, si se trataba de un estudio monoenmascarado o bienmascarado (single or double blinding), el tamaño de la muestra, la fuente de financiamiento, los conflictos financieros de los autores, las medidas de impacto que se utilizaron, y las conclusiones (en el análisis de replicabilidad entre los dos codificadores se obtuvo una kappa ponderada de 0,8 a 0,97). En caso de desacuerdo, los codificadores discutieron el caso hasta ponerse de acuerdo.
Las variables que se estudiaron fueron las siguientes: si el estudio se había sometido a revisión por pares o no; el factor de impacto de la revista en que se publicó el estudio; la afiliación de los autores (universidad, gobierno, privado sin animo de lucro, industria, hospital, otro, sin poder determinar); el país, el tipo de diseño (paralelo o de cruce), el tipo de tratamiento en el grupo control (otra estatina u otro medicamento); el tipo de medida de impacto (medidas intermedias como niveles de lípidos, función endotelial, diámetro arterial; o medidas clínicas como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte); tamaño de la muestra; los resultados (favorable si tenia significancia estadística <0,05 o un intervalo de confianza que excluyera la falta de diferencia y el resultado era favorable al medicamento en estudio; inconcluso; o desfavorable). Si había varias medidas de impacto, con que el medicamento fuese favorable para una de esas medidas ya se clasificaba como favorable); la conclusiones; la información sobre el financiamiento (fuente de financiamiento, los conflictos de interés y el papel de quién financiaba el estudio en su diseño y el análisis de los datos).
Entre las características del diseño se prestó especial atención a las técnicas para reducir el sesgo. La asignación aleatoria y el secreto sobre el grupo al que se asigna a cada participante en el estudio; y si el análisis se hace en base a todos los participantes en el estudio (análisis basado en la intención de tratar y por pacientes a los que no se les da el seguimiento completo), y es de asignación secreta tanto para los médicos como para los pacientes.
Para identificar las asociaciones entre las variables independientes y los resultados favorables y las conclusiones se hizo regresión logística univariada y multivariada. La mitad de los RTCs los había financiado la industria (95/192), y el 30% (70/192) no mencionaban la fuente de financiamiento. La mayor parte de los estudios (98%, 189/192) utilizaban medidas de impacto intermedias.
Entre los problemas de diseño se encontró que se había hecho mal en enmascaramiento de los participantes, que no se ocultaba el grupo al que se habían asignado los pacientes, seguimiento inadecuado de los pacientes, y al hacer el análisis no se hacia sobre la totalidad de la muestra (intention to treat analysis).
Según el análisis multivariado de la totalidad de la muestra, los ensayos que estaban bien enmascarados tenían menos probabilidades de informar de resultados favorables para el medicamento en estudio, y al controlar otras variables el tamaño de la muestra se asoció con conclusiones favorables.
El análisis multivariado de los RTCs financiados por la industria, el financiamiento de los productores del medicamento que se estaba estudiando se asoció con resultados (cociente de posibilidades=20,16 [IC 95% 4,37-92,98], p<0,001) y conclusiones (cociente de posibilidades=34,55 [IC 95% 7,09-168,41], p<0,001) favorables para el medicamento en estudio, después de controlar otros factores.
Conclusiones: cuando se compara una estatina con otra o con otros medicamentos, los RTCs suelen presentar resultados y conclusiones que favorecen al producto del que financia el estudio. Este tipo de sesgos se tienen que tener en cuenta al decidir el medicamento que se va a utilizar.
EE.UU: Un video de la BBC revela los secretos de los ensayos clínicos con paroxetina
Video disponible en inglés en: news.bbc.co.uk/2/hi/programmes/panorama/6291773.stm
Comentario editado y traducido de: Collier J, Inside Big pharma’s box of tricks, BMJ 2007;334:209.
Correos electrónicos confidenciales revelaron que GSK alteró los resultados de ensayos clínicos con Seroxat o Plaxil (paroxetina) y no mencionó una asociación con un aumento de suicidios entre adolescentes, y también revela cómo utilizó a médicos y revistas clínicas de reconocido prestigio.
En este programa, la BBC presenta las estrategias que GSK utilizó para demostrar la efectividad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión infantil a pesar de que los ensayos clínicos no eran favorables. Las familias de los niños que se han suicidado tras iniciar tratamiento con paroxetina llevaron a GSK a juicio y GSK tuvo que permitir el acceso a sus archivos confidenciales.
Karen Barth Menzies trabaja para una compañía de abogados que representa a las familias y ha estado estudiando miles de documentos relacionados con la paroxetina y dijo: “Incluso cuando tienen ensayos clínicos que demuestran que la paroxetina ocasionará efectos adversos en algunos niños, siguen diciendo que el estudio demuestra que el medicamento es muy efectivo y seguro para los niños.”
El ensayo clínico más grande que se ha realizado con paroxetina se llevó a cabo en EE.UU. en los 1990s y se llamó estudio 329. El Dr. Neal Ryan, psiquiatra infantil de la Universidad de Pittsburg, recibió dinero de GSK y aparece como coautor en el estudio 329. En el 2002 también dio una conferencia sobre la depresión infantil en un congreso auspiciado por GSK, dijo que la paroxetina podía ser un tratamiento adecuado para los niños y luego le comentó a una periodista de la BBC, Shelley Jofre, que probablemente más que aumentar disminuía las tasas de suicidio infantil.
Una de las sorpresas fue que al revisar los archivos, Jofre descubrió que los correos electrónicos que había enviado en el 2002 al Dr. Ryan sobre la seguridad de la paroxetina, habían sido remitidos a GSK con una nota donde el Dr. Ryan preguntaba como debía responder. También descubrió una nota de una de las personas encargadas de relaciones públicas para GSK en la que se decía: “Habíamos planeado mucha publicidad alrededor de este estudio, hasta que vimos los resultados. En definitiva, el estudio no demostró que el medicamento sea efectivo para tratar la depresión en adolescentes, y no queremos hacer publicidad sobre esto.”
En estudio se publicó en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, que es el número uno en salud mental en el mundo, con datos que se habían manipulado para exagerar los beneficios y minimizar los problemas. Los autores del artículo no habían analizado el informe del estudio, los editores no se dieron cuenta de que los datos estaban alterados y tampoco se fijaron en el conflicto de interés de los autores. El video también revela que GSK no le proporcionó la información necesaria a la agencia reguladora y que la agencia tampoco reconoció ni respondió a los problemas de forma oportuna.
GSK promocionó la paroxetina para su uso en adolescentes pero las agencias reguladoras nunca aprobaron su utilización en pacientes de esa edad.
Nota de los editores:
– Ver: “Glaxo-Smith-Kline exige a sus empleados no divulgar la falta de eficacia de su medicamento”, Boletín Fármacos 2004;7(2).
Los litigios y la definición de los riesgos de los medicamentos
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Kesselheim AS and Avorn J, The role of litigation in defining drug risks, JAMA 2007;297(3):308-311.
Una de las formas de conseguir información sobre efectos adversos de medicamentos, algunos comportamientos irregulares de la industria, y fallos en el sistema de regulación es a través de los litigios que interponen las agencias de gobierno o los pacientes. Las dos partes involucradas en el juicio tienen que compartir información que previamente no se había divulgado, y tienen que proveer información veraz o enfrentar las consecuencias de violar las normas del proceso.
En este artículo se analiza el impacto de los litigios iniciados por pacientes contra la industria farmacéutica y el de las investigaciones gubernamentales sobre la prácticas presuntamente ilegales de la industria.
Valdecoxib. Se solicitó el permiso de comercialización para el tratamiento de la dismenorrea, osteoartritis, artritis reumatoidea, y el dolor agudo en el 2001. La FDA aprobó el permiso para las primeras tres indicaciones y, en respuesta a la solicitud del productor, se negó a compartir los datos de seguridad y eficacia de los ensayos clínicos realizados para probar su efecto analgésico diciendo que se trataba de un secreto comercial, a pesar de que se esperaba que los médicos lo prescribieran off-label para tratar el dolor. La FDA solo entregó la información de seguridad cuando Public Citizen inició juicio. Según Public Citizen, el oficial médico de la FDA detectó un exceso de efectos adversos, incluyendo muertes. El valdecoxib acabó siendo retirado del mercado ese mismo año.
Paroxetina. El fiscal de Nueva York descubrió que GlaxoSmithKline había ocultado los resultados de un ensayo clínico que indicaban un aumento de suicidios entre los adolescentes que consumían este medicamento. GSK se defendió diciendo que no podía hablar sobre esos estudios porque la paroxetina no había recibido la autorización para utilizarse en ese grupo de población. El juicio del gobierno y otras investigaciones obligaron a GSK y a otros productores de inhibidores de la recaptación de la serotonina a divulgar la información. La FDA lanzó un aviso alertando a los médicos que vigilasen si empeoraba la depresión en los pacientes tratados con este tipo de antidepresivos o si presentaban riesgo de suicidio, y enfatizando que el único antidepresivo aprobado para la población pediátrica es la fluoxetina.
Olanzapina. Unos años después de que se aprobase su comercialización aparecieron estudios vinculándola al aumento de peso y a la depresión. A principios de 2003, una serie de juicios iniciados por los pacientes acusaron a Eli Lilly de no haber advertido sobre la posibilidad de desarrollar este efecto adverso. En septiembre de 2003 la FDA solicitó cambios en la etiqueta para resaltar más prominentemente este efecto secundario; y en junio de 2005 Eli Lilly acordó pagar 650 millones de dólares para dirimir más de 8.000 juicios.
Cerivastatina. Fue retirada del mercado después de que se vinculara a 31 muertes y muchas hospitalizaciones, sobre todo por rabdomiolisis. A través de los juicios se descubrió que Bayer, desde 1999, había recibido informes sugiriendo que cerivastatina tenía un riesgo 10 veces superior de provocar rabdomiolisis que las otras estatinas, pero que no los había procesado. Un memorandum interno decía, “Si la FDA nos pregunta tendremos que darle la información, pero si no la tenemos no podemos dársela.”
Rofecoxib. Este caso es parecido al de cerivastatina. Merck ocultó información sobre infartos de miocardio y minimizó el impacto de los efectos adversos de tipo cardiovascular. La información se obtuvo a través de un emplazamiento legal a los cinco años de haberse publicado el artículo, para entonces rofecoxib ya había sido retirado del mercado.
Troglitazona. Es este caso, el productor no analizó las razones por las que los pacientes abandonaban un ensayo clínico controlado con placebo. 21 de los pacientes se retiraron por presentar problemas hepáticos. Además cuando aparecieron casos de hepatotoxicidad se minimizó la magnitud del problema y no se mencionaron los casos de insuficiencia hepática. La compañía no reveló esta información hasta el año de haber comercializado el producto. Muchos pacientes recibieron compensación por el daño causado.
Los casos de cerivastatina, rofecoxib y troglitazona revelaron: (a) la necesidad de asegurar que los datos de los ensayos clínicos se analizan correctamente y llevaron a que se exigiera el establecimiento de registros accesibles por el público; y (b) de que las revistas médicas revisen mejor los manuscritos y se aseguren de que los autores revelan sus conflictos de interés.
Los litigios también han potenciado cambios en las agencias reguladoras. En el caso de paroxetina, los juicios iniciados por pacientes obligaron a que se discontinuara un anuncio que había aprobado la FDA; y tres meses más tarde la FDA exigió que el productor cambiase la etiqueta. El caso de dexfenfluramina reveló la necesidad de que FDA esté mejor informada de lo que sucede en otros países, en 1995 la autoridades belgas habían advertido sobre la aparición de valvulopatias cardiacas en pacientes que consumían este producto. En este mismo caso, la FDA tampoco consiguió obligar al productor a que colocase una caja de etiqueta negra para advertir sobre el riesgo de valvulopatía. Este medicamento se retiró del mercado antes de que se hicieran cambios a la etiqueta. En el caso de cisaprida, la FDA estuvo insistiendo durante cinco años para que se modificase la etiqueta pero no lo consiguió, y el medicamento también se retiró del mercado.
No se puede afirmar que todos los cambios en el uso y etiquetado de medicamentos se deban al sistema legal, pero en cada uno de estos casos el sistema legal contribuyó a cambiar el comportamiento de la industria y/o de la entidad reguladora. En algunos casos la contribución del sistema legal ha sido negativa, por ejemplo, el antiemético, piridoxina/doxilamina se retiró del mercado por atribuírsele, falsamente, riesgo de producir malformaciones congénitas. Los críticos también dicen que los juicios pueden reducir el interés de la industria por desarrollar productos nuevos.
En juicios recientes, basándose en que la industria no tiene obligación de proveer más información que la que la FDA requiere, la FDA ha testificado a favor de la industria; y en enero de 2006 sacó nueva regulación diciendo que sus decisiones respecto a la seguridad de los medicamentos anulan prácticamente todo lo que hagan los estados (incluyendo las cortes estatales). Cuando la FDA autoriza la comercialización de un producto, se absuelve a la industria de su responsabilidad de evaluar adecuadamente o de ocultar información sobre los riesgos asociados a sus productos.
Los autores reconocen que conviene evitar juicios frívolos, pero opinan que los límites al sistema legal que se han aprobado recientemente ocasionarán una disminución de la calidad de la información sobre los riesgos de los medicamentos. Los estudios de caso demuestran que la información que se presenta para solicitar el permiso de comercialización es insuficiente para proteger a los pacientes, y que los abogados han conseguido obtener información de seguridad importante para los consumidores.
Conflictos de interés y guías de diagnóstico y tratamiento independientes
Editado y traducido por el Boletín Fármacos de: Steinbrock R. Guidance for Guidelines, NEJM 2007;356:4; Tanne JH, US guidelines often influenced by industry, BMJ 2007;334:171.
Las guías clínicas, cuando están bien hechas, pueden ser de gran utilidad para los médicos y para el sistema de salud. Sin embargo, en EE.UU. el 35% de 685 profesionales que han contribuido a la elaboración de guías han declarado tener conflictos de interés. La calidad de las guías es muy heterogénea y con frecuencia son el centro de controversia.
En 1995, el Congreso de EE.UU. decidió recortar el presupuesto de la Agencia de Políticas de Salud e Investigación (Agency for Health Care Policy and Research) porque especialistas en cirugía de espalda estaban en desacuerdo con las guías de tratamiento que había divulgado la agencia porque no recomendaban cirugía. A partir de entonces la agencia dejó de producir guías.
En 1997, Richard Klausner, el director del Instituto Nacional del Cáncer, y otros profesionales se escandalizaron cuando los Institutos Nacionales de la Salud decidieron no recomendar los mamogramas de rutina en mujeres de 40 años.
Se han criticado, por ser demasiado restrictivas y por facilitar que los seguros no paguen ciertos tipos de tratamiento, las guías de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas para el tratamiento de la enfermedad de Lyme.
En 2006, Eli Lilly financió el desarrollo de guías para el tratamiento de la sepsis y coordinó su lanzamiento con una campaña publicitaria de Xigris (drotrecogin alfa). Por otra parte, Amgen, otros productores de eritropoyetina, y DaVita, una compañía de diálisis, participaron en el desarrollo de las guías para el tratamiento de la anemia en pacientes que reciben diálisis de la Fundación Nacional del Riñón.
En el 2004, el Programa Nacional de Educación sobre el colesterol actualizó sus guías y luego se supo que la mayoría de los miembros del grupo de expertos tenían conexiones financieras con los productores de estatinas, quienes se podían beneficiar mucho de lo que recomendasen las guías.
En 1999, el Reino Unido creó un grupo independiente para elaborar las guías para el sistema nacional de salud: NICE (www.nice.org.uk). Entre 2003 y 2006 sacó 36 guías, y algunas de ellas también han generado controversia. Por ejemplo, Pfizer y Eisai solicitaron a una corte británica que bloqueara la diseminación de unas guías que podrían reducir el uso de medicamentos contra el Alzheimer.
Los Institutos Nacionales de Salud también hacen revisiones y emiten declaraciones consensuadas pero el proceso es largo, 18 meses, y costoso, unos U$S500.000; solo se publican 3-4 al año. La Agencia para Investigación y Calidad de los Servicios de Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) hace revisiones sistemáticas y publica 20-25 al año.
La única forma de asegurar la calidad de las guías es garantizar que grupos independientes financien su elaboración y no permitir la injerencia de personas con conflictos de interés. En el caso de EE.UU. se podría volver a otorgar esa responsabilidad a AHRQ, o se podría crear una organización independiente tipo NICE.
Las características y el impacto de los visitadores médicos en la gabapentina
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: Steinman MA et al., Characteristics and impact of drug detailing for gabapentin, PLoS Medicine 2007;4(4):e134.
Artículo disponible en: www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1855692
Los visitadores médicos son una de las estrategias más exitosas que tiene la industria para promocionar sus productos. Hay pocos estudios que documenten lo que sucede durante estas visitas y los estudios que se han publicado generalmente son de centros académicos y las encuestas se hacen bastante tiempo después de la visita, con lo cual los encuestados tienden a recordar las impresiones generales pero no los detalles. Por otra parte, es posible que los que trabajan en centros académicos tiendan a dar respuestas socialmente más aceptables.
En este estudio se analiza información recopilada por una agencia de información en salud, Verispan, que se especializa en hacer estudios de mercado para la industria farmacéutica. Esta base de datos se obtuvo a través de un juicio contra el productor de gabapentina, Parke-Davis, en el que se alegaba que a mediados de los 90s la agencia había promovido este producto para usos no aprobados o off-label. En ese momento, gabapentina solo se había aprobado como tratamiento co-adyuvante de las convulsiones parciales, pero había interés en utilizarla para el tratamiento del dolor, de las enfermedades psiquiátricas, y para otros problemas.
Verispan solicitó a una serie de médicos de todo el territorio estadounidense que al final de la visita del representante médico llenaran un pequeño cuestionario en el que se describían las características de la visita. En este estudio los autores solo incluyeron las visitas cara a cara entre un representante de Parke –Davis y un máximo de tres médicos; además la visita no podía formar parte de ningún programa de formación continuada.
Se obtuvo un total de 116 cuestionarios de 97 médicos diferentes. El 78% de los cuestionarios eran de 1996, el resto de los años 1995, 1997-1999.
Más de la mitad de las visitas se hicieron a médicos especialistas no neurólogos (56%); la mayoría eran internistas, médicos generales y osteopáticos. La duración media de la visita fue de cinco minutos. Los visitadores médicos promovieron gabapentina para usos no aprobados en el 44 (38%) de las visitas, incluyendo 26 visitas en las que solo se hablo de usos no aprobados. En una escala de 0-5, siendo 5 la puntuación máxima, los médicos clasificaron la evaluación de la visita como 4-5 en el 46% de las visitas en que solo se hablaba de usos no aprobados, en el 71% de los casos en que se discutían indicaciones aprobadas y no aprobadas, y en el 70% de los casos en que solo se mencionaron indicaciones aprobadas (49/70).
El 46% de los médicos (50/108) dijeron que prescribirían más gabapentina, y ninguno dijo que reduciría la cantidad de prescripciones. Los médicos que dijeron que aumentarían la prescripción tenían mayor probabilidad de no ser neurólogos, antes de la visita prescribían menos gabapentina que el resto de médicos, y el encuentro con el visitador médico lo habían tenido con uno o dos colegas suyos.
Los autores advierten que en general los médicos no saben distinguir si el contenido de la información que presenta el visitador es válida y fiable, o no; y que es la percepción que tengan de la calidad de la información y las características de la relación interpersonal lo que contribuye a que cambien sus hábitos prescriptivos. Otro factor que parece influir en la intención de prescribir es la percepción que sus colegas tienen del producto.
Notas de los editores:
– El artículo contiene una bibliografía bastante extensa.
– Se pueden consultar los siguientes artículos del Boletín Fármacos (BF):
-Pfizer pagará 358 millones por publicitar ilegalmente un antiepiléptico en EE.UU., BF 2004;7(3).
La estructura y el funcionamiento de los comités de ética de investigación en África: Un estudio de caso
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: Kass NE et al., The structure and function of research ethics committees in Africa: A Case Study, PLoS Medicine 2007;4(1).
Articulo disponible en: medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0040003
La Universidad de Johns Hopkins tiene una beca para capacitar en bioética a tres profesionales africanos por año. Entre los profesores y los estudiantes hicieron un cuestionario para documentar la historia, la composición, el funcionamiento, el financiamiento, las fortalezas y los retos de los comités de ética (RECs) con los que los estudiantes habían establecido algún tipo de relación. La encuesta se realizó por correo electrónico.
El comité más antiguo se creó en 1967 en Sudáfrica. Seis de los 12 comités estudiados tienen la aprobación del gobierno federal de EE.UU. (Federal Wide Assurances), lo que significa que pertenecen a instituciones que han recibido fondos estadounidenses para investigación y han colaborado con grupos de investigación de ese país.
Los comités constan de entre nueve y 31 miembros, y la mayoría incluyen a representantes de diferentes disciplinas y grupos (clínicos, científicos sociales, farmacéuticos, estadísticos, clero, abogados, nutricionistas, representantes de la comunidad). Uno de ellos solo estaba compuesto por médicos y científicos, y dos de ellos no tenían representación de la comunidad.
Todos los RECs exigían que los miembros se abstuvieran de participar en la discusión de sus propios proyectos, pero mencionaron que había otros conflictos de interés, por ejemplo, algunos se sentían incómodos revisando los protocolos de colegas, otros dijeron que los miembros de la comunidad no querían rechazar protocolos porque generalmente generan puestos de trabajo, y otros mencionaron que las instituciones se benefician económicamente de los estudios y no siempre se hacen las preguntas que hay que hacer.
La mayoría de los RECs necesitaban más infraestructura y tres de ellos no tenían ningún tipo de financiamiento. La mayoría cobraban por revisar protocolos, desde US$5 a 585. Cuatro de los comités pagaban a sus miembros por analizar los casos.
Los retos más importantes que enfrentan los RECs es la falta de entrenamiento y de presupuesto, sobre todo para poder dar seguimiento a los protocolos. Otro de los retos es evitar convertirse en simples robots que se dedican a aprobar proyectos para acceder a financiamiento internacional. Uno de los entrevistados mencionó que dados los niveles de corrupción, tanto extranjeros como políticos, los investigadores pueden intervenir y dañar la integridad del proceso. Tampoco tienen forma de prevenir que los investigadores contacten a diferentes RECs hasta que uno de ellos autorice el proyecto (REC shopping).
Impacto de la publicidad sobre los suicidios en pediatría en la práctica médica de EE.UU.
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: Nemeroff CB et al., Impact of Publicity Concerning Pediatric Suicidability Data on Physician Practice Patterns in the United States, Arch Gen Psychiatry 2007;64(4):466-472.
Nota de los editores: El resumen de este artículo se puede consultar en la Sección Advierten de este número del Boletín Fármacos.