Salud y Fármacos, 6 de julio de 2020
Según James Brophy, no nos debería preocupar quedarnos sin acceso al remdesivir de Gilead. Brophy, profesor de Medicina y Epidemiología de la prestigiosa universidad canadiense McGill revisa la evidencia sobre la efectividad del medicamento y nos explica en un artículo publicado en el British Medical Journal que EE UU ha comprado (el 29 de junio) 500.000 tratamientos de remdesivir. Con esta compra, EE UU acapara la producción total mundial del medicamento durante tres meses [a]. Para el Prof. Brophy es lo mejor que podía haber pasado al resto del mundo, ya que nos libera de la posibilidad de acceder a este medicamento. No es un comentario irónico sino que se basa en el análisis que presentamos a continuación
[a] Barbara Mintzes y Hellen ‘t Hoen. The US has bought most of the world’s remdesivir. Here’s what it means for the rest of us. 3 de julio, 2020 https://theconversation.com/the-us-has-bought-most-of-the-worlds-remdesivir-heres-what-it-means-for-the-rest-of-us-141791
Brophy JM. US purchases world stocks of remdesivir-why the resto of the world should be glad to be at the back of the queue. BMJ, 3 de julio de 2020. https://blogs.bmj.com/bmj/2020/07/03/as-the-us-purchases-world-stocks-of-remdesivir-why-the-rest-of-the-world-should-be-glad-to-be-at-the-back-of-the-queue/
¿Preocupado por si se queda sin remdesivir?
El 30 de junio, The Guardian publicó un artículo con el título “Estados Unidos se asegura el stock mundial de remdesivir, medicamento clave contra Covid-19” en el que lamentaba la monopolización durante “los próximos tres meses de uno de los dos medicamentos que tiene efectos comprobados contra el covid-19, impidiendo que el Reino Unido, Europa o la mayoría del resto del mundo acceda al remdesivir” [1]. Esta actitud de “yo primero” no debería sorprender a nadie, ya conocemos la actitud de la actual administración de Estados Unidos hacia cualquier colaboración internacional (por ejemplo, su postura sobre el cambio climático, la OMS, el comercio, la inmigración).
Paradójicamente, la historia del remdesivir puede ser una buena noticia para el resto del mundo. ¿Qué dice usted? Vamos a ver.
La evidencia científica de los supuestos beneficios clínicos del remdesivir provienen de un ensayo clínico controlado y aleatorio con 1063 pacientes, cuyos resultados se publicaron en el New England Journal of Medicine. Según los datos presentados, los pacientes tratados con remdesivir acortaron el tiempo medio de su recuperación. En concreto, los pacientes tardaron una mediana de 11 días en recuperarse (intervalo de confianza [IC] 9-12) versus 15 días (IC 13-19), lo que representa una razón de tasas de 1,32 (IC95: 1,12-1,55 p<0.001) [2]. No tuvo ningún efecto en la reducción de la mortalidad. Además, existen numerosas razones por las que la información sobre la reducción del tiempo en la recuperación sintomática podría representar una sobreestimación de su verdadero valor.
Primero, recordemos algunos principios básicos de los ensayos clínicos controlados. Se ha establecido que los ensayos patrocinados por empresas, los que se interrumpen prematuramente, los que están mal ejecutados y enmascarados y los que pierden a muchos pacientes durante el seguimiento, contribuyen a que los resultados reportados sean mejores, más favorecedores al producto experimental y poco confiables [3-7]. Bien, este estudio de remdesivir que publicó el NEJM fue patrocinado por la compañía, se detuvo prematuramente, su enmascaramiento fue incompleto, y solo se obtuvo el resultado a los 28 días, que era el indicador primario de impacto para aproximadamente un 15% de los pacientes. Para algunos, la modificación de la medida primaria de impacto poco antes de la publicación es una preocupación adicional, aunque aparentemente se hizo antes de que se desenmascararan los resultados. Estos resultados contrastan con los de un ensayo no patrocinado por la compañía que analizó las mismas dosis de remdesivir y no encontró ningún beneficio ni en la duración de los síntomas ni en la mortalidad. Ejem… ¿seguimos convencidos de la magnitud de su posible beneficio? [8]
Es obvio que en una pandemia hay una gran necesidad de encontrar tratamientos eficaces lo más rápidamente posible, pero esto se dificulta cuando, como sucede ahora, los resultados no se presentan por primera vez en revistas revisadas por pares, sino en conferencias de prensa y en pre-publicaciones. Además, hay que ser conscientes de los sesgos cognitivos que produce la información no científica y que pueden influir negativamente en las decisiones que tomamos. Por ejemplo, cuando el principal experto en coronavirus de los EE UU describe en una conferencia de prensa en la Casa Blanca el estudio mencionado anteriormente antes de su publicación, y afirma que muestra “un efecto claro, significativo y positivo porque disminuye el tiempo de recuperación”, el escenario está preparado para el optimismo, la confirmación, y los sesgos de pensamiento grupal que pueden impedir que se haga una evaluación objetiva, crítica e integral de la totalidad de la evidencia [9]. Estos prejuicios se ejemplifican en una cita sobre el artículo que hace Andrew Hill, un investigador senior que está como visitante en la Universidad de Liverpool, en The Guardian en el afirma que “Remdesivir permitiría que los enfermos salieran más rápidamente del hospital, que reduciría la presión que tiene el Servicio Nacional de Salud (the National Health Service NHS) y podría mejorar la supervivencia” y “Una vez más estamos al final de la cola” [por carecer de remdesivir].
Yo diría que en este caso, es bueno estar al final de la cola. Vale la pena repetir que ningún estudio de remdesivir ha demostrado una reducción en la estadía hospitalaria o la mortalidad. Incluso ignorando la incertidumbre sobre la magnitud de cualquier reducción en el plazo hasta la desaparición de los síntomas, está lejos de ser obvio que se reduciría el tiempo de hospitalización. La mayoría de los pacientes hospitalizados por covid son personas mayores con múltiples comorbilidades y, a menudo, débiles, que tienen poco apoyo externo, lo que puede requerir una prolongación de su estancia hospitalaria más allá de la duración de sus síntomas infecciosos. Para conseguir este beneficio marginal e incierto, el fabricante propone cobrar cerca de US$3.000 por tratamiento. La historia de remdesivir también puede generar dudas adicionales, ya que se ha investigado para tratar otras enfermedades virales como la hepatitis C y el Ébola y no ha demostrado ningún éxito clínico [10].
Además, la última vez que los países almacenaron miles de millones de dólares en antivirales, al menos US$10.000 millones en oseltamivir (Tamiflu), difícilmente se podría considerar un éxito, ya que ese medicamento fue eliminado de la lista de medicamentos esenciales de la OMS [11]. El aforismo “Los que desconocen la historia están condenados a repetirla” parece apropiado. En conclusión, sí, la decisión de EE UU puede verse como poco amistosa y es realmente la apoteosis de una nación egocéntrica, pero al mismo tiempo podría ser beneficiosa para los otros países. Es mejor que el sistema plutócrata de salud estadounidense controle este mercado y se gaste US$1.500 millones para conseguir beneficios tan inciertos. El dinero que los otros países se ahorren, seguro que se puede gastar mejor en investigaciones adicionales para este y otros medicamentos, y también en intervenciones de salud pública, tales como pruebas, seguimiento de contactos y atención médica universal, todas ellas deficiencias notorias del sistema estadounidense.
El autor dice que no tiene ningún conflicto de interés con la industria. Sus investigaciones están financiadas por Les Fonds de Recherche QuébecSanté
Referencias:
1. Guardian T. US buys up world stock of key Covid-19 drug remdesivir. https://www.theguardian.com/us-news/2020/jun/30/us-buys-up-world-stock-of-key-covid-19- drug?CMP=share_btn_tw.
2. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, Kalil AC, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med. 2020.
3. Gaudino M, Hameed I, Rahouma M, Khan FM, Tam DY, Biondi-Zoccai G, et al. Characteristics of Contemporary Randomized Clinical Trials and Their Association With the Trial Funding Source in Invasive Cardiovascular Interventions. JAMA Intern Med. 2020.
4. Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:MR000033.
5. Bassler D, Briel M, Montori VM, Lane M, Glasziou P, Zhou Q, et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010;303(12):1180-7.
6. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA. 1995;273(5):408-12.
7. Akl EA, Briel M, You JJ, Sun X, Johnston BC, Busse JW, et al. Potential impact on estimated treatment effects of information lost to follow-up in randomised controlled trials (LOST-IT): systematic review. BMJ. 2012;344:e2809.
8. Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, Zhao J, Jin Y, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395(10236):1569-78.
9. NBC news2020. p. https://www.nbcnews.com/health/health-news/coronavirus-drug- remdesivir-shows-promise-large-trial-n1195171.
10. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT, Jr., Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med. 2019;381(24):2293-303.
11. Ebell MH. WHO downgrades status of oseltamivir. BMJ. 2017;358:j3266.
