Cumplimiento del tratamiento: Más complejo de lo que parece
Traducido por Boletín Fármacos de: Treatment Compliance: more complex than it seems, Rev Prescrire 2007;27(288):782-783

– Varios metanálisis han mostrado que los “programas de cumplimiento” sólo tienen un impacto limitado. A menudo muchos pacientes comienzan un tratamiento farmacológico con precaución o incluso recelo, lo cual es comprensible.
– Es prioritario que no se inste o fuerce a los pacientes para que continúen un tratamiento de eficacia inadecuada, incómodo o mal tolerado, sino que se debe mejorar el tratamiento o escoger una alternativa mejor.

En enero de 2007 el gobierno francés dio marcha atrás a sus intentos para legalizar los “programas de cumplimiento de tratamiento” dirigidos por las compañías farmacéuticas, los cuales habían motivado reacciones hostiles casi universales.

La relevancia de la idea del cumplimiento del tratamiento y la eficacia de los programas de cumplimiento apenas fueron sometidos a debate. La polémica sigue vigente en ambos temas.

Poca evidencia de eficacia

Varios metanálisis de estudios que evaluaron las intervenciones diseñadas para mejorar el cumplimiento del paciente muestran que los resultados de estas intervenciones son pobres. Un metanálisis del 2003 de cuatro estudios sobre el cumplimiento con terapias hipolipemiantes concluyeron que las intervenciones conductuales y una combinación de intervenciones conductuales y educativas mejoraban el cumplimiento, pero sólo de manera modesta [1].

En 2004, un metanálisis de 16 estudios sobre el cumplimento con tratamientos antihipertensivos llegó a la conclusión de que no hay un método mejor que otro y que el enfoque debe adaptarse a cada paciente [2].

En 2006, un metanálisis de 21 estudios mostró un impacto positivo, en términos de reducción de la mortalidad, del buen cumplimiento con un tratamiento con un balance riesgo-beneficio positivo; sin embargo se obtuvo el mismo efecto positivo con el placebo [3]. Esta tendencia apoya la opinión de que los pacientes con buen cumplimiento del tratamiento generalmente tienen un comportamiento general más saludable (dieta, ejercicio, asistencia médica), lo cual supone implicaciones importantes para la interpretación de los resultados de los programas de cumplimiento.

El mismo metanálisis también muestra que el buen cumplimiento con los tratamientos que tienen un balance riesgo-beneficio negativo se asocia con mortalidad excesiva [3].

En un estudio con un nivel de evidencia mayor realizado en 2006, la Agencia de Fármacos y Tecnologías para la Salud (CADTH, por sus siglas en inglés) de Canadá revisó todos los metanálisis del grupo Cochrane relativos al cumplimiento del tratamiento [4]. Se analizaron 60 metanálisis, incluidas 11 intervenciones dirigidas al paciente. Las conclusiones, resumidas a continuación, son reveladoras.

Hipertensión. “De los ensayos se extrae alguna evidencia de que la simplificación de los regímenes farmacológicos mejora la adherencia, pero la educación del paciente por sí sola no mejora la adherencia. No hay evidencias suficientes de que la motivación del paciente, el apoyo y los recordatorios o las intervenciones complejas o combinadas mejoren la adherencia a los medicamentos antihipertensivos” [4].

Hiperlipemia. “No hay evidencias suficientes que apoyen el uso de intervenciones como la simplificación de los regímenes farmacológicos, la información, la educación, los recordatorios y la motivación de los pacientes para mejorar la adherencia a la medicación autoadministrada para la hiperlipemia” [4].

Diabetes tipo 2. “No hay evidencias suficientes que apoyen el uso de intervenciones como las intervenciones dirigidas por enfermeras, la asistencia en el domicilio y la educación en la diabetes para mejorar la adherencia a la medicación en la diabetes tipo 2. Hay alguna evidencia de que el descenso de la frecuencia de la administración del fármaco puede mejorar la adherencia y hay una limitada evidencia de que las intervenciones basadas en la farmacia pueden incrementar la adherencia” [4].

Un análisis de 38 revisiones sistemáticas de intervenciones que se diseñaron para mejorar el cumplimiento, publicadas entre 1990 y 2005, reveló que 15 no lograron aumentar el cumplimiento. Los otros 23 estudios mostraron que la simplificación del tratamiento (menos dosis, etc.) y algunas intervenciones conductuales (dirigidas principalmente a pacientes que olvidan tomar su medicación) resultaron efectivas [5].

En resumen, los programas de cumplimiento tienen una eficacia limitada. Es más, los autores del estudio canadiense concluyeron que “la adherencia a los medicamentos es sin duda un componente esencial de la prescripción y del consumo de fármacos, pero no es el único componente del espectro de factores que afectan al cómo, cuándo y por qué las personas toman o no sus medicinas” [4].

¿Un concepto irrelevante? El concepto mismo de cumplimiento del tratamiento es controvertido, según se refleja por el uso de terminología diferente (cumplimiento, adherencia, concordancia) [6].

Tratamientos molestos. En 2005, varios departamentos de sociología médica de Reino Unido analizaron 37 estudios cualitativos efectuados en todo el mundo en los que se describían y analizaban lo que los pacientes pensaban de su tratamiento farmacológico [7]. Estos análisis revelaron que los pacientes desconfiaban de las medicinas, principalmente por sus efectos adversos y algunas veces por el riesgo de dependencia. Muchos pacientes intentan tomar la menor cantidad posible de fármacos y experimentan con la interrupción del tratamiento para comprobar el impacto que tiene sobre su salud; intentan asegurarse de que su tratamiento no interfiere con sus horarios y tienden a evitar fármacos como los antirretrovirales y los psicotrópicos debido al estigma asociado a su uso. Muchos pacientes buscan controlar su tratamiento farmacológico y, por lo tanto, la noción de cumplimiento no parece que sea compatible con la psicología del paciente [7].

Los autores concluyeron que “es poco probable que las personas dejen de resistirse a sus medicinas. Los médicos podrían ayudar a las personas en su evaluación profana de las medicinas mediante la información necesaria, el feedback y el apoyo, así como una prescripción segura. El énfasis político necesita menos intentos de modificación de comportamientos y más desarrollo de medicinas más seguras” [7]. Varios estudios han sugerido que deberían desarrollarse fármacos más prácticos [4-5].

No fuerce el cumplimiento de los pacientes

Por lo tanto, no está claro que los “programas de cumplimiento” sean generalmente efectivos y beneficiosos. No debería acusarse a los pacientes de un comportamiento irracional cuando sólo intentan protegerse a sí mismos de los efectos farmacológicos adversos. Después de todo, el alto número anual de efectos adversos graves y de desastres importantes como el escándalo Vioxx (rofecoxib) deberían provocar más modestia y comprensión por parte de los profesionales sanitarios, las agencias reguladoras y las compañías farmacéuticas con respecto a los tratamientos que prescriben, aprueban y desarrollan.

En el análisis final, son los pacientes quienes sufren las consecuencias de tratamientos farmacológicos mal diseñados, evaluados, recomendados o prescritos y dispensados.

Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescribe

1. Peterson AM et al. “Meta-analysis of interventions to improve drug adherence in patients with hyperlipidemia” Pharmarotherapy 2003;23(1): 80-87.
2. Takiya LN et al. “Meta-analysis of interventions for medication adherence to antihypertensives” Ann Pharmacother 2004;38(10):1617-1624.
3. Simpson SR et al. “A meta-analysis of the associ­ation between adherence to drug therapy and mortality” BMJ 2006;333(7557):15-18.
4. Santesso N et al. “Overview of Cochrane systematic reviews: interventions directed to consumers for evidence based prescribing and drug use” 2006. Website www.cadth.ca accessed 11 June 2007: 27 pages.
5. Van Dulmen S et al. “Patient adherence to med­ical treatment: a review of reviews” BMC Health Services Research 2007;7:55-67.
6. Heath 1 “A wolf in sheep’s clothing: a critical look at the ethics of drug taking” BMJ 2003; 327: 856-858.
7. Pound P et al. “Resisting medicines: a synthesis of qualitative studies of medicine taking” Soc Sci Med 2005;61:133-155.
 

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