Salud y Fármacos, 24 de septiembre de 2020
A fines de la semana pasada, AstraZeneca, Moderna y Pfizer divulgaron los protocolos de sus ensayos clínicos con sus respectivas vacunas para prevenir el Covid=19. El martes 22 de septiembre, D. Peter Doshi profesor en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Maryland, y el Dr. Eric Topol profesor de medicina molecular en Scripps Research publicaron en el New York Times un artículo de opinión [1] sobre los diseños de estos estudios y la relevancia de los datos que podrían aportar que resumimos a continuación.
Según los autores, estos ensayos no responderán la pregunta más importante, si las vacunas previenen los casos moderados o graves de Covid-19. Según los protocolos publicados, las empresas han establecido estándares que podrían llevar a declarar que la vacuna es exitosa con solo demostrar que reduce el riesgo de contraer Covid-19 leve, aunque no haya demostrado reducir las formas moderadas o graves de la enfermedad, o el riesgo de hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o muerte.
Los estudios Moderna y AstraZeneca involucrarán a unos 30.000 participantes cada uno; Pfizer’s tendrá 44.000. La mitad de los participantes recibirán dos dosis de vacunas separadas por tres o cuatro semanas, y la otra mitad recibirá un placebo: inyecciones de agua salada. La determinación final de su eficacia se hará después de que entre 150 y 160 participantes desarrollen Covid-19; pero eso si los ensayos duran el tiempo necesario. Pfizer planea analizar los datos acumulados para determinar si detecta eficacia cuatro veces (análisis preliminar), Moderna dos y AstraZeneca una vez, por lo que los ensayos se podrían concluir antes de lo anticipado.
Como medida de impacto principal, los ensayos de Moderna y Pfizer, incluyen los casos leves de Covid-19, por ejemplo, alguien con tos y una prueba de laboratorio positiva. AstraZeneca es un poco más estricta, pero aun así consideraría a las personas con síntomas leves, como aquellos que desarrollen tos y fiebre, como casos. De hecho, el éxito de la vacuna debería determinarse en base a los casos de Covid 19 moderados o graves que logre evitar.
Las razones para no incluir a los casos leves en la medida de impacto incluyen las siguientes:
(1) El Covid-19 leve es mucho más común que el Covid-19 grave, por lo que es probable que la mayoría de los datos de eficacia correspondan a casos leves de enfermedad que se hayan logrado evitar; y como la vacuna puede no funcionar igual de bien en poblaciones frágiles y en otras poblaciones en riesgo, no hay garantía de que reducir el riesgo de Covid-19 leve, reducirá el riesgo de Covid-19 moderado o grave. Por ejemplo, los adultos sanos vacunados podrían tener menos probabilidades de contraer Covid-19 leve, pero los adultos mayores de 65 años, en particular aquellos con un problema subyacente, podrían no verse protegidos. Esto es lo que sucede con las vacunas contra la influenza, que reducen el riesgo de enfermedad leve en adultos sanos. Pero no hay pruebas sólidas de que reduzcan la cantidad de muertes, que ocurren principalmente entre las personas mayores.
(2) Moderna y Pfizer reconocen que sus vacunas parecen inducir efectos secundarios que son similares a los síntomas del Covid-19 leve. En el ensayo de fase inicial de Pfizer, más de la mitad de los participantes vacunados experimentaron dolor de cabeza, dolor muscular y escalofríos. Si las vacunas finalmente no aportan ningún beneficio más allá de un riesgo reducido de Covid-19 leve, podrían terminar causando más molestias de las que previenen.
(3) Aún si se permite que los estudios superen sus análisis intermedios, detener un ensayo de 30.000 o 44.000 personas después de solo 150 o más casos de Covid-19 puede tener sentido estadístico, pero desafía el sentido común. Dar una vacuna a cientos de millones de personas sanas basándose en datos tan limitados requiere un verdadero acto de fe.
(4) Declarar un ganador sin evidencia adecuada también socavaría los estudios de otras vacunas, ya que los participantes en los otros estudios los abandonarían para recibir la vacuna recientemente aprobada.
(5) Es posible que no haya datos suficientes sobre el efecto en adultos mayores pertenecientes a minorías subrepresentadas. No habrá datos de su efecto en niños, adolescentes y mujeres embarazadas ya que han sido excluidos. Las vacunas deben someterse a pruebas exhaustivas en todas las poblaciones en las que se pretenden usar.
Nada de esto significa que estas vacunas no puedan reducir el riesgo de complicaciones graves por Covid-19. Pero a menos que se permita que las pruebas duren lo suficiente para abordar esa pregunta, no sabremos la respuesta.
Los ensayos deben utilizar una medida apropiada de impacto clínico, es decir si protegen contra las formas moderadas y graves de Covid-19, y deber concluirse. No es demasiado tarde para que las empresas utilicen las medidas de impacto correctas, y la FDA podría sugerir modificaciones al diseño.
Estos son algunos de los ensayos clínicos más importantes de la historia, y afectan a una gran mayoría de la población del planeta. Es difícil imaginar otras circunstancias en que sea más importante hacerlos bien. Buscar atajos no debería ser una opción.
1. Doshi P, Topol E. These Coronavirus Trials Don’t Answer the One Question We Need to Know. New York Times, 22 de septie mbre de 2020 https://www.nytimes.com/2020/09/22/opinion/covid-vaccine-coronavirus.html
