SUBUTILIZACIÓN DE LOS BETABLOQUEANTES EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO (ß-Blocker underuse in secondary prevention of myocardial infarction)
Everly MJ et al.
Ann Pharmacother 2004; 38:286-293

Mertz HR
N Engl J Med 2003; 349:2136-46

Rev. Prescrire 2003; 23(244):770-772

Rev. Prescrire 2003; 23(241): 540-541

Rev. Prescrire 2003; 23(244):773-774

(ß-Blocker underuse in secondary prevention of myocardial infarction)
Everly MJ et al.
Ann Pharmacother 2004; 38:286-293

Revisar los beneficios clínicos de los betabloqueantes en la prevención secundaria del infarto del miocardio y señalar las razones por las cuales los clínicos son reticentes para utilizarlos en algunas poblaciones de pacientes.

MEDLINE (enero 1966 a octubre 2002). Se hizo una investigación sistemática de la literatura para identificar estudios que evaluaran la asociación entre la subutilización de los betabloqueantes y la prevención secundaria del infarto del miocardio. También se investigo la bibliografía de los artículos revisados para identificar información adicional sobre el tópico en cuestión.

Estudios en humanos publicados en inglés.

Se evaluó la asociación entre el uso de los betabloqueantes y su efecto en la prevención secundaria del infarto del miocardio. Se observó una frecuencia baja de utilización de estos agentes en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedades concomitantes tales como la diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, y enfermedad arterial periférica. Su baja utilización estuvo atribuida, en parte, a la percepción de alta tasa de efectos adversos asociados con los betabloqueantes.

El uso de los betabloqueantes en la prevención secundaria del infarto del miocardio puede llevar a una disminución de un 19-48% en la mortalidad y de un 28% en la frecuencia de reinfartos. A pesar de esto, los betabloqueantes poseen un bajo uso en poblaciones de pacientes que debido a que presentan otras enfermedades concomitantes. Las personas de edad avanzada, debido a su deterioro fisiológico normal, poseen un riesgo mayor de bajo volumen cardíaco y bradicardia cuando se les administran estos agentes. Por lo tanto, se recomienda comenzar con dosis bajas y con incrementos paulatinos de la dosis.

En diabéticos, los betabloqueantes pueden afectar el control de la glucosa y conducir a hipoglucemia. Por consiguiente, los pacientes diabéticos que han sufrido de un infarto de miocardio deben seguir estrechamente sus niveles de glucosa.

En pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, el uso de los betabloqueantes puede conducir a depresión cardíaca adicional, pero su uso inicial en dosis bajas con incremento paulatino de la dosis reduce este riesgo.

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, los betabloqueantes pueden inducir broncoespasmos, pero el uso de betabloqueantes cardio-selectivos y otros medicamentos tales como el salbutamol pueden minimizar estos efectos.

Finalmente, en pacientes con enfermedad arterial periférica, con la excepción de pacientes hipertensos que tienen fenómeno de Reynaud, los betabloqueantes pueden ser usados con seguridad. La única contraindicación absoluta para el uso de estos medicamentos es la bradicardia severa, síndrome del seno enfermo preexistente, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, disfunción ventricular izquierda severa, enfermedad vascular periférica activa con isquemia en reposo, o enfermedad de las vías respiratorias reactiva que requiere de soporte con oxígeno.

En general, los beneficios cardiovasculares de los betabloqueantes en la prevención secundaria del infarto de miocardio son superiores a los posibles riesgos asociados a su uso.

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Mertz HR
N Engl J Med 2003; 349:2136-46

Artículo que revisa las alternativas terapéuticas disponibles en el síndrome de colon irritable. El síndrome de colon irritable, un trastorno común en el cual están alterados los hábitos intestinales en asociación con dolor o malestar abdominal, tiene un predominio de 12 por ciento entre los adultos en EE.UU. y un predominio similar en el resto del mundo. Por definición, ninguna condición inflamatoria mecánica, bioquímica, o abierta explica los síntomas. Los criterios validados, basados en los síntomas, para el diagnóstico del síndrome de colon irritable son altamente patognomónicos en ausencia de síntomas alarmantes tales como pérdida del peso, fiebre y sangrado. El dolor o malestar intestinal experimentado por los pacientes con síndrome del colon irritable lleva a menudo al uso de la atención médica y a una disminución de la calidad de vida. La diarrea es un síntoma que lleva frecuentemente a la consulta médica, puesto que puede ser incómoda y, si está asociado a urgencia, puede acompañarse por incontinencia fecal, una alteración de la forma de vida (debido a frecuentes idas al cuarto de baño), y ansiedad. El estreñimiento se puede asociar a hinchazón, a malestar y a una imagen distorsionada del cuerpo. La calidad de la vida fue informada como deteriorada en personas con síndrome de colon irritable que buscaron asistencia médica pero solo marginalmente reducida en los que no buscaron atención médica.

La edad en el inicio del síndrome de colon irritable varía, pero la incidencia parece aumentar durante adolescencia y con picos en la tercera y cuarta décadas de la vida. El inicio después de los 50 años es inusual. Las mujeres tienen un mayor predominio de síntomas que los hombres (cociente de 2:1). Los pacientes vistos en clínicas, particularmente aquellos referidos por síndrome de colon, parecen tener una alta frecuencia de estrés psico-social o disfunción asociados con su condición. Sin embargo, las personas con síndrome de colon irritable que no buscan asistencia médica no tienen más síntomas psicológicos que los controles no afectados. Puesto que el estrés psico-social parece predecir el uso de la atención médica y la persistencia de los síntomas, la historia social del paciente es relevante para la terapia, y los clínicos deben intentar determinar que ha accionado cada consulta.

La meta terapéutica es una reducción en la severidad y la frecuencia de síntomas y una mejoría total en la calidad de la vida. Las alternativas son los tratamientos no farmacológicos, los tratamientos no específicos para el síndrome y los tratamientos farmacológicos. Los tratamientos no farmacológicos son insuficientes para muchos pacientes y deben complementarse con tratamiento farmacológico. Entre los tratamientos no farmacológicos se encuentran:

1. la modificación de la dieta, evitando excesos, la cafeína y aquellos alimentos 
   que puedan llevar a desencadenar los síntomas; puede recomendarse el 
   ejercicio, el cual se ha asociado con mejoras en el resultado aunque en 
   estudios no controlados.
2. el suplemento oral con fibra; ensayos controlados sugieren que estos 
   suplementos son efectivos para los síntomas de estreñimiento del síndrome de color irritable, pero no para el dolor o la diarrea;
3. la psicoterapia, útil en aquellos pacientes con síntomas refractarios o con 
   importantes problemas psico-sociales.

Los tratamientos no específicos están encaminados a reducir los síntomas específicos del estreñimiento y de la diarrea.

Los síntomas de colon irritable pueden responder a placebos, según informan diverso estudios, desde el 20 al 50%. Un efecto placebo beneficioso parece durar al menos tres meses. Como resultado de esto, los hallazgos de estudios o tratamientos para el síndrome de colon irritable que no tengan un diseño aleatorio ciego y estén controlados por placebo son difíciles de interpretar. En la práctica clínica, el efecto placebo también hace que los efectos terapéuticos a corto plazo de los ensayos clínicos sean difíciles de interpretar.

Dentro de los tratamientos específicos se encuentran:

1. los antiespasmódicos, para relajar el músculo liso y reducir su contractilidad;
2. los antidepresivos tricíclicos para tratar el dolor prominente en síndromes 
    moderados-severos.

Cuando otros tratamientos fallan pueden utilizarse los antagonistas de la recaptación de serotonina. En relación a éstos el autor señala que el tegaserod tiene tres grandes ensayos controlados que indican que es beneficioso en el síndrome de colon irritable con síntoma de estreñimiento. Durante el último de los tres meses de duración de los ensayos, 52 % de los pacientes que tomaban tegaserod tuvieron mejoría global de los síntomas, un valor solo 9,3% más elevado que el del grupo placebo.

A esto hay que agregarle que si bien los efectos adversos son en general leves, la diarrea generalmente breve ocurre en el 10 % de los pacientes. El autor sugiere que dado su costo y sus ventajas relativamente moderadas frente a placebo, tegaserod debería reservarse para pacientes femeninas que no han respondido a laxantes o antiespasmódicos.

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Rev. Prescrire 2003; 23(244):770-772

La infección ocular por herpes suele evolucionar en 3 fases: infección primaria, periodo de latencia y recaídas sintomáticas que afectan a los párpados, la cornea o la cámara anterior del ojo.

Dependiendo de la capa de la córnea que se infecte se puede originar una queratitis epitelial (la más superficial), queratitis del estroma o endotelitis herpética; la keratouveitis ocurre cuando se afecta la cámara anterior del ojo.

El tratamiento tópico de primera línea para las recidivas es la aplicación tópica de aciclovir. El tratamiento oral de primera línea es el valaciclovir, que es un precursor metabólico del aciclovir y que es de eficacia limitada cuando se trata de una infección clara del ojo.

El tratamiento por vía oral tiene la ventaja de que evita los efectos indeseables de la aplicación tópica del fármaco como son la visión borrosa y le queratitis superficial.

A pesar de ser de eficacia limitada, el valaciclovir por vía oral es el tratamiento preventivo de preferencia para pacientes que tienen recaídas frecuentes, y también para prevenir la infección después de una queratoplasia (injerto).

El injerto de córnea es una de las opciones cuando se pierde la vista por las cicatrices en la córnea.

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Rev. Prescrire 2003; 23(241): 540-541

El tratamiento de elección de la anemia postquirúrgica es el hierro por vía oral. Las transfusiones sanguíneas acarrean riesgos que es preferible evitar, incluyendo transfusiones.

La necesidad de transfundir viene determinada por el nivel de hemoglobina (generalmente inferior a 8 gr/dl) y por la capacidad del paciente de adaptarse a la anemia. Esta capacidad es menor en pacientes con enfermedad respiratoria o cardiovascular.

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Rev. Prescrire 2003; 23(244):773-774

Hasta finales de 1990s no se sabía si el añadir esteroides al tratamiento antimicrobiano de la meningitis beneficiaba a los niños o no.

Un ensayo clínico que se publicó en 2002 estableció que al añadir dexametasona al tratamiento antimicrobiano normal se reducía la mortalidad de los pacientes adultos afectados por meningitis bacteriana (15% versus 25% en el grupo placebo), y que los efectos adversos son aceptables.

En la práctica, los adultos con meningitis bacteriana deben tratarse con dexametasosna y con antibióticos a los cuales las bacterias que hayan ocasionado la infección sean sensibles.

Este ensayo en adultos también indica que se puede usar dexametasona en niños con meningitis bacteriana, incluyendo la meningocócica, en combinación con el tratamiento antimicrobiano normal.

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