Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Séptima revisión de la Declaración de Helsinki: Buenas noticias para mejorar la trasparencia de los ensayos clínicos
(7th Revision of the Declaration of Helsinki: good news for the transparency of clinical trials)
Krleža-Jerić K, Lemmens T
Croat Med J 2009; 50 :105-10
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2681053
Resumido por Salud y Fármacos
Las discordancias a la Declaración de Helsinki: la FDA, ética y los ensayos clínicos internacionales
(Helsinki discords: FDA, ethics, and International drug trials)
Kimmelman J et al
The Lancet 2009;373:13-4
Resumido por Salud y Fármacos
La Globalización de los Ensayos Clínicos y el Consentimiento Informado (Globalized clinical trials and informed consent)
Annas GJ
NEJM 2009; 360(20):2050-2053
Resumido por Salud y Fármacos
Promover la transparencia en los ensayos clínicos (Moving towards transparency of clinical trials)
Zarin DA, Tse T,
Science 2008; 319 (5868):1340-1342
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2396952
Resumido por Salud y Fármacos
Revisión ética para proyectos humanitarios: la experiencia del comité de ética de Médicos sin Fronteras (Research ethics review in humanitarian contexts: the experience of the independent ethics review board of Médecins sans Frontières)
Schopper D et al.
PLoS 2009; 6(7) e1000097. www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000115
Resumido por Salud y Fármacos
Vacuna experimental: multan por un millón de pesos a responsables de un ensayo con niños
Pablo Calvo. Clarin.com. (Argentina), 12 de julio de 2009
www.clarin.com/suplementos/zona/2009/07/12/z-01956901.htm
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Séptima revisión de la Declaración de Helsinki: Buenas noticias para mejorar la trasparencia de los ensayos clínicos
(7th Revision of the Declaration of Helsinki: good news for the transparency of clinical trials)
Krleža-Jerić K, Lemmens T
Croat Med J 2009; 50 :105-10
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2681053
Resumido por Salud y Fármacos
La Séptima revisión de la Declaración de Helsinki aprobada en Seúl en octubre 2008, durante la 59 Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, requiere el registro de ensayos clínicos, incluyendo sus resultados (párrafos 19 y 30). El objetivo es reducir el sesgo al informar sobre la efectividad de ciertos productos/intervenciones a los proveedores de salud o a la comunidad en general.
Mayor transparencia en la investigación podría ayudar a renovar la confianza en los investigadores médicos y dignificaría a los voluntarios que participan en la investigación. Cuando los intereses corporativos u de otro tipo ocasionan que los resultados de la investigación en la que han participado seres humanos se mantengan secretos, se afecta la dignidad de los participantes, quiénes habrán sido utilizados como instrumentos de marketing. La transparencia en la investigación que involucra a seres humanos es crucial para mejorar el bienestar de los participantes y de la humanidad en general. Saber cuales son los ensayos clínicos que se han realizado es importante para evitar repetirlos y exponer a los participantes a riesgos innecesarios, y también para promover el uso adecuado de medicamentos.
Este artículo explica el origen de la Declaración de Helsinki y llama la atención que fueron las delegaciones de EE.UU. y Canadá las que consideraron que el Código de Nuremberg era demasiado restrictivo, especialmente en lo concerniente a investigación en pediatría y en pacientes con problemas mentales. La Declaración de Helsinki de 1964 era más flexible que el Código de Nuremberg, el consentimiento informado era menos exigente y permitía la investigación en personas con problemas de salud mental declaradas incompetentes para otorgar el consentimiento. También distinguía claramente entre investigación terapéutica y no-terapéutica, y estableció estándares que facilitaban la obtención del consentimiento informado de los pacientes (investigación terapéutica).
La Declaración se ha ido actualizando periódicamente, principalmente a partir de reconocer la necesidad de obtener el consentimiento informado en el contexto de la práctica médica, no solo cuando se hace investigación; intentando mantener el equilibrio entre los intereses individuales y generales, y enfatizando que los intereses individuales están por encima de los de la comunidad y no pueden violarse en nombre de la comunidad o la ciencia. En la Declaración del 2000 se eliminó la distinción entre investigación terapéutica y no-terapéutica, se prohibió el uso de placebo cuando hay una terapia que ha probado ser efectiva, y añadió el requisito de que los investigadores procurasen beneficiar a las comunidades en donde se realiza la investigación.
Las discusiones entorno al registro de los ensayos clínicos y sus resultados se iniciaron en los 1980s y se acentuaron en los últimos años al descubrirse sesgos al reportar los resultados de la investigación en las publicaciones médicas. El Comité Internacional de Editores de Revistas empezó a exigir que el ensayo clínico estuviera registrado como condición previa a la publicación de un artículo que informase sobre los resultados; y la 58 Asamblea Mundial de la Salud (2005) aprobó una resolución para desarrollar una plataforma de registro voluntario de los ensayos clínicos. En verano de 2005 la OMS desarrolló la plataforma que fue lanzada en el 2006.
El grupo de Ottawa también ha estado promoviendo la transparencia, y emitió una declaración en octubre de 2004, la Declaración de Ottawa. Este grupo recomendó a la Asamblea Mundial de Asociaciones Médicas que la nueva versión de la Declaración de Helsinki incluyera los siguientes puntos: (1) la necesidad de hacer revisiones sistemáticas en medicina; (2) el registro prospectivo de los ensayos, según los estándares internacionales lanzados por la OMS en 2006, y (3) la publicación de los resultados.
En el mundo ideal, la Declaración podría haber sido un poco más explicita en las condiciones del registro, por ejemplo el grupo de Ottawa pensaba que era importante decir que: (1) el acceso a los registros sería gratuito para permitir el acceso a los países de medianos y bajos ingresos, y que (2) los registros debían estar en manos de personas/grupos sin conflictos de interés (ej: no debía manejarlos la industria).
Hay que reconocer que la Declaración consiste en una serie de principios y que no puede incluir todos los detalles. Las agencias reguladoras y los organismos internacionales tienen que desarrollar regulación para enfrentar los retos existentes: (1) establecer estándares para informar sobre los resultados; (2) asegurar que se cumple con los principios de la Declaración y con los requisitos de registro de la OMS y de la Asociación Internacional de Editores de Revistas Médicas. Para alcanzar este objetivo los países tendrán que emitir su propia legislación y regulación. Las Asociaciones Médicas y los Centros Académicos de Medicina, y otros profesionales que realizan investigación médica, también deberían apoyar la Declaración y buscar las estrategias para que sus principios se cumplan. Los principios de la Declaración deberían considerarse como estándares mínimos.
Canadá ha organizado reuniones para discutir los elementos que se deberían incluir en el registro de resultados de los ensayos clínicos (PROCTOR- Public Reporting of Clinical Trial Outcome and Results) y los resultados se publicaran próximamente. Desafortunadamente la FDA decidió en octubre de 2008 eliminar las referencias a la Declaración, posiblemente por las restricciones en el uso de placebo. Por otra parte, la regulación de EE.UU., según la enmienda sobre la ley de la FDA de 2007 (FDAAA) exige el registro de los ensayos clínicos de fase II-IV y de sus resultados.
Las discordancias a la Declaración de Helsinki: la FDA, ética y los ensayos clínicos internacionales
(Helsinki discords: FDA, ethics, and International drug trials)
Kimmelman J et al
The Lancet 2009;373:13-4
Resumido por Salud y Fármacos
La Declaración de Helsinki se ha aceptado como uno de los documentos más importantes sobre estándares éticos para la investigación en humanos. Desde que se emitió por primera vez en 1964 se han hecho seis revisiones importantes, la más reciente en octubre de 2008. La FDA ha requerido durante muchos años que los ensayos clínicos realizados en el extranjero que se utilizan para solicitar los permisos de comercialización de medicamentos nuevos se hubieran respetado los principios de la Declaración de Helsinki. Esta situación cambió el 27 de octubre de 2008 cuando la FDA dijo que bastaba con que los ensayos internacionales cumplieran con las Guías de Buena Práctica Clínica (GCP) que ha confeccionado la Conferencia Internacional de Armonización (ICH).
El cambio de actitud de la FDA es difícil de entender pero seguramente responde a un esfuerzo por balancear intereses importantes con los objetivos de políticas públicas. Entre las razones de la FDA están: (1) la necesidad de asegurar que la información que recibe de los países extranjeros es de calidad; (2) el deseo de prevenir la confusión de los investigadores cuando se hacen revisiones a la Declaración de Helsinki; y (3) la preocupación de que alguna de las disposiciones de Helsinki sea inconsistente con las leyes y regulaciones estadounidenses.
La declaración de la FDA completa un proceso que se inició en el 2001 cuando la agencia no quiso reconocer la revisión de la Declaración de Helsinki del año 2000, en parte por considerar que limitaba demasiado el uso de placebo en países en desarrollo. Las consecuencias prácticas de esta medida son desconocidas porque solo aplica a los estudios internacionales y la mayoría de los países tienen regulaciones que son parecidas o endorsan Helsinki. De todas formas, preocupa que otros países puedan imitar a la FDA y se vayan adoptando criterios éticos cada vez más laxos.
La Declaración de Helsinki tiene una autoridad moral que no tienen las GCP, se trata de una declaración firmada por 85 Asociaciones Médicas de todo el mundo, mientras que las GCP las han producido EE.UU., la Unión Europea y Japón. Además las GCP se redactaron con el objetivo de estandardizar el registro de medicamentos, no con el objetivo de articular compromisos éticos, y sus redactores entendieron que el estándar ético era Helsinki al escribir “en forma consistente con los principios que se originan en la Declaración de Helsinki”.
Por otra parte las GCP no tienen la misma profundidad que la Declaración de Helsinki. Entre los elementos que se discuten en la Declaración de Helsinki que no se nombran en GCP están los siguientes:
– La necesidad de que los investigadores revelen las fuentes de financiamiento, los patrocinadores y los conflictos de interés a los comités de ética y a los participantes en los estudios
– Poner a disposición del público el diseño del estudio (ej: registros)
– Asegurar que los objetivos del estudio son relevantes para la población en donde se harán los ensayos clínicos
– Limitar el uso de placebo al estudiar medicamentos nuevos y en las investigaciones que se realicen en países de medianos y bajos ingresos
– Asegurar el acceso a los medicamentos una vez se ha concluido el ensayo clínico
– Los investigadores deben informar sobre los resultados en forma precisa, y también deben publicar o poner a disposición del público los resultados negativos.
La actitud de la FDA puede provocar que cada país aplique diferentes estándares éticos. Por todas estas razones los autores de este artículo piensan que la FDA debería dar marcha atrás hasta que se sepa cuales son las repercusiones que tomar esta medida podría tener para los proyectos de investigación financiados por EE.UU. que se realizan en países extranjeros.
La Globalización de los Ensayos Clínicos y el Consentimiento Informado
(Globalized clinical trials and informed consent)
Annas GJ
NEJM 2009; 360(20):2050-2053
Resumido por Salud y Fármacos
La creciente globalización de los ensayos clínicos exige que se establezcan mecanismos para proteger mejor a los voluntarios que participan en la investigación y la calidad científica del ensayo. Hace una década, algunos autores señalaron que las investigaciones que se hacían en los países de medianos y bajos ingresos no siempre cumplían con la legislación internacional. La situación no ha mejorado, por ejemplo el año pasado la FDA decidió que al revisar las investigaciones solo se fijaría en si cumplieron o no con las guías de buena práctica clínica establecidas por la Conferencia Internacional de Armonización, pero que ya no tenían que adherirse a la Declaración de Helsinki.
¿Será que el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki tienen estatus de ley internacional de derechos humanos? Dos ensayos clínicos que se realizaron durante los 90s han atraído atención hacia estos temas: los ensayos sobre transmisión vertical de VIH que se realizaron en África y el estudio que Pfizer realizó en Kano, Nigeria, durante una epidemia de meningitis. En este caso los investigadores que trabajaban para Pfizer contemplaron como una niña de 10 años moría sin cambiarle el tratamiento. El estudio era sobre el uso de la trovafloxacina (Trovan) en niños. El Washington Post decía en su artículo que habían podido documentar situaciones parecidas en África, Asia, Europa del Este y America Latina, donde los proyectos de investigación financiados por corporaciones están mal regulados y anteponen los intereses privados a veces traicionando las promesas realizadas a los que participan en investigación y a los consumidores.
Las familias de Kano llevaron a juicio a Pfizer primero en Nigeria y luego en EE.UU. por haber realizado experimentos sin consentimiento informado. Hasta hace poco Pfizer había logrado convencer a la corte de que las normas internacionales no exigían el consentimiento informado y de que solo debían enfrentar juicio en Nigeria. Pfizer abandonó esta postura al publicarse un memo interno del Ministerio de Salud de Nigeria en el que se concluía que el estudio violaba la ley nigeriana, la Declaración de Helsinki, y la Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos del niño. A continuación el gobierno de Nigeria interpuso dos juicios contra Pfizer, uno criminal y otro civil.
Quizás incluso más importante que la acción del gobierno de Nigeria es la opinión que emitió la corte de apelaciones que cubre el área de Nueva York, Connecticut y Vermont diciendo que el caso también debía discutirse en las cortes estadounidenses. Las cortes todavía no se han pronunciado y existe la posibilidad de que las familias nigerianas no puedan demostrar que los problemas de sus hijos están relacionados al producto de Pfizer, sin embargo para aceptar el caso las cortes tuvieron que asumir que la acusación era cierta. Lo que alega Nigeria es que en medio de una epidemia de meningitis Pfizer envió médicos al hospital de enfermedades infecciosas de Kano para realizar un estudio que involucró a 200 niños y que comparaba la eficacia de Trovan por vía oral contra la de un antibiótico aprobado por la FDA: ceftriaxona (Rocephin). Hasta entonces no se había utilizado el Trovan por vía oral en niños.
Este ensayo clínico duró seis semanas y al final del periodo los médicos de Pfizer abandonaron rápidamente el hospital. Según las familias, el estudio ocasionó la muerte de 11 niños, cinco tratados con Trovan y seis con una dosis inferior a la recomendada de ceftriaxone, y dejo a otros muchos niños, sordos, ciegos, paralizados o con daño cerebral.
La acusación contra Pfizer es por no haber obtenido el consentimiento informado ni de los niños ni de sus guardianes, por no explicar la naturaleza experimental del estudio ni los riesgos que comportaba, y por no decir que existían tratamientos que habían demostrado ser efectivos y que Médicos sin Fronteras había proporcionado al hospital.
La Corte Suprema recomienda a las cortes que supervisa que sean conservadoras al decidir si una acción viola “la ley de naciones” que acepta “el mundo civilizado” como norma habitual de la ley internacional. Es decir que para que la corte de apelaciones decidiera que el caso se podía discutir en las cortes estadounidenses, los jueces tenían que haber concluido que la prohibición de investigar en seres humanos sin obtener el consentimiento ha alcanzado ese estatus. La corte llegó a esa conclusión porque el requisito de consentimiento informado es lo suficientemente: (i) universal y obligatorio, (2) específico y definible, y (3) de interés mutuo, para que se pueda considerar norma habitual de la ley internacional.
Es más, el requisito de consentimiento informado se ha incluido en tratados internacionales (el Convenio Internacional de Derechos Humanos y Políticos y los Convenios de Ginebra), las leyes nacionales, y en los códigos de ética internacionales como la Declaración de Helsinki.
En relación al punto sobre interés mutuo, la corte determinó que promover el acceso a medicamentos esenciales puede contribuir a reducir del contagio de enfermedades infecciosas, “que constituyen una amenaza importante a la estabilidad y paz internacional”. Por el contrario, cuando se realizan ensayos clínicos en países extranjeros sin el consentimiento informado “se genera desconfianza y resistencia en el público a que se realicen actividades importantes de salud pública que involucran a la industria farmacéutica”. Por ejemplo, los eventos en Kano en el 2004 ocasionaron un boicot a la vacuna contra la polio, dificultando así la erradicación global de la enfermedad.
La decisión de la corte de apelaciones puede promover mayor adherencia a las normas internacionales sobre ética y derechos humanos.
Promover la transparencia en los ensayos clínicos
(Moving towards transparency of clinical trials)
Zarin DA, Tse T,
Science 2008; 319 (5868):1340-1342
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Resumido por Salud y Fármacos
Constantemente se publican artículos sobre los peligros y la falta de efectividad de una amplia gama de medicamentos, y también hay testimonios sobre el secretismo de la información, las interpretaciones erróneas de los datos, los problemas regulatorios, y las fechorías de las corporaciones. Muchos de estos eventos se relacionan con el análisis de investigación en seres humanos que no se ha divulgado al público. Uno de los ejemplos recientes es la reacción del público a la divulgación del análisis de los ensayos clínicos no publicados con Avandia, un hipoglucemiante, que indicaban que el producto podía ser perjudicial. Muchos se pregunten si el público tiene acceso a suficiente información sobre la seguridad y eficacia de las intervenciones médicas, y si la sociedad cumple con su responsabilidad ética hacía los voluntarios que se arriesgan a participar en investigación clínica.
Se han documentado diferencias entre el número de ensayos clínicos que se realizan y los que se publican. Hay muchas razones que podrían explicar la falta de publicación de los resultados, desde falta de interés por parte de los investigadores hasta interés por esconder hechos que podrían ocasionar problemas. Un estudio reciente demostró que el 30% de los ensayos clínicos de 12 antidepresivos no fueron publicados, principalmente los que arrojaban resultados negativos. Una de las consecuencias del sesgo en la publicación es que se da mayor publicidad a los aspectos positivos de las intervenciones.
Las políticas de registro de ensayos clínicos, que incluyen la obligación de informar los resultados en un cierto periodo de tiempo, son solo una de las respuestas a los problemas mencionados, y mejorar la transparencia es solo una parte de la solución. La transparencia debería existir a lo largo de un continuo, desde el registro del ensayo clínico hasta la divulgación de la información completa sobre los resultados al final del ensayo. Hay algunas entidades que promueven que se tenga acceso a los protocolos del estudio, los códigos y las bases de datos.
El requisito del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) de exigir el registro del ensayo antes de publicar los resultados ha hecho que, desde que esa norma entró en vigencia en septiembre de 2005, aumentase el registro de ensayos clínicos realizados en diversas partes del mundo en clinicaltrials.gov en un 73%. Cada semana se registran unos 250 ensayos.
El 27 de septiembre de 2007, el Congreso de los EE.UU. aprobó la enmienda a la ley de la FDA (FDAAA). La sección 801 de esta ley amplía el tipo de ensayos que deben registrarse (todos los ensayos clínicos, excepto los de fase I, que involucren medicamentos o dispositivos médicos, independientemente de quién sea el patrocinador) y exige la creación de un registro de resultados. Estos requisitos son más restrictivos que los de ICMJE y de la OMS que exigen el registro de todas las intervenciones en humanos. FDAAA 801 exige que los registros incluyan más variables que los que solicitaban ICMJE y OMS, y exige que clinicaltrials.gov vincule el registro con la información de resultados que la FDA publica en su página de Internet, incluyendo un resumen de los datos de seguridad y efectividad, los consultores de salud pública que han participado, y los paquetes de información que explican como se tomó la decisión sobre la autorización del permiso de comercialización.
FDAAA801 también exige que el registro incluya información sobre los resultados de los ensayos clínicos. La ley especifica que se incluya la información sociodemográfica de los participantes y sus características al empezar el estudio; las variables primarias y secundarias que se utilizarán para medir el impacto de la intervención; y los acuerdos entre los patrocinadores y los investigadores que restrinjan la libertad de los investigadores para diseminar los resultados en reuniones científicas. En general esta información estará disponible a los 12 meses de haberse terminado el estudio o a los 30 días de que la FDA haya otorgado el permiso de comercialización de un medicamento, un biológico, o un dispositivo nuevo. Habrá un periodo de dos años para publicar en el sistema toda la información referente a efectos adversos que hayan surgido durante el ensayo clínico.
La pregunta es si esta ley puede controlar los problemas que ha tenido el sistema de evaluación de medicamentos y dispositivos. Entre los problemas que se han documentado recientemente están los siguientes:
1. Diseño, implementación y análisis del ensayo clínico:
(a) grupo control adecuado – caso de Arcoxia y Ketek- Ese problema no lo resuelve FDAAA801;
(b) fraude en los datos (Trovan); y
(c) múltiples casos en que no se obtiene el consentimiento informado.
2. Falta de información pública respecto al estudio:
(a) no se revela la existencia del ensayo clínico ni los resultados – caso Paxil, Vioxx, Zetia. Sí se soluciona con FDAAA801; e intento de modificar las medidas de impacto;
(b) no se informa sobre la existencia ni los resultados de un estudio observacional – caso Baycol y Trasydol- No lo soluciona la ley;
(c) no se informa de los informes de efectos adversos post comercialización – caso Ventak Prizm 2DR Implantable Cardioverter-Defibrilator (ICD) – la vigilancia post-comercialización se discute en FDAAA 905.
3. Las decisiones de la agencia reguladora:
(a) la FDA tarda en divulgar la información – caso Ketek y Avandia- No se soluciona con la FDAAA801; y
(b) atrasos en la toma de decisiones.
Buena parte de los temas relacionados con ética en la investigación en humanos no se solucionan con FDAAA801. Por ejemplo, el caso de los ensayos clínicos con Trovan en niños del Zaire en 1996 y la falta de integridad de los datos en el estudio de Ketek no se hubieran prevenido ni solucionado con esta enmienda. Es más, la FDA consideró que el estudio de Merck con Arcoxia, un anti-inflamatorio no esteroideo Cox-2 que involucró a 34.000 pacientes, no tenía interés científico porque en el grupo control se utilizó un producto inadecuado que tiene muchos efectos secundarios. Podría ser que la existencia de un registro de ensayos, incluyendo los resultados, hubiera orientado a los comités de ética sobre la necesidad o redundancia de hacer cada uno de los ensayos adicionales con Arcoxia.
Los estudios observacionales, especialmente los de seguridad post-comercialización (caso del tratamiento de substitución hormonal, Trasylol y Baycol), pueden aportar datos importantes y se les ha prestado poca atención. Otro tema que requiere mayor discusión es la cantidad de información que requiere la FDA antes de tomar una decisión regulatoria sobre la comercialización o el etiquetado de un producto. Se ha cuestionado la lentitud en la respuesta de la FDA a los casos de Avandia, Ketek, y al uso de antidepresivos en niños. Las leyes de transparencia no solucionan estos problemas, pero podrían ser de utilidad para los que crean que se debe fortalecer la regulación. Por ejemplo, la FDA requirió cambios en la etiqueta de Avandia en noviembre 2007 para indicar el riesgo de infarto de miocardio y el riesgo de infarto se había documentado en un meta-análisis publicado en junio 2007.
Es decir que FDAAA801 mejorará la transparencia de los ensayos clínicos pero deja muchas áreas por resolver. Además de las que hemos mencionado, FDAAA801 no obliga a informar sobre los ensayos de fase I que involucren intervenciones no reguladas por la FDA, como las técnicas quirúrgicas o las intervenciones de comportamiento. Es decir que datos de los estudios de fase I, como los eventos adversos causados por el anticuerpo monoclonal TGN1412, no se hubieran conocido y podrían haberse realizado otros ensayos clínicos redundantes. Los ensayos clínicos de productos que no apruebe la FDA siguen siendo secretos.
Las restricciones existentes reflejan el esfuerzo por mantener el equilibrio entre los intereses comerciales y la promoción de la salud pública. Las empresas que hacen investigación temen que al revelar información pierdan parte de su habilidad para competir en el mercado. Sin embargo, se precisa mayor transparencia, tanto por razones científicas como éticas. La participación de seres humanos en ensayos clínicos se justifica desde el punto de vista de que aportan al conocimiento médico, y para eso hay que diseminar los resultados. Además, los participantes en la investigación y los comités de ética no pueden tomar decisiones si una cantidad desconocida de información se mantiene secreta. Sería importante obligar a que se diseminara información sobre los resultados de la investigación que involucra productos no aprobados por la FDA.
También conviene establecer un sistema que permita validar la información que se publica en los registros. La ley exige que la FDA y los Institutos Nacionales de Salud verifiquen algunos de los datos. Será necesario seguir haciendo investigación para verificar la calidad y precisión de la información que se publica. También hay que buscar estrategias para que el público en general y los comités de ética puedan acceder a la información que les interesa, y para asegurar que puedan interpretarla adecuadamente.
Revisión ética para proyectos humanitarios: la experiencia del comité de ética de Médicos sin Fronteras
(Research ethics review in humanitarian contexts: the experience of the independent ethics review board of Médecins sans Frontières)
Schopper D et al.
PLoS 2009; 6(7) e1000097. www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000115
Resumido por Salud y Fármacos
En el 2001 Médicos sin Fronteras (MSF) decidió establecer un comité de ética independiente (ERB) para analizar los proyectos de investigación que realiza en países de medianos y bajos ingresos. Este comité está compuesto por siete personas que conocen el contexto en que operan las organizaciones humanitarias y los organismos no gubernamentales. Entre los miembros del comité hay representantes de cuatro continentes (África, Asia, Europa y América del Norte) y de diferentes profesiones (medicina, salud pública, antropología y bioética). Los miembros del comité no pueden tener ninguna relación contractual con MSF.
Las revisiones de los proyectos las coordina el presidente el comité, quién recibe comentarios a través de correo electrónico. Las disputas también se resuelven por correo electrónico. La supervisión in situ la realiza el director médico de MSF del área en donde se va a implementar el proyecto. Los miembros del ERB se reúnen cada 18 meses con los directores médicos de MSF para discutir problemas éticos que hayan surgido durante las revisiones y para remediar estos problemas en futuros proyectos.
El ERB revisa todo tipo de proyectos, y entre 2006 y 2008 revisó un total de 70, cinco de los cuales eran ensayos clínicos. Todos los ensayos clínicos requieren evaluación completa del protocolo (no son elegibles para revisión rápida ni se pueden eximir de su revisión). Otros proyectos pueden estar exentos o someterse a revisión rápida.
Para la evaluación el ERB seguía los principios de la Declaración de Helsinki, el informe Belmont y CIOMS; en el 2003 decidió adoptar las guías del los Institutos Nacionales de Salud, y desde marzo de 2005 está utilizando su propio esquema (disponible a quien desee solicitarlo).
Los retos que se ha planteado MSF son los siguientes:
1. Utilización a posteriori de bases de datos, incluyendo datos de sistemas de vigilancia . En este caso MSF reconoce que no se puede obtener el consentimiento informado de los participantes pero podría solicitarse a la comunidad, sobre todo si esta puede salir perjudicada. Otra consideración a tener en cuenta es el valor social de la investigación y los beneficios para las comunidades involucradas. Además MSF decidió que para el análisis retrospectivo de datos debería informarse al Ministerio de Salud o a la autoridad local de salud.
2. Investigación en emergencias. MSF ha realizado estudios en situaciones de emergencia sin solicitar su revisión ética, y posteriormente se ha solicitado al ERB que revise los documentos que salen de la investigación antes de su publicación. Como la investigación de emergencias suele realizarse en población vulnerable, MSF y el ERB han decidido que se podría generar un protocolo estándar que el ERB puede analizar y aprobar antes de conocer la localización exacta de la emergencia. Al saberse la localización del problema se puede presentar una forma suplementaria y someterse al proceso de revisión rápida del ERB. Además, para llevar a cabo el estudio, MSF tiene que tener el permiso expreso de las autoridades del país.
3. Investigación cualitativa. Los estudios cualitativos solían estar exentos de revisión por el ERB pero ahora se ha establecido que se sometan a revisión para poder estimar el riesgo para los participantes, y el valor del estudio para la comunidad.
4. Involucramiento de la comunidad. Uno de los retos es determinar la forma en que se puede involucrar a la comunidad y a la vez ser realista en cuanto a la disponibilidad de recursos y el tiempo. También a veces es difícil definir quién es el representante legítimo de la comunidad a la que pertenecen los individuos que participan en el estudio.
5. Consentimiento informado. A veces los consentimientos informados solo incluyen algunos de los objetivos, riesgos y obligaciones de los participantes en los proyectos. Otras veces la información es difícil de entender, o se sobre estiman los beneficios para los participantes y para la comunidad, y no se utilizan estrategias para asegurar que el que participa en el estudio entiende el consentimiento informado. El ERB sugiere que se ponga más énfasis en la comunicación entre el investigador y los participantes en el estudio, en lugar de centrarse únicamente en el consentimiento informado.
6. Recopilación de muestras y tejidos biológicos. Una de las estrategias que MSF propone es que al momento de obtener las muestras se obtenga el consentimiento informado de los participantes, y para estudios subsecuentes se consulte con el ERB. A la vez los laboratorios en donde se almacenan las muestras deben presentar un informe anual sobre el uso que se haya hecho de las mismas.
7. Colaboración con organizaciones con ánimo de lucro. Cuando MSF realiza investigaciones que pueden beneficiar a una entidad con ánimo de lucro, el ERB recomienda que: (1) se obtenga el consentimiento informado para asegurar que el que participa en la investigación sabe que el estudio puede devengar beneficios comerciales. (2) Se debe intentar establecer un contrato entre la organización con ánimo de lucro y el gobierno para asegurar que la comunidad tendrá acceso al producto estudiado. (3) Antes de empezar la investigación hay que tener claridad en como se dividirán los beneficios.
8. Facilitando el acceso a los beneficios de la investigación. A veces hay interés en investigar un producto a sabiendas de que por problema de costo el producto no podrá ser accesible a la población. En ese caso el ERB recomienda que solo se haga la investigación si se espera que haya rebajas importantes en el precio del producto y si MSF cabildea para que esas comunidades tengan acceso al mismo.
Las opiniones del ERB de MSF con frecuencia difieren con las de los académicos, suele tener más en cuenta temas relacionados con la relevancia de los programas, y son más sensibles a los temas de equidad y a las poblaciones vulnerables.
Vacuna experimental: multan por un millón de pesos a responsables de un ensayo con niños
Pablo Calvo. Clarin.com. (Argentina), 12 de julio de 2009
www.clarin.com/suplementos/zona/2009/07/12/z-01956901.htm
Es la mayor sanción aplicada en el país. Cuestiona la información dada a los padres sobre los riesgos de estos experimentos. Y reclama a los laboratorios que traten con especial respeto a los pobres.
Es la multa más alta que se haya fijado en la historia de los ensayos clínicos en la Argentina. Y sienta un precedente que las poderosas compañías farmacéuticas internacionales deberán tener en cuenta cuando decidan captar a pacientes pobres del país para probar sus medicinas. Un millón de pesos ($1.00 USD=$5.5 pesos argentinos) es la multa que acaba de imponerle el Gobierno a los responsables del estudio Compas, que prueba una vacuna contra el neumococo en casi 14.000 niños de Santiago del Estero, Mendoza y San Juan.Los motivos son la mala calidad de la información que se les dio a los padres sobre el alcance y los riesgos del experimento, el incumplimiento de los criterios de selección de pacientes con antecedentes de enfermedades, la falta de documentación de padres que aceptaron la participación de sus hijos, la debilidad de los controles internos y desvíos en materia de Buenas Prácticas en Investigación Clínica. Lo afirma la disposición 3255 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) a la que Clarín accedió, en exclusiva, mediante un pedido de Acceso a la Información.
La sanción, que puede ser apelada, se divide en tres partes: El laboratorio GlaxoSmithKline, patrocinante del estudio, debería pagar 400 mil pesos por "incumplir sus deberes de monitoreo". El investigador responsable y coordinador en la Argentina, Miguel Tregnaghi, debería pagar 300 mil pesos porque "omitió implementar las acciones necesarias para dar cumplimiento a las buenas prácticas en el desarrollo del ensayo clínico".
Y el investigador principal en Santiago del Estero, Enrique Smith, debería pagar 300 mil pesos por "no haber llevado a cabo debidamente el proceso de consentimiento informado y los procesos de inclusión y de exclusión de pacientes". En total, un millón de pesos, cifra que el Estado reserva para los casos que considera "graves", explicaron voceros oficiales.
El caso de los ensayos fue descubierto por Clarín a fines de 2007, luego de entrevistar a padres de niños reclutados en Santiago del Estero. Salió a la luz que varios eran analfabetos y no comprendían los términos científicos contenidos en las 13 páginas del consentimiento informado, que es el formulario donde se acepta la inclusión de los niños. Tampoco se enteraban cabalmente de los peligros potenciales que encerraba el estudio, según los testimonios recogidos entonces. Por incorporar, monitorear y seguir durante 3 años la evolución de los niños, se pagan 350 dólares por cada caso a los médicos que llevan el estudio.
Ahora, en un hecho inédito a nivel mundial, sociólogos y antropólogos se sumaron a la evaluación técnica que hicieron los inspectores de la ANMAT. En el terreno, estos profesionales del campo humanista constataron que "en por lo menos tres de las madres de los sujetos participantes, se denota una comprensión poco clara de los objetivos y condiciones de su participación en el estudio". No sabían lo que habían firmado
El laboratorio había asegurado que "el 98 por ciento de los padres o tutores cuenta con algún grado de educación, de los cuales el 70 por ciento posee educación secundaria o terciaria". Pero la Dirección de Evaluación de Medicamentos de la ANMAT puso en duda esa información, al señalar que la compañía nunca presentó pruebas para hacerla creíble.
"No se pudo constatar durante las inspecciones la presencia de dos testigos para la toma del consentimiento informado en el caso de pacientes iletrados, como así tampoco la evaluación del grado de escolaridad de los otorgantes a los fines de discriminar quiénes debieron ser acompañados por dos testigos", indica la sanción, que tiene 25 páginas y es el resultado de un sumario abierto en diciembre pasado y cerrado el último viernes de junio.
La medida marca un antes y un después en las estrategias de control que el Estado argentino venía aplicando sobre los ensayos clínicos realizados en el país. Concretamente, para prevenir trampas y engaños, enfatiza que laboratorios y profesionales deben investigar en un clima de "respeto, consideración y sensibilidad" hacia los participantes, sobre todo si viven en comunidades pobres. En Santiago del Estero y La Banda, el 26 por ciento de los hogares está por debajo de la línea de pobreza, según las últimas mediciones.
Aquí, los párrafos salientes de este nuevo enfoque: La población sobre la cual se desarrolló el estudio estaba constituida por menores de edad provenientes de familias de bajos recursos, con bajos niveles de instrucción, es decir que poseían un escaso nivel de comprensión en relación a lo que significa “ser parte de un ensayo clínico"
"Las personas con tales características son consideradas como sujetos vulnerables, según la Conferencia Internacional de Armonización y demás documentos internacionales; por consiguiente, tanto los investigadores como el patrocinante deberían haber extremado los recaudos a fin de garantizar el bienestar de los pacientes enrolados y asegurar una debida explicación del protocolo, lo que puede influir en la decisión de los familiares de los pacientes".
"El problema central que presenta la participación de personas vulnerables como sujetos de investigación consiste en que puede implicar una distribución desigual de cargas y beneficios, siendo individuos convencionalmente considerados vulnerables aquéllos con capacidad o libertad disminuida para consentir o abstenerse de consentir".
"En el caso de los pacientes iletrados, se omitió dar cumplimiento a la obligación de contar con la presencia de dos testigos para la toma del consentimiento informado, cuya importancia consiste en atestiguar que al paciente se le ofreció tiempo suficiente para decidir la participación en el estudio, que todas las preguntas que formuló fueron respondidas por el investigador y entendidas por el sujeto y que no se lo coaccionó para participar del ensayo".
"En este tipo de estudios, en los que se recluta a niños para establecer la seguridad y eficacia de una vacuna, debe atenderse a las necesidades de salud y cuestiones éticas y jurídicas pertinentes a su situación; la selección y el reclutamiento de las comunidades y personas participantes de un ensayo clínico deben ser justos" .La disposición de la ANMAT citó a la Corte Suprema de Justicia, que destacó "el indelegable control que debe ejercer el Estado" en la vigilancia de la experimentación y comercialización de productos medicinales, "no sólo por razones científicas, sino también por el imperativo ético de no permitir la utilización del hombre como un simple medio para otros fines". En ningún momento la sanción cuestiona la calidad de la vacuna, que ya está en su tercera fase de experimentación y avanza hacia su aprobación, sino las estrategias que se aplicaron para conseguir niños e informar a los padres con la verdad.