La aprobación del primer tratamiento para COVID hace quedar mal a la FDA

La aprobación del primer tratamiento para COVID hace quedar mal a la FDA
Salud y Fármacos, 4 de diciembre de 2020.

El artículo que resumimos a continuación fue publicado en Science el 27 de octubre de 2020 (Jon Cohen, Kai Kupferschmidt, The ‘very, very bad look’ of remdesivir, the first FDA-approved COVID-19 drug https://www.sciencemag.org/news/2020/10/very-very-bad-look-remdesivir-first-fda-approved-covid-19-drug)

Durante el mes de octubre de 2020, Gilead Sciences obtuvo dos grandes éxitos comerciales con remdesivir, su tratamiento para el COVID 19. El 8 de octubre firmó un acuerdo con la Unión Europea que podría superar los US$1.000 millones, y el 22 de octubre, la FDA aprobó el remdesivir para tratar el COVID 19.

Ambas decisiones sorprendieron a los científicos que han estado dado seguimiento a los resultados de los ensayos clínicos con remdesivir. En el mejor de los casos, en un ensayo clínico bien diseñado de gran tamaño, el remdesivir demostró acortar un poco el periodo de recuperación de los pacientes hospitalizados con casos graves de COVID 19, pero otros estudios más pequeños no lograron detectar ningún beneficio. Además, el 15 de octubre se dieron a conocer los resultados del estudio de la OMS, SOLIDARITY, demostrando que el remdesivir no reduce la mortalidad por COVID 19 ni el periodo de recuperación.

Dos circunstancias han favorecido a Gilead, por una parte, desde que inició la pandemia, la FDA no ha convocado al Comité Asesor de Medicamentos Antimicrobianos (Antimicrobial Drugs Advisory Committee o ADAC) que generalmente interviene cuando la FDA tiene que tomar decisiones sobre asuntos complicados relacionados con los antirretroviales. Por otra parte, la Unión Europea llegó a un acuerdo por el precio de remdesivir exactamente una semana antes de que se publicaran los resultados de SOLIDARITY, que Gilead ya conocía desde finales de septiembre, pero que no compartió durante las negociaciones. En realidad, la empresa no acepta los resultados de este ensayo como válidos porque se realizó en muchos países con sistemas y estándares de salud muy diferentes [2].

La FDA no tiene la obligación de consultar con ADAC, pero la decisión no ha sido bien recibida por los expertos en estos temas, quienes consideran que establece un precedente para los tratamientos COVID 19, y contrasta con la forma como se están evaluando las vacunas [1].

Los resultados de los ensayos clínicos
Dos días después de que se hubiera anunciado que el COVID 19 resulta de una infección por SARS-CoV-2, se publicó un estudio en Nature Communications mostrando que el remdesivir había demostrado ser un potente inhibidor de los coronavirus, en estudios in vitro y en ratones. Dos semanas más tarde, en EE UU, un paciente de 35 años con COVID 19 recibió tratamiento con remdesivir y sus médicos informaron que había mejorado rápidamente [3]

El 29 de abril se publicaron los resultados preliminares de ensayo controlado con placebo que patrocinó el NIH [4]. Según está publicación, el impacto del remdesivir era inferior al esperado, pero seguía siendo promisorio. El comunicado de prensa del NIH decía que el remdesivir había reducido el periodo de recuperación de los pacientes hospitalizados graves en una tercera parte (de 15 a 10 días) [5].

Ese mismo día, el Lancet publicó los resultados de un estudio más pequeño realizado en China donde trataron a los pacientes hospitalizados con remdesivir [6]. Según este estudio, el remdesivir no aportó ningún beneficio.

Sorprendentemente, dos días después de conocerse esos resultados, la FDA, en base al estudio del NIH autorizó el uso por emergencia del remdesivir en pacientes COVID 19 [8].

Es deprimente ver cómo Gilead intenta difamar al ensayo SOLIDARITY. Decir que el ensayo no tiene valor porque se ha hecho en países de bajos ingresos. solo demuestra prejuicios
Marie-Paule Kieny, INSERM

El 21 de agosto, JAMA publicó un estudio de Gilead [9] que comparaba los pacientes hospitalizados con COVID 19 y neumonía de gravedad moderada que recibieron el tratamiento estándar, con el tratamiento con remdesivir durante cinco o diez días. Según este estudio, los tratados con remdesivir durante 5 días mejoraron más rápidamente, pero no fue así para los que recibieron 10 días de tratamiento. Otro estudio previo de Gilead no detectó diferencias entre ambos tratamientos.

La semana siguiente, la FDA amplió la aprobación de uso por emergencia de remdesivir para tratar a todos los pacientes hospitalizados con COVID 19 [10], desatando fuertes críticas de expertos, quienes solicitaron que el comisionado de la FDA contuviera la politización de las decisiones que estaba tomando la agencia o renunciara a su cargo.

Interpretando la evidencia
El estudio SOLIDARITY se realizó en 405 hospitales de 30 países, y su muestra es tres veces superior a la de los otros tres ensayos juntos. Los grupos control del estudio SOLIDARITY no incluyeron a un grupo placebo, sino que hubo cuatro grupos: un grupo recibió el tratamiento estándar y otros tres medicamentos experimentales. Su objetivo era determinar si alguno de los tratamientos disminuía la mortalidad hospitalaria entre los pacientes COVID 19 hospitalizados, sin que ninguno de ellos lo lograra [11]. Además, el remdesivir no tuvo ningún impacto en la duración de la hospitalización, ni en el uso de ventiladores.

La FDA autorizó el remdesivir en base a los resultados de tres ensayos clínicos (el del NIH y dos ensayos patrocinados por Gilead) [12], e ignoró los resultados de SOLIDARITY, que Gilead considera que estuvo mal diseñado [13, 14] y otros dos ensayos controlados con placebo que se hicieron en China.

Según la OMS, Gilead conocía el plan de análisis estadístico antes de sumarse al ensayo, y cuando este concluya se le entregaran todas las bases de datos. Además, los sistemas de salud representados en el ensayo SOLIDARITY no fueron tan diversos, pues el 50% de los 2.750 pacientes tratados con el producto de Gilead eran canadienses o europeos.

Expertos del NIH afirman que los datos de SOLIDARITY son adecuados, y la medida de impacto que utiliza es muy sólida. Un investigador de la Universidad de Oxford que es colíder del estudio más grande que involucra a varios tratamientos COVID 19 dijo que el remdesivir no ayuda a los pacientes que están más enfermos, que es donde más se necesita, pero podría ayudar en etapas mas tempranas de la enfermedad. Sin embargo, como muchos pacientes se recuperan sin tratamiento, si se les proporcionara tratamiento con remdesivir, se invertirían muchos recursos sin obtener beneficios apreciables.

La seguridad del remdesivir constituye otro problema adicional. A finales de agosto se detectaron más problemas hepáticos y renales entre los pacientes tratados con remdesivir que entre los que recibieron otros tratamientos [15], y la EMA está estudiando informes de lesiones renales agudas entre los tratados con remdesivir [16].

Otros investigadores han señalado que remdesivir no disminuye la carga viral de SARS-CoV-2.

La Unión Europea no se entera
La EMA otorgó una autorización condicional a remedesivir [17] y ha negociado la compra de 500.000 tratamientos por US$1.200 millones [18]. Según Science, la Unión Europea no se enteró del fracaso de remdesivir en el estudio SOLIDARITY hasta el día siguiente de firmar el contrato con Gilead.

Esta aprobación no ha sido honesta y estos tiempos no son normales. Hubiera ido mejor si hubiera habiido una discusión pública sobre este tema. Luciana Borio, former chief scientist at FDA

Afortunadamente el contrato establece el precio del remdesivir en US2.400 por tratamiento completo, pero no obliga a que los países lo compren. Gilead ha dicho que no piensa ajustar los precios a la luz de los resultados de SOLIDARITY.

Los expertos afirman que la FDA se equivocó al aprobar el remdesivir para el tratamiento del COVID 19 y dicen que, a no ser que surja más información, la EMA no debería aprobarlo.